仲維花 章丘區(qū)人民醫(yī)院

對(duì)于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域來說，其受到醫(yī)保支付方式的不同程度影響。在醫(yī)療體制改革的過程中，需要對(duì)醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理具體內(nèi)容進(jìn)行全方位的考慮，同時(shí)要加強(qiáng)對(duì)財(cái)務(wù)管理工作的管理力度。此外，對(duì)于醫(yī)保支付方式進(jìn)行創(chuàng)新，要了解醫(yī)保支付方式與財(cái)務(wù)管理之間的關(guān)系，使財(cái)務(wù)管理的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步降低，從而為醫(yī)院順利開展財(cái)務(wù)管理工作提供必要的保障[1]。目前最常見的醫(yī)保支付方式是三種，一種是后付制，一種是預(yù)付制，一種是混合預(yù)付制。后付制是結(jié)合患者的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行分類，將費(fèi)用明細(xì)送到保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)查賬報(bào)銷或拒付，這樣能夠方便醫(yī)院統(tǒng)計(jì)結(jié)算，但是也增加了一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，可能導(dǎo)致治療過度。預(yù)付制是醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生之前，提前將費(fèi)用進(jìn)行預(yù)支，能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療方案的實(shí)施，但是也會(huì)為了實(shí)施治療而導(dǎo)致資源及人員的利用不合理。以綜合核算為基礎(chǔ)的混合預(yù)付制，是在做預(yù)算的基礎(chǔ)上按照患者的疾病和人數(shù)形成的一種預(yù)算支付方式，能夠有效控制醫(yī)療成本費(fèi)用。以上三種醫(yī)療模式都有一定的特點(diǎn)，隨著時(shí)代進(jìn)步，國家也在對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行改革[2]。我國自2017年開始加強(qiáng)對(duì)醫(yī)?；鸬念A(yù)算管理，推行了以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，鼓勵(lì)各地根據(jù)人頭和床日等方式完成醫(yī)保支付費(fèi)用。

一、醫(yī)保支付方式改革實(shí)踐的主要內(nèi)容

（一）項(xiàng)目付費(fèi)

在我國社會(huì)不斷進(jìn)步的背景下，醫(yī)保支付方式主要采用項(xiàng)目付費(fèi)的方式，在此基礎(chǔ)上推動(dòng)醫(yī)保支付方式的改革實(shí)踐更加完善。項(xiàng)目付費(fèi)方式有著自身的獨(dú)特優(yōu)勢，相較其他方式而言簡單便捷，易于操作；在相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，患者可以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目付費(fèi)的自由權(quán)利，再加上醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算和推測較為直觀，可以在一定程度上提高醫(yī)療服務(wù)的積極性。此外項(xiàng)目付費(fèi)也有一定的缺陷，醫(yī)療行為的監(jiān)管和約束力度較弱，容易產(chǎn)生不合理的醫(yī)療需求，并且不利于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本的控制?？偠灾?，項(xiàng)目付費(fèi)屬于鼓勵(lì)性的醫(yī)療服務(wù)手段，醫(yī)生和患者具有一致的利益追求，導(dǎo)致醫(yī)?；馃o法承受。

（二）大病保險(xiǎn)購買服務(wù)

大病保險(xiǎn)購買服務(wù)是指當(dāng)?shù)卣贫ú块T作為投保人，為居民基本醫(yī)保的參保人員提供相應(yīng)的支付服務(wù)，并且向保險(xiǎn)公司購買大病保險(xiǎn)，在參保人醫(yī)療報(bào)銷之后，保險(xiǎn)公司將展開合理的醫(yī)療保險(xiǎn)內(nèi)容；保險(xiǎn)公司應(yīng)該積極配合大病保險(xiǎn)補(bǔ)償方案的制定與執(zhí)行，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的控制和干預(yù)，增強(qiáng)保險(xiǎn)公司及醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的要求，在服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等方面做出較為合理的明確規(guī)定，尤其是在合同簽訂及違約責(zé)任條款的制定方面。當(dāng)下大多數(shù)大病保險(xiǎn)公司將更多的注意力放在財(cái)務(wù)報(bào)銷方面，導(dǎo)致政策虧損部分違背當(dāng)事人權(quán)利；其次大病保險(xiǎn)購買服務(wù)也有著自身的優(yōu)勢，商業(yè)保險(xiǎn)公司有著較多的分支機(jī)構(gòu)，垂直化的管理模式和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系可以為保險(xiǎn)購買服務(wù)提供便捷條件，再加上醫(yī)療費(fèi)用的合理控制和消費(fèi)機(jī)制的完善，可以減少不必要支出。

（三）臨床路徑管理病種按病種方式付費(fèi)

臨床路徑管理病種付費(fèi)方式需要依靠技術(shù)和醫(yī)療較好的病種來執(zhí)行，其中應(yīng)該在此基礎(chǔ)上加強(qiáng)其對(duì)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制的建設(shè)，并且進(jìn)行限價(jià)管理；其次對(duì)于患者的診斷流程及所有費(fèi)用進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，促使診療更加規(guī)范化；此外醫(yī)生在有效控制醫(yī)療費(fèi)用的條件下還可以加強(qiáng)對(duì)各個(gè)部門人員的監(jiān)管，完善相應(yīng)的價(jià)格部門和考核機(jī)制，積極運(yùn)用大數(shù)據(jù)和信息技術(shù)，推動(dòng)監(jiān)管服務(wù)內(nèi)容更加可視化和效率提升。

（四）按人頭總額預(yù)算

人頭總額預(yù)算方式和預(yù)付制度的建設(shè)是在醫(yī)共體的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，其中需要建設(shè)與人頭總額預(yù)算相應(yīng)的配合機(jī)制，實(shí)現(xiàn)利益共享；人頭總額預(yù)算方式的建設(shè)依靠總體覆蓋及服務(wù)數(shù)量，醫(yī)保管理部門相對(duì)應(yīng)的服務(wù)和機(jī)構(gòu)原則都需要通過績效考核制度來完成資金撥付，實(shí)現(xiàn)良好的控費(fèi)效果[3]。這種付費(fèi)方式可以在一定程度上對(duì)醫(yī)生的服務(wù)行為加以規(guī)范，并且督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性增強(qiáng)；同時(shí)還可以在另一方面保障患者權(quán)益，以此來實(shí)現(xiàn)醫(yī)保咨詢補(bǔ)償服務(wù)；其次，按人頭總額預(yù)付實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的連續(xù)性和全方位，進(jìn)一步保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。

二、醫(yī)保支付方式改革帶來的影響

（一）促進(jìn)財(cái)務(wù)管理水平的提高

分析醫(yī)院發(fā)展過程中的具體情況，發(fā)現(xiàn)其主要內(nèi)容包括物價(jià)、醫(yī)務(wù)及護(hù)理。因此，作為有關(guān)部門要在醫(yī)保支付工作中發(fā)揮相應(yīng)的作用，進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)督和管理，實(shí)現(xiàn)多個(gè)部門之間的有效合作[4]。此外，改革醫(yī)保支付方式，對(duì)于醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作來說也有了全新的挑戰(zhàn)，以往采用的財(cái)務(wù)管理方式對(duì)當(dāng)前的醫(yī)院發(fā)展需求已經(jīng)無法予以滿足。因此，我們不得不分析財(cái)務(wù)管理方式，對(duì)于醫(yī)保的支付方案進(jìn)行進(jìn)一步的升級(jí)和完善。在這個(gè)過程中，作為醫(yī)院的相關(guān)管理人員和領(lǐng)導(dǎo)者，有必要整合財(cái)務(wù)內(nèi)容，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理質(zhì)量的進(jìn)一步提高。

（二）控制醫(yī)療費(fèi)用

通常情況下，用醫(yī)保支付時(shí)會(huì)需要結(jié)合具體的疾病類型來選擇分值付費(fèi)，而改革醫(yī)保支付方式之后提高了其科學(xué)性和合理性。在管理同一種疾病類型時(shí)，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)在相同的條件下所獲取的經(jīng)濟(jì)效益和分值是相同的，有助于醫(yī)院長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展，還能夠促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理機(jī)制的完善。所以，改革醫(yī)保支付方式有助于使醫(yī)務(wù)人員自主控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性得到充分地調(diào)動(dòng)和提高，結(jié)合疾病的不同類型選擇分值付費(fèi)的方式，能夠科學(xué)的應(yīng)用醫(yī)保支付方式。在這樣的條件下，需要對(duì)具體的醫(yī)療費(fèi)用以及疾病類型之間的比例關(guān)系進(jìn)行全面地掌握，從而對(duì)于不同疾病類型的定額進(jìn)行了解，為患者提供高質(zhì)量的服務(wù)，除此以外，需要對(duì)具體疾病類型的分值付費(fèi)情況進(jìn)行掌握，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理方案進(jìn)行完善和確定，對(duì)不同疾病分值的固定性進(jìn)行了解，防止浪費(fèi)醫(yī)療成本，有助于提升醫(yī)院財(cái)務(wù)工作核算力度。

（三）對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的影響

很多醫(yī)院在發(fā)展的過程中受到很多因素的影響，如經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，很多客觀因素都會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營過程中發(fā)生一定的潛在風(fēng)險(xiǎn)，部分醫(yī)院有時(shí)也會(huì)出現(xiàn)在財(cái)務(wù)管理方面上的風(fēng)險(xiǎn)。所以，在改革醫(yī)療支付方式的過程中，一定要充分重視醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)的控制工作，防止發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)而影響醫(yī)院的發(fā)展[5]。以此為背景，還出現(xiàn)了醫(yī)院結(jié)算增多和財(cái)務(wù)管理程序增多的情況，這會(huì)導(dǎo)致醫(yī)院結(jié)算工作難度和工作量大大增加，也會(huì)相應(yīng)的導(dǎo)致管理的內(nèi)容增多。當(dāng)醫(yī)院在結(jié)算及報(bào)銷醫(yī)保病人的賬單后，可能在一些因素影響下出現(xiàn)拒付的情況，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償不足，進(jìn)而出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

（四）增加了財(cái)務(wù)管理的復(fù)雜性

隨著新醫(yī)療改革，市場競爭越來越激烈，傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式已經(jīng)改變成了總額預(yù)付這種按照疾病種類收費(fèi)的支付方式，也導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算變得更加復(fù)雜，增加了醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者工作的挑戰(zhàn)性，對(duì)財(cái)務(wù)管理的系統(tǒng)也造成了一定的影響?；颊咧Ц督o醫(yī)院的金額和醫(yī)院實(shí)際收到的掛賬金額存在著一定的差異，導(dǎo)致金額核算難度增加。

三、醫(yī)院財(cái)務(wù)改革存在的問題

（一）財(cái)務(wù)管理人員缺乏先進(jìn)的觀念

在實(shí)施醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作的具體過程中，很多財(cái)務(wù)人員即便充分意識(shí)到了采用全新管理方式的重要意義。然而這些人在實(shí)施的具體過程中依然無法應(yīng)用新的管理觀念，采取的管理方式也比較陳舊，無法有效地完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這會(huì)增加業(yè)務(wù)工作的難度，導(dǎo)致很多業(yè)務(wù)無法科學(xué)處理，同時(shí)一些新的建議也無法應(yīng)用在具體的財(cái)務(wù)管理工作中[6]。當(dāng)前我國已經(jīng)深入推進(jìn)醫(yī)療保障改革，即便很多公立醫(yī)院有財(cái)政資金幫助，然而在以往的財(cái)務(wù)管理工作中所存在的問題依然比較多，如資金成本缺乏合理性、財(cái)務(wù)管理人員的理念落后等等。

特別是在當(dāng)前時(shí)代快速發(fā)展，醫(yī)療改革深入推進(jìn)的條件下，過去的財(cái)務(wù)管理觀念已經(jīng)嚴(yán)重影響了財(cái)務(wù)管理工作的有效性，造成與新醫(yī)保存在出入。此外，財(cái)務(wù)人員沒有全面了解新的管理方式，用以往的工作方法來管理，影響財(cái)務(wù)管理的發(fā)揮。比如某醫(yī)院在進(jìn)行基金管理時(shí)沒有及時(shí)處理相應(yīng)數(shù)據(jù)，長此以往，影響了醫(yī)保，財(cái)政管理無法實(shí)施，改革只能流于形式[7]。在這樣的過程中，依然沿用傳統(tǒng)的管理方式，會(huì)影響財(cái)務(wù)活動(dòng)的順利開展。

（二）缺乏完善的醫(yī)保制度

當(dāng)前時(shí)代背景下，醫(yī)院充分意識(shí)到財(cái)務(wù)管理工作的重要意義，然而卻沒有建立完善的醫(yī)保制度，這會(huì)造成一些問題若不及時(shí)處理，會(huì)影響整個(gè)審核流程，造成審核規(guī)范性降低。以往的業(yè)務(wù)模式卻不足之處較多，比如缺乏完善的醫(yī)保制度，這對(duì)新醫(yī)保財(cái)政政策的實(shí)施有著不良的影響[8]。此外，在醫(yī)保改革中還存在一些問題，很多醫(yī)院在建立健全醫(yī)保財(cái)政管理制度時(shí)，無法結(jié)合本院的具體情況來完善，通常由財(cái)政部門負(fù)責(zé)管理，長此以往導(dǎo)致醫(yī)保制度不健全。此外，很多財(cái)務(wù)人員分析預(yù)算工作時(shí)缺乏審核力度和完善的流程，特別是在處理一些數(shù)據(jù)時(shí)比較局限，造成了預(yù)算金額高于實(shí)際支出，降低資金利用率，浪費(fèi)了大量的資金。所以在醫(yī)保支付方式改革過程中，如缺乏完善的制度也會(huì)影響改革內(nèi)容，降低財(cái)務(wù)管理質(zhì)量。

四、醫(yī)保支付方式改革下醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的措施

（一）對(duì)財(cái)務(wù)管理觀念進(jìn)行創(chuàng)新

要想在醫(yī)保支付方式改革背景下，滿足醫(yī)院的長期發(fā)展需要，充分認(rèn)識(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要意義，對(duì)財(cái)務(wù)管理理念進(jìn)行創(chuàng)新，這需要財(cái)務(wù)人員分析財(cái)務(wù)管理的內(nèi)容，并且提高自身的管理意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，作為一般財(cái)務(wù)管理人員有必要加強(qiáng)專業(yè)能力，適應(yīng)崗位需求[9]。在當(dāng)前的時(shí)代下，需要對(duì)管理觀念進(jìn)行更新，并且有效地落實(shí)有關(guān)政策。

此外，一定要迎合當(dāng)前時(shí)代下新醫(yī)療改革的背景，使醫(yī)院在市場中占有一席之地，促進(jìn)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理力度提高，利用新的財(cái)務(wù)管理方式，使財(cái)務(wù)管理工作人員的能力提升。目前，許多醫(yī)院一定要重視財(cái)務(wù)管理人員的培訓(xùn)，使財(cái)務(wù)管理人員轉(zhuǎn)變管理觀念，強(qiáng)化認(rèn)真能力，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)融合。此外，可以培養(yǎng)復(fù)合型財(cái)務(wù)管理人員，這樣可以規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)問題的發(fā)生。

（二）做好財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防控力度

為有效預(yù)防財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，首先要對(duì)財(cái)務(wù)管理機(jī)制進(jìn)行建立、健全和完善，以此作為制度，保證有效地規(guī)避財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。需要指派一個(gè)負(fù)責(zé)人，對(duì)醫(yī)院資金的具體費(fèi)用支出進(jìn)行整合，防止發(fā)生財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)和超額支出，有效地控制醫(yī)院的消費(fèi)[8]。

其次，需要結(jié)合目前醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的具體情況，統(tǒng)計(jì)資金回款情況，加強(qiáng)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的溝通，如出現(xiàn)回款問題要協(xié)商解決，規(guī)避財(cái)務(wù)管理風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)資金使用率的提高，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的長遠(yuǎn)穩(wěn)定發(fā)展。

最后，需要充分認(rèn)識(shí)到經(jīng)濟(jì)管理的價(jià)值，加強(qiáng)醫(yī)療成本管理，結(jié)合醫(yī)院的現(xiàn)有情況，改進(jìn)財(cái)務(wù)管理內(nèi)容和流程，有效控制醫(yī)療運(yùn)營成本，避免成本的浪費(fèi)。這一過程需要對(duì)患者的需求充分考慮，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)保資金使用的有效性。

（三）對(duì)醫(yī)療費(fèi)用核算機(jī)制進(jìn)行完善

結(jié)合目前的情況，采取病種分值付費(fèi)后，相同的基本類型獲取的分值和經(jīng)濟(jì)效果也相同，所以醫(yī)院要有效管理醫(yī)療總費(fèi)用，控制好部分費(fèi)用，管理人均住院費(fèi)用，使患者住院時(shí)間盡量縮短[10]。此外，強(qiáng)化醫(yī)療成本核算，有效管理醫(yī)療成本核算的具體內(nèi)容，結(jié)合醫(yī)院需求，降低醫(yī)療總費(fèi)用。

在醫(yī)療成本中，比較關(guān)鍵的是藥品和高值耗材，因此，醫(yī)院一定要控制對(duì)藥品和高值耗材的投入使用。此外，需要對(duì)藥品及高值耗材管理制度進(jìn)行制定完善，對(duì)占比指標(biāo)進(jìn)行分析，促進(jìn)績效考核指標(biāo)的不斷優(yōu)化，充分調(diào)動(dòng)財(cái)務(wù)工作人員的工作主動(dòng)性，使其全身投入到工作中，強(qiáng)化醫(yī)療成本核算和醫(yī)療費(fèi)用管理。在所有工作環(huán)節(jié)中注重細(xì)節(jié)分析，通過一定的措施對(duì)診療流程進(jìn)行規(guī)范，綜合核算醫(yī)療

（四）完善相對(duì)應(yīng)的激勵(lì)約束機(jī)制，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

結(jié)合當(dāng)下醫(yī)保支付方式的變革需求和發(fā)展特點(diǎn)，可以看出多種支付方式的確立和發(fā)展都離不開相應(yīng)激勵(lì)約束機(jī)制的完善。財(cái)務(wù)部門應(yīng)該使用科學(xué)性的約束機(jī)制，進(jìn)一步探索醫(yī)保付費(fèi)方式改革的試點(diǎn)，在合理計(jì)算醫(yī)療服務(wù)成本和收費(fèi)制度的同時(shí)增強(qiáng)付費(fèi)方式改革的重要內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保制度的全覆蓋和醫(yī)保籌資水平的提高；在社會(huì)不斷進(jìn)步與發(fā)展的背景下，醫(yī)保管理和支付方式都得到相對(duì)應(yīng)的完善，并且探索多種形式下的規(guī)范內(nèi)容，在相應(yīng)機(jī)制更新與完善的背景下，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也需要更加符合規(guī)范，在醫(yī)保支付改革和成本控制等方面，發(fā)揮出自身一定程度上的影響作用，再加上醫(yī)療管理和機(jī)制的調(diào)整離不開系統(tǒng)和專業(yè)知識(shí)的利用，在高度信息管理的方式下應(yīng)該提高對(duì)工作機(jī)制的監(jiān)管，從而確保服務(wù)效率的提升。除此之外，醫(yī)保付費(fèi)方式改革還可以在一定程度上開展對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為等多方面的約束，不斷優(yōu)化內(nèi)部管理，合理控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理問題，增強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)生動(dòng)力。

五、結(jié)語

總而言之，在當(dāng)前的新醫(yī)療改革背景下，醫(yī)院內(nèi)部機(jī)制逐漸升級(jí)完善，對(duì)于財(cái)務(wù)管理工作也提高了重視，所以有必要對(duì)醫(yī)保支付方式帶來的影響進(jìn)行分析，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生率，對(duì)醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度進(jìn)行健全和完善，使我國醫(yī)療行業(yè)獲得長遠(yuǎn)可持續(xù)的發(fā)展。