尚書 沈陽市第五人民醫(yī)院 （遼寧 沈陽 110024）

內容提要： 目的：分析內鏡治療術對食管黏膜下腫物治療的安全性。方法：選擇本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例，采用數(shù)字表法隨機分為2組，每組各40例，對照組患者給予常規(guī)食管黏膜剝離手術，觀察組采取內鏡下食管黏膜下腫物剝離術治療。比較兩組治療前后患者應激水平、生存質量、治療總有效率和并發(fā)癥發(fā)生率。結果：治療前兩組患者應激水平、生存質量比較，P>0.05，而治療后兩組應激水平、生存質量均改善，而觀察組應激水平低于對照組，生存質量高于對照組，P<0.05。其中，對照組治療后血清皮質醇、去甲腎上腺素、生存質量分別為（84.11±10.24）μg/L、（45.12±2.55）μg/L、（81.21±3.26）分，觀察組治療后血清皮質醇、去甲腎上腺素、生存質量分別為（54.12±3.21）μg/L、（32.21±2.10）μg/L、（91.21±4.21）分；觀察組治療總有效率（97.50%）高于對照組（75.00%），P<0.05；觀察組治療并發(fā)癥發(fā)生率（2.50%）低于對照組的（25.00%），P<0.05。結論：內鏡下食管黏膜下腫物剝離術治療對于食管黏膜下腫物的治療效果確切，可提高其治療總有效率，減少并發(fā)癥和減輕應激，提高生存質量，安全性高。

隨著內窺鏡技術的不斷發(fā)展，食管黏膜下腫物的發(fā)現(xiàn)率和治療效果都有了顯著提高。患者在接受普通內窺鏡檢查時，只能觀察腫瘤表面，很難確定病變的性質和具體位置，也難以為疾病的診斷和治療提供可靠的信息。內窺鏡的應用可以明確食管黏膜下腫物的來源和性質，明確區(qū)分壁外壓迫，為手術方式的選擇提供重要依據(jù)。內鏡黏膜下病灶切除術是一種應用廣泛的內鏡微創(chuàng)切除術，具有切除率高、安全方便等優(yōu)點，特別適用于食管癌前病變和早期食管癌的切除。此外，內鏡治療術后獲得的組織還可用于病理評估和惡性病變的早期排除。本研究分析了內鏡治療術對食管黏膜下腫物治療的安全性，并對本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例展開了調查。

1.資料與方法

1.1 臨床資料

選擇本院2018年12月～2019年12月食管黏膜下腫物患者共80例，采用數(shù)字表法隨機分為2組，每組各40例。其中，對照組男24例，女16例，年齡27～78歲，平均（55.11±4.25）歲。觀察組男23例，女17例，年齡29～77歲，平均（55.34±4.35）歲。兩組統(tǒng)計學比較顯示P>0.05。

納入標準：患者采取術前影像學和術后病理學檢查后確診為食管黏膜下腫物，并且符合相關的手術適應癥；患者簽署了知情同意書；醫(yī)院倫理委員會批準展開研究。

排除標準：傳染性疾病患者；嚴重感染患者；血液疾病患者；精神障礙患者；中途退出研究的患者。

1.2 方法

對照組患者給予常規(guī)食管黏膜剝離手術，在0.3～0.5cm處用Hook刀切開病灶，并做好標記，然后在每個穴位底部的每個穴位處進行2mL黏膜下注射，直至病灶明顯解除。用Hook刀切開病灶外側黏膜，用Hook刀剝離黏膜下層。病灶切除后，對創(chuàng)面進行氫離子止血。

觀察組采取內鏡下食管黏膜下腫物剝離術治療。①靜脈全麻；②建立隧道，用無菌生理鹽水沖洗胃腔和食道，用注射針進入黏膜下層，將腎上腺素和生理鹽水的混合物注入食道黏膜隆起部，用Hook刀切割表層黏膜，手術切口為斜形，經(jīng)內窺鏡進入患者黏膜下層，用Hook刀分離治療黏膜下層，開挖隧道，一直到黏膜下的腫瘤；③將隧道內腫瘤剝離，用Hook刀和IT刀生硬地分離適當肌層和病灶，徹底切除周圍食道肌肉組織，摘除腫瘤，送病理檢查；④切除隧道內腫瘤，用Hook刀和IT刀鈍化分離適當肌層和病灶，徹底切除周圍食道肌肉組織，摘除腫瘤，送病理檢查。重新插入內窺鏡，觀察傷口，使用電凝鉗止血；⑤關閉隧道入口，用鈦夾封閉入口，將患者食管腔內氣體排出。腫瘤固定于中性甲醛溶液中，送病理檢查。

1.3 觀察指標與判定標準

比較兩組治療前后患者應激水平、生存質量、治療總有效率。其中應激水平指標包括血清皮質醇、去甲腎上腺素，生存質量評分總分100分，分數(shù)高則生活質量高。顯效：病灶完整切除，無并發(fā)癥，癥狀完全消失；有效：病灶基本切除，癥狀；無效：治療后無明顯改善甚至惡化。治療有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%[1]。統(tǒng)計兩組患者的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學分析

在SPSS22.0軟件中，計數(shù)資料實施χ2檢驗，計量資料取t檢驗，P<0.05表示差異有意義。

2.結果

2.1 治療前后應激水平、生存質量比較

治療前兩組患者應激水平、生存質量比較，P>0.05，而治療后兩組應激水平、生存質量均改善，而觀察組應激水平低于對照組，生存質量高于對照組，P<0.05。其中，治療前對照組血清皮質醇、去甲腎上腺素、生存質量分別為（126.34±13.23）μg/L、（65.34±5.21）μg/L、（61.35±2.60）分，治療后分別為（84.11±10.24）μg/L、（45.12±2.55）μg/L、（81.21±3.26）分。治療前觀察組血清皮質醇、去甲腎上腺素、生存質量分別為（126.13±13.01）μg/L、（65.21±5.21）μg/L、（61.45±2.78）分，治療后分別為（54.12±3.21）μg/L、（32.21±2.10）μg/L、（91.21±4.21）分。

2.2 治療總有效率比較

觀察組治療總有效率97.50%（39例）高于對照組的75.00%（30例），P<0.05。觀察組中包含顯效30例，有效9例，無效1例，對照組中包含顯效24例，有效6例，無效10例。

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組治療并發(fā)癥發(fā)生率2.50%低于對照組的25.00%，P<0.05。

3.討論

食管黏膜下腫物主要是指一種來源于黏膜下非黏膜組織的消化道疾病。由于病變通常位于患者黏膜下，常規(guī)活檢難以準確診斷，影響治療效果。內鏡檢查可以清楚地區(qū)分管壁的結構，定位準確率高，因此可以有效地識別食管黏膜下病變[2]。觀察發(fā)現(xiàn)，起源于黏膜肌層的食管黏膜下腫塊占總數(shù)的90.9%，其中77.2%的患者黏膜下腫塊直徑<1cm。食管黏膜下腫塊以平滑肌瘤為主，占總數(shù)的56.0%。超聲圖像通常顯示低回聲的光團塊。由于超聲內窺鏡可以清晰地定位病變并識別其性質，因此可以清晰地顯示肌瘤和消化道壁之間的等級關系，并準確區(qū)分病變部位食管壁外緣的變化[3]。

食管黏膜下腫物作為一種食管良性腫物十分常見，在食管腫物中大約占1.2%，一般應用傳統(tǒng)的外科手術方法治療。但是，外科手術治療方法容易發(fā)生多種并發(fā)癥，且給患者帶來較大創(chuàng)傷，存在較高的經(jīng)濟性，使患者身心面臨較大壓力。經(jīng)內鏡超聲微探頭應用能夠更準確的分析消化道黏膜下腫物的性質、來源、大小等，該技術作為一種微創(chuàng)方法具有較高安全性。食管黏膜下腫物生長的位置處于食管黏膜層以下，利用傳統(tǒng)的超聲小探頭對其檢查，總體層次不夠清晰，且無法預測并發(fā)癥，內鏡對其處理也十分困難。而超聲小探頭能夠使腔外壓迫逐漸排除，避免發(fā)生誤診等現(xiàn)象，腫物的來源、范圍等都能顯示出來，也能為高頻電切除治療提供重要條件，以免耽誤患者治療。

內鏡高頻電切術可用于治療起源于1～3層腔內生長的黏膜腫瘤或直徑<1cm的腫瘤。對于起源于固有根基的患者，可常規(guī)手術治療，避免因消化內窺鏡治療而導致的穿孔現(xiàn)象。因此，內鏡檢查可作為食管黏膜下腫物術前診斷的重要內容，降低手術風險。對食道黏膜下腫瘤患者進行了胃鏡檢查，結果顯示腫瘤表面有正常的黏膜隆起性病變[4]。臨床上，如果患者沒有出現(xiàn)任何特殊現(xiàn)象，且腫瘤直徑<3cm，則多為良性腫瘤。在內窺鏡隧道主流黏膜剝離術中，主要發(fā)生在病變口3～5cm的位置，黏膜切開，建立隧道，并逐漸剝離，腫瘤完全暴露后，其完整性將被去除[5,6]。

高頻電凝電切術治療過程中，先將腫物完全套緊，并基于高頻電作用，保證和母體之間相互脫離。在整個手術中，需要先找到病變，給出套圈，吸氣，收套圈，對套圈結果進行檢查，并進行電凝電切術，對基底進行檢查，使病變得以回收，吸氣退鏡。如果發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫物處于黏膜層，其直徑為0.5cm，在套圈切除前，還需要使用透明帽吸起。如果直徑為0.5～2.5cm，可以直接利用套圈器。透明帽吸起后，使用的切除法會給手術者提出較高要求，吸入組織的大小、力度要嚴格控制，確保病變位置能夠有效切除。食管黏膜下腫物和與一般息肉不同，由于處于黏膜下，避免光滑，且滾動，所以套取過程中難度較大。套取腫物是否完整也是十分關鍵的，如果套取的腫物不完整，但電療圈收緊后，腫物可能滑脫，也可能被攔截在圈內，這種情況下，電切不僅難度增大，也可能導致腫物殘留，還需要再次治療。對于電療圈的選擇，大多數(shù)應用9U，且結合食管黏膜下腫物特點，對電切速度嚴格控制。比如，先慢后快，保證包裹的腫瘤能夠有效電凝，避免發(fā)生出血現(xiàn)象，也能對腫物下的肌層有效保護，以免受到較大熱損傷。

食管黏膜下腫物還是一種不可逆性腫物，肉瘤樣變有潛在危險，也可能存在比較微小的平滑肌肉瘤病灶，后期腫瘤會逐漸增大，經(jīng)壓迫出現(xiàn)不同癥狀。如果腫物的大小達到2cm以上，就會使內鏡下切除工作難度增加，面對較大風險，也可能不具有微創(chuàng)治療的機會。所以，還需要對食管黏膜下腫物進行檢查，確認能夠在內鏡下有效治療，不存在禁忌癥。如今，隨著內鏡治療技術的不斷應用和發(fā)展，治療食管黏膜下腫物開始逐漸被患者認可，認識到內鏡治療不僅具有較高安全性和可靠性，治療費用也比較低，不會給患者帶來較大創(chuàng)傷，能夠有效分析患者病情。

該手術有很多優(yōu)點，包括：①可以徹底切除腫瘤，防止對周圍器官組織的損害；②手術完成后，可以恢復消化道的完整性，防止術后腹部感染、消化道滲漏等現(xiàn)象，縮短手術時間；③建立消化道通道進行手術治療。內鏡下食管黏膜下腫物剝離術操作簡單，對消化道癌前病變和良性腫瘤有較好的應用效果，有效解決了黏膜切除和黏膜剝離手術繁瑣的缺點[7,8]。內鏡下食管黏膜下腫物剝離術操作簡單，易于掌握。同時，術中出血率低，術后并發(fā)癥發(fā)生率低，極大地促進了其臨床應用。內鏡下食管黏膜下腫物剝離術對扁平隆起性病變和扁平隆起性病變均有較好的療效[9,10]。多環(huán)黏膜切除術的原理相對簡單，主要基于人體黏膜下層和肌層容易分離的特點，達到去除病變黏膜和有效保留肌層的目的。內鏡下食管黏膜下腫物剝離術采用的切除方法是結扎輔助切除，無需黏膜下注射，直接切除病灶，吸引并釋放橡皮筋形成假性息肉，節(jié)省手術時間[11,12]。

本研究結果顯示，觀察組治療后患者應激水平、生存質量優(yōu)于對照組，治療總有效率高于對照組，P<0.05。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，P<0.05。

綜上所述，內鏡下食管黏膜下腫物剝離術治療對于食管黏膜下腫物的治療效果確切，可提高其治療總有效率，減少并發(fā)癥和減輕應激，提高生存質量，安全性高。