蔣宇琪 吳瑞英 羅 莎 曲保全 黃儲(chǔ)涵 楊頂權(quán)

1北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；2中日友好醫(yī)院皮膚科，北京，100029

局限性神經(jīng)纖維瘤是一種少見的良性腫瘤，常為散發(fā)，通常無(wú)家族史，以觸之疝樣感的皮膚腫塊、皮下結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，目前病因未明[1]。病理為金標(biāo)準(zhǔn)，瘤細(xì)胞為梭形長(zhǎng)核細(xì)胞，波浪排列，S-100陽(yáng)性是診斷其最敏感的指標(biāo)。本文回顧性分析1例頭皮局限性神經(jīng)纖維瘤伴脫發(fā)患者的臨床資料，報(bào)道如下。

臨床資料患者，男，22歲。脫發(fā)1年余，頭皮棕褐色腫物6個(gè)月?；颊?年前無(wú)明顯誘因自覺頭頂部左側(cè)頭發(fā)稀疏，局部頭皮更易出油，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“雄激素性禿發(fā)”，具體治療方法不詳，效果不佳。6個(gè)月前自覺脫發(fā)區(qū)域皮膚隆起變軟，脫發(fā)及腫物面積同步擴(kuò)大，觸之有波動(dòng)感，無(wú)瘙癢疼痛，未破潰。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院超聲示：頭頂部左側(cè)皮下組織增厚，診斷為“脂腫性脫發(fā)”。為進(jìn)一步診治，于2021年2月1日我院皮膚科門診就診?；颊?0年前患有病毒性腦膜炎，已痊愈。無(wú)眼部、心臟、骨骼病變。無(wú)類似家族遺傳病史。體格檢查：系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查：患者全身無(wú)咖啡牛奶斑，頭頂部左側(cè)可見一10 cm×10 cm棕褐色腫物，略突出皮膚，表面光滑，邊界不清，有浸潤(rùn)感，質(zhì)地柔軟，彈性良好，其上可見毛發(fā)稀疏，無(wú)觸痛壓痛(圖1a、1b)。皮膚鏡示：膚色背景下可見黃棕褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，邊界不清，沒有明顯血管結(jié)構(gòu)，腫物上毛干變細(xì)(圖1c、1d)。

組織病理示：表皮未見明顯異常，可見毛囊微小化，真皮下部大量細(xì)長(zhǎng)梭形瘤細(xì)胞，呈波浪狀排列，瘤體內(nèi)未見肥大細(xì)胞，脂肪層未見明顯增厚(圖2)。免疫組化：S-100多克隆(+)，SOX-10(+)，MelanA(+)，Vimentin-10(+)，Ki67(MIB-1)(<1%)，CD34(-)，α-SMA(-)，Desmin(-)，HMB45(-)，CK(AE1/AE3)(-)，CD31(-)，ERG(-)(圖3)。

診斷：頭皮局限性神經(jīng)纖維瘤。治療：行皮膚腫物部分切除術(shù)，術(shù)中見腫物浸潤(rùn)明顯，邊界不清，觸之柔軟，切面灰黃褐色。瘤體過(guò)大，浸潤(rùn)明顯，建議二次手術(shù)。隨訪：患者2021年5月20日于外院行皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)+腫物切除治療，現(xiàn)隨訪中。

圖1 1a:頭頂部皮膚腫物；1b:剃毛后；1c：皮膚鏡剃毛前；1d:皮膚鏡剃毛后，膚色背景下可見黃褐色無(wú)結(jié)構(gòu)區(qū)，邊界不清，沒有明顯血管結(jié)構(gòu)，腫物上毛發(fā)變細(xì) 圖2 2a：表皮未見明顯異常，可見毛囊微小化，脂肪層未見明顯增厚(HE，×10)；2b、2c:真皮下部大量細(xì)長(zhǎng)梭形瘤細(xì)胞，呈波浪狀排列，瘤體內(nèi)未見肥大細(xì)胞(HE，2b:×40;2c：×200)

3a：SOX-10陽(yáng)性；3b：S-100多克隆陽(yáng)性；3c：Vimentin-10陽(yáng)性；3d：MelanA陽(yáng)性

討論神經(jīng)纖維瘤(neurofibroma)是起源于神經(jīng)外膜、神經(jīng)束膜或神經(jīng)內(nèi)膜的良性腫瘤，有侵襲性，極少惡變，多發(fā)生在成年人，主要分為局限性神經(jīng)纖維瘤、叢狀神經(jīng)纖維瘤、彌漫型神經(jīng)纖維瘤三類。神經(jīng)纖維瘤可以單獨(dú)存在，也可以出現(xiàn)在常染色體顯性遺傳的I型神經(jīng)纖維瘤病(neurofibromatosis type1，NF1)中，NF1患者常伴有全身多發(fā)咖啡牛奶斑，眼部色素性病損，長(zhǎng)骨畸形等骨骼系統(tǒng)病損和各種心血管疾病，如動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺等[1]。

局限性神經(jīng)纖維瘤常為散發(fā)，通常無(wú)家族史，以觸之疝樣感的皮膚腫塊、皮下結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)，大小不一，顏色可從膚色到深棕色不等?？沙霈F(xiàn)在身體的各個(gè)部位，頭部神經(jīng)纖維瘤比較少見。目前病因未明，可能與遺傳、精神、內(nèi)分泌、外傷等因素有關(guān)[2,3]。

局限性神經(jīng)纖維瘤的臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，超聲與皮膚鏡可提供無(wú)創(chuàng)的初步診斷，有研究表明，其超聲[4]示病癥周圍神經(jīng)在腫物中央位置“穿過(guò)”,很少有液性區(qū),CDFI團(tuán)塊周邊及其內(nèi)血流信號(hào)較稀疏。皮膚鏡[2]存在黃色、黃棕色、棕色、膚色至灰色背景/均質(zhì)區(qū)域，皮膚色素網(wǎng)密集，缺乏血管結(jié)構(gòu)，有助于神經(jīng)纖維瘤的診斷，但組織病理仍是金標(biāo)準(zhǔn)。

組織病理分析[1,5-7]可見，瘤體由成束的神經(jīng)纖維和膠原纖維組成，瘤細(xì)胞細(xì)胞核細(xì)長(zhǎng)，核染色質(zhì)均一，胞核與胞質(zhì)平行，細(xì)胞呈圓形、梭形、長(zhǎng)短梭形等，疏松排列，呈波浪狀扭曲或漩渦狀排列，部分可見到黏液樣基質(zhì)、瘤體內(nèi)散在免疫細(xì)胞。免疫組化標(biāo)記顯示SOX-10、S-100陽(yáng)性率較高，EMA、Vimentin、CD34可見陽(yáng)性。有文獻(xiàn)表明NF1患者中，其皮膚神經(jīng)纖維瘤可有瘙癢的癥狀，病理見瘤體內(nèi)散在肥大細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和新生血管,可能與施旺細(xì)胞呈NF1雙等位基因失活狀態(tài)，激活RAS-GTP信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，繼而釋放大量細(xì)胞因子，為免疫細(xì)胞的募集提供了富含細(xì)胞因子的微環(huán)境有關(guān)。而局限性神經(jīng)纖維瘤的機(jī)制尚不明確。

此患者為頭皮局限性神經(jīng)纖維瘤，頭頂部單發(fā)，以“脫發(fā)”為第一癥狀，外院第一診斷為“雄激素性禿發(fā)(AGA)”，需與此病鑒別，AGA呈模式性脫發(fā)，毛發(fā)鏡下可見毛干粗細(xì)不均(直徑差異>20%)、毳毛增多[8]。本患者只有腫物上毛發(fā)稀少，考慮脫發(fā)為腫瘤細(xì)胞破壞毛囊生長(zhǎng)環(huán)境，影響毛囊周期所致。后外院超聲提示診斷為“脂腫性脫發(fā)”，需與此病相鑒別。脂腫性脫發(fā)表現(xiàn)為皮損明顯增厚，毛發(fā)稀疏，頭皮觸之似海綿，壓之可觸及顱骨，松手可回彈，進(jìn)展緩慢。病理可見脂肪層明顯增厚，大量成熟脂肪細(xì)胞構(gòu)成。本患者皮損病理見脂肪層未見明顯增厚[9]。此外還需要與毛囊黏蛋白病鑒別，該病表現(xiàn)為浸潤(rùn)性硬化性斑塊，或聚集性毛囊性丘疹或孤立的堅(jiān)實(shí)性結(jié)節(jié)伴脫發(fā)，其組織病理學(xué)特征為外毛根鞘及皮脂腺黏蛋白沉積，毛囊、血管周圍有不同程度的炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)[10]。與表皮痣做鑒別，表皮痣是一組異質(zhì)性良性皮膚錯(cuò)構(gòu)瘤，通常發(fā)生在出生時(shí)或兒童早期。最初可為扁平棕褐色斑塊，青春期可增厚變深，伴有疣狀增生。病理為角化過(guò)度及表皮乳頭瘤樣增生[11]。本患者病理皆不符合。

局限性神經(jīng)纖維瘤的治療目前無(wú)一種絕對(duì)有效的治療方案，雖有報(bào)道顯示口服司美替尼能控制神經(jīng)纖維瘤的發(fā)展，也有化療、放療、光療、基因治療、糖皮質(zhì)激素治療等方法，但完整手術(shù)切除仍是其首選治療方式。瘤體外有包膜，體積小者可完整切除。如不及時(shí)，瘤體可增大。而巨大瘤體，彈性差，血供豐富，或浸潤(rùn)感強(qiáng)者，難以完整切除，同時(shí)易留疤痕影響美觀。皮膚擴(kuò)張術(shù)則是目前外科軟組織修復(fù)較為理想的手術(shù)方式，能覆蓋創(chuàng)面，且保留原有組織細(xì)胞學(xué)特性，獲得較好的療效[12]。此病易復(fù)發(fā)，需定期隨訪。