蘭易芬 贛南醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院

想要有效推動公立醫(yī)院發(fā)展，使我國社會公共服務的效果以及效率有所提高，降低腐敗等現(xiàn)實問題，確保公立醫(yī)院財務信息完整、準確、真實，保障經(jīng)濟活動的合法，需要制定有效的內(nèi)部管控體系，這也是內(nèi)部管理主要目標。當前，公立醫(yī)院 在不斷改革中已經(jīng)有所發(fā)展，但依舊受到傳統(tǒng)管理思想的束縛，存在一定局限性，不利于內(nèi)部管理進一步更新，因此，要對內(nèi)部管控主體內(nèi)容、特點等進行分析，這對后期發(fā)展就十分重要的現(xiàn)實意義。

一、公立醫(yī)院內(nèi)控管理特征

（一）目標多元

公立醫(yī)院存在一定特殊性，在內(nèi)部管理目標設置時，不僅要滿足社會公益性特點，也要符合經(jīng)濟經(jīng)營性要求，因此，內(nèi)部管控主體實施目標呈現(xiàn)出多元化的特點。一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部管控要保障社會公益性，作為事業(yè)單位主體經(jīng)營目標要與企業(yè)發(fā)展目標相互分離，公立醫(yī)院 要完成我國公共醫(yī)療衛(wèi)生服務的總體建設活動，為人民群眾提供正規(guī)、專業(yè)的醫(yī)療服務，也要有效降低服務成本，不斷提高服務效率，內(nèi)控管理目標要以安全指標為基礎，提升服務質(zhì)量，從而確保公立醫(yī)院有較高的社會收益，充分發(fā)揮公立醫(yī)院 對我國社會發(fā)展的重要作用。另一方面，公立醫(yī)院內(nèi)部管控要幫助自身實現(xiàn)經(jīng)濟上的健康活動。公立醫(yī)院及運轉(zhuǎn)成本較為昂貴，需要大筆財政資金，導致公立醫(yī)院 不得不在內(nèi)控管理中尋求自身經(jīng)濟收益水平的不斷提升，使工作指標、工作效率等方面都能納入到內(nèi)控管理目標中，從而確保公立醫(yī)院 自身存在一定社會價值，增強成本管理，具有經(jīng)濟經(jīng)營性，最終實現(xiàn)內(nèi)控管理與醫(yī)院穩(wěn)定運轉(zhuǎn)的融合。

（二）體系復雜

公立醫(yī)院在開展經(jīng)濟業(yè)務服務時，存在多樣性的特點，導致醫(yī)院內(nèi)部科室以及部門工作的復雜程度較高，醫(yī)院內(nèi)控管理體系要針對這種復雜程度制定有效的管理措施，包括三方面內(nèi)容。首先，內(nèi)控管理其直接作用對象較為復雜，公立醫(yī)院相關醫(yī)療活動以及各項科研活動等都需要受到內(nèi)部管控的規(guī)范，內(nèi)控機制的復雜性使得公立醫(yī)院 管理較為混亂。其次，醫(yī)院內(nèi)部組織結(jié)構(gòu)如果關聯(lián)度不高也會增強復雜性，醫(yī)院內(nèi)科室和其他部門組織設計較為復雜，具體科室以及經(jīng)濟單位的經(jīng)濟責任不夠集中，導致公立醫(yī)院內(nèi)控管理體系不能有效、完善的運轉(zhuǎn)，最終影響公立醫(yī)院的社會收益。最后，醫(yī)院內(nèi)控管理水平能否提升關系著各個部門的關聯(lián)度，為了提高公立醫(yī)院 管理水平，醫(yī)院必須要對自身組織結(jié)構(gòu)進行改進、完善、更新，促使活動能深入到醫(yī)院各項工作環(huán)節(jié)中，包括行政、后勤等，從而確保財務管理人員業(yè)務技能與專業(yè)知識能有效結(jié)合到內(nèi)控管理規(guī)范，確保公立醫(yī)院 內(nèi)控管理效果能達到預期目標。

（三）資金流通

公立醫(yī)院在開展資金管理時，其最為顯著的特征是資金流轉(zhuǎn)的渠道十分廣泛，因此，對內(nèi)控管理提出了更為嚴格的要求。不同資金流入渠道要運用不同種類的內(nèi)控方式，公立醫(yī)院資金流通渠道包括服務、財政、補助以及其他類經(jīng)營，對于資金管理內(nèi)控方法要因地制宜，降低內(nèi)控管理難度[1]。除此以外，資金流出渠道也過于寬泛，要運用統(tǒng)一標準，不斷強化監(jiān)督機制，公立醫(yī)院 內(nèi)資金周轉(zhuǎn)成本較為繁雜，導致流通渠道廣泛，如果不運用統(tǒng)一管理體系，資金去向流通容易出現(xiàn)各類問題，包括使用不當、效率不高等，最終影響公立醫(yī)院自身資金管控水平。

二、公立醫(yī)院內(nèi)控管理的問題

（一）環(huán)境不足

公立醫(yī)院相關管理者缺乏專業(yè)性知識。在當前，很多醫(yī)院在管理時并沒有制定有效管理制度，導致內(nèi)部控制環(huán)境不夠完善，使管理工作只能浮于表面。另外，各科室之間也缺乏長效的溝通機制，導致內(nèi)控管理工作無法落到實處，各部門之間存在著責任相互推諉的問題，無法做到有效、清晰的責任劃分，在一部分醫(yī)院中甚至存在非財務管理人員兼職財務管理人員的問題，在專業(yè)性管理層面上存在制度欠缺，導致各項財務工作無法以專業(yè)角度開展活動，對醫(yī)院后續(xù)發(fā)展形成了一定制約條件。

（二）欠缺重視

在現(xiàn)行發(fā)展階段中，許多公立醫(yī)院管理層以及領導人員并沒有增強對于內(nèi)控意識的重視度，在開展實際工作時，內(nèi)控管理工作認識主要存在于表面，導致醫(yī)院整體控制或整體內(nèi)控工作的布置時并沒有完全按照預期目標進行落實，也沒有在整體層面對職責進行全方位劃分，致使財務預算、管理等其他方面存在管控不到位的問題。最為突出的是當醫(yī)院發(fā)生特殊事件時沒有相關部門及人員進行及時處理，存在職務空缺的現(xiàn)象，這種缺乏專業(yè)類內(nèi)控管理制度的問題降低了整體管理水平，導致在人才以及相關資源配置過程存在不均勻的現(xiàn)象[2]。從醫(yī)院整體發(fā)展角度分析，醫(yī)院為了確保能提高自身經(jīng)濟收益，要降低成本、控制成本，管理層面意識不足導致前期財會核算工作無法真正發(fā)揮出有效作用，各科室之間過于獨立，致使難以制定統(tǒng)一的管理標準，也就無法形成有效的約束。

（三）缺乏技術

我國許多公立醫(yī)院在發(fā)展過程中并沒有重視信息化、現(xiàn)代化的建設，也就無法提升內(nèi)控管理準確性，更不能發(fā)揮實質(zhì)作用。在信息管理技術人才等相關軟件的利用中存在欠缺現(xiàn)象，導致內(nèi)控管理質(zhì)量無法提高。公立醫(yī)院發(fā)展只將資金重點投入內(nèi)容放到醫(yī)療項目研究以及設備買進等，并沒有足夠的人力、物力投入到信息化建設中。與此同時，一部分公立醫(yī)院忽視了內(nèi)控建設主體作用，并沒有將醫(yī)院自身經(jīng)濟活動以及管理流程等納入到管理體系中，導致醫(yī)院管理模式仍與現(xiàn)代化管理措施相差甚遠，內(nèi)部核算只能采用傳統(tǒng)管理手段。

（四）目標不清

公立醫(yī)院在整體運行活動中并沒有對成本預算以及成本管控的目標上進行清晰、明確的規(guī)劃，導致在進行內(nèi)部控制活動時，雖然制定了相應制度和體系，但實際操作不夠完善，無法將有關目標真正落實到科室實際運行環(huán)節(jié)。另外，在指標分解過程中，各個科室績效考核和年度總結(jié)也沒有健全制度，公立醫(yī)院在進行內(nèi)部控制管理工作活動中要求改進成本管控目標不明確問題，真正將各項成本回歸到科室的活動中，使科室各項工作成本能得到有效控制，增強公立醫(yī)院經(jīng)濟收益和社會效益。

三、加強公立醫(yī)院內(nèi)控管理的策略

（一）建設有效環(huán)境

要有效落實內(nèi)部控制工作，就必須要增強管理層工作人員的重視程度，提高管理意識，在醫(yī)院管理人員的重視下，才能進行全面、有效的全員部署活動，為內(nèi)部管控工作的順利開展奠定基礎，創(chuàng)造有利條件。內(nèi)部控制具備全過程的管理特征要求全員參與公立醫(yī)院 必須要通過有效的制度建設，利用意識引導，徹底貫徹內(nèi)部控制的工作內(nèi)容，將體系建設與醫(yī)院的總體服務質(zhì)量，效率風險控制等工作高度融合營造出良好的內(nèi)部控制管理文化，制定嚴格的規(guī)章流程，確立規(guī)程，制度。這是公立醫(yī)院 能夠夯實內(nèi)部控制管理環(huán)境的最主要途徑之一。

（二）完善管理體系

根據(jù)新時代發(fā)展下所提出的管理框架體系，完善醫(yī)院內(nèi)部管控管理體系包含不同內(nèi)容，例如環(huán)境風險評估、總體控制以及信息交流和內(nèi)部監(jiān)督等，不僅要求公立醫(yī)院管理層以及負責人和全員基層員工共同參與，也要財務部門與其他部門相互合作分工，制定責任制度，建立高度協(xié)調(diào)的機制，相互監(jiān)督[3]。公立醫(yī)院健全內(nèi)部管控組織結(jié)構(gòu)，明確不同層級自身職責，在醫(yī)院領導的引導下設置管理小組、監(jiān)控小組，對內(nèi)部控制相關制度進行全方位檢查，并負責執(zhí)行方案，由財務或其他業(yè)務職能部門組成執(zhí)行小組，負責協(xié)調(diào)內(nèi)部管控工作，組織相關工作人員，而審計部門則需要發(fā)揮出監(jiān)督作用，對最終實施結(jié)果進行全方位評價。

（三）增強風險管控

首先，在管控風險時，必須對公立醫(yī)院 現(xiàn)金收支設定風險防線，根據(jù)相關政策要求，公立醫(yī)院對收入目標確定規(guī)范流程，使收入環(huán)節(jié)能做到公開、透明，與此同時，在進行收繳環(huán)節(jié)的管控時，財務部門要對各項收入進行集中分類核算，確保數(shù)據(jù)具有準確性的特點，加強憑據(jù)、票證的審核，如果未按照標準進行征收，公立醫(yī)院明確管理部門職能，一旦涉及到單據(jù)往來，都應當將相應憑證交給財務部門處理。在支出時要建立支出管理制度以及審批制度，確保各項經(jīng)濟財務的支出能在管控范圍內(nèi)，對項目支出設定標準，優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)，保障公立醫(yī)院各項經(jīng)濟行為存在合理、科學和規(guī)范性。例如，在審批授權(quán)過程中存在不完整的問題會增加風險，各部門要結(jié)合實際資金需求，向財務部門提出申請，在授權(quán)范圍內(nèi)可以進行核實審批，如果金額已經(jīng)超出預算，則需要醫(yī)院院長和財務部門共同審議，財務部門要負責確保信息完整性，辦理手續(xù)全面性等，此類機制在資產(chǎn)使用過程中，公立醫(yī)院統(tǒng)一標準，以資產(chǎn)管理部門為中心，明確財務部門以及其他科室的具體職能，針對采購、質(zhì)檢、領用、調(diào)配等環(huán)節(jié)制定嚴格的規(guī)范制度，做好定期盤點。公立醫(yī)院 投資規(guī)模巨大，回收周期較長，要做到定期盤點，使賬單保持一致。除此以外，也要配備完善的績效評估制度，對設備使用效率以及成本收益等方面進行全方位評估，依據(jù)此類評估數(shù)據(jù)統(tǒng)籌配置，避免資產(chǎn)閑置浪費，也能提升公立醫(yī)院的經(jīng)濟收益[4]。最后，防范可能存在的醫(yī)療風險。在通常狀態(tài)下醫(yī)療事故不僅與醫(yī)生個人技術有關，也與醫(yī)院整體管理水平和醫(yī)務人員自身責任心、工作積極性有著密切關聯(lián)，內(nèi)部控制在消除自降風險時必須要制定有效管理制度，在日常工作中加強對醫(yī)德醫(yī)風相關內(nèi)容的培訓，工作人員要明確自身責任，嚴格按照職業(yè)規(guī)范開展不同醫(yī)療工作，同時，針對醫(yī)療質(zhì)量管理做到精細化，包括患者管理制度和服務流程規(guī)范等，制定診療行為標準，對手術和藥品使用等環(huán)節(jié)上進行安全管理，從根本上提高服務質(zhì)量。

此外，要根據(jù)醫(yī)院資金流通制定合理的預算控制體系，根據(jù)內(nèi)部管理規(guī)范以及相關規(guī)定，公立醫(yī)院預算業(yè)務審核流程涉及到多種方面，包括方案編制、計劃執(zhí)行以及績效考核等，這些環(huán)節(jié)相互連接，共同實現(xiàn)對公立醫(yī)院各項經(jīng)濟活動的控制。在預算執(zhí)行環(huán)節(jié)，公立醫(yī)院不僅要嚴格控制預算責任指標以及制定流程，也要與各部門簽訂責任書，并對各部門預算執(zhí)行進度進行考核。采取不同會議形式，對預算過程中出現(xiàn)的問題進行分析并及時糾正，針對責任部門追究的預算責任要確保能達到年度預測目標。在監(jiān)督評價時，公立醫(yī)院明確評價主體、標準流程以及獎懲辦法，同時評價標準要做到公開、公正，加強對預算管理工作的總體約束活動，提升公立醫(yī)院工作效率。

（四）制定審核機制

第一，公立醫(yī)院 需不斷完善自身內(nèi)部審計制度，包括醫(yī)院審計制度和審計工作標準流程，使得審計工作在開展時能有章可循，有法可依。不斷拓寬審計工作的涵蓋范圍，將工作重點與會計工作內(nèi)容財政收支等方面相互結(jié)合，做到延伸，提高風險防范控制的水平，增強內(nèi)控執(zhí)行力度，實現(xiàn)內(nèi)部管理與經(jīng)營活動的全過程監(jiān)督。第二，定期對內(nèi)部控制實施效果進行全方位考核，并綜合性評價，編制審計報告，從內(nèi)部管控的框架體系切入，建立指標，準確反映內(nèi)部控制的運行狀態(tài)，為后續(xù)開展相應工作創(chuàng)造有利條件[5]。第三，要創(chuàng)新審計管理手段，工作人員可以通過HIS管理系統(tǒng)、臨床管理系統(tǒng)和電子軟件等及時了解審計需要掌握的各項信息數(shù)據(jù)，從而實現(xiàn)管理向現(xiàn)代化、信息化方向的轉(zhuǎn)變[6]。

（五）實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享

公立醫(yī)院的監(jiān)督管理活動越來越離不開信息化等技術手段，信息技術手段能提升管理總體成果和效率，也能制定公立醫(yī)院內(nèi)部軟件和公共網(wǎng)絡，實現(xiàn)業(yè)務流程的修改以及醫(yī)療改革在各個環(huán)節(jié)中的落實，提升管理數(shù)字化水平。進行管理工作時，利用信息技術創(chuàng)建管理平臺，將各類業(yè)務流程納入到系統(tǒng)中，使得傳統(tǒng)繁瑣的統(tǒng)計活動變得更為簡單，減少由于計算等客觀因素所造成的管理危機。除此以外，公立醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和自身管理目標也要認真研判各個控制點，從而建立正確的執(zhí)行方法，確保管理平臺各項內(nèi)容能保持有效、優(yōu)質(zhì)的流程，提升管理工作效率，為后續(xù)決策提供數(shù)據(jù)資料。利用數(shù)字化管理形式，嚴格管控醫(yī)院內(nèi)部資金流向，同時對重要數(shù)據(jù)資源進行有效采集、收取、分析、錄入，并對每個部門自身業(yè)務流程建設文件有效儲存，促使數(shù)據(jù)資源庫整合各部門的各類信息，并實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，從而確保管理中信息的真實性，提高信息準確程度，實現(xiàn)公立院內(nèi)部整體化控制。除此以外，也可以依據(jù)數(shù)據(jù)整合支持醫(yī)院內(nèi)務財務部門，對其他部門進行監(jiān)控，提升財務管理數(shù)字化和信息化水平，加強醫(yī)院內(nèi)部管控力度，以此提升醫(yī)院財務控制的整體成果，做到管理精細化、控制精細化。

四、結(jié)束語

綜上所述，公立醫(yī)院內(nèi)部控制建設是一項較為復雜且系統(tǒng)的工程，要求公立醫(yī)院內(nèi)部全體職工都能共同參與到這項活動中，并主動承擔相應職責，公立醫(yī)院必須加強單位領導干部對于此類工作的重要程度，使得工作人員能形成相互之間的權(quán)力制約，提高內(nèi)部控制效率和水平，強化內(nèi)部控制各方面培訓活動，為后續(xù)推動醫(yī)院內(nèi)部控制創(chuàng)設一個較為良好的環(huán)境，進而使得公立醫(yī)院內(nèi)部管控制度逐步完善，并得到有效落實，確保公立醫(yī)院在我國社會快速發(fā)展的進程中能穩(wěn)步可持續(xù)的管控自身，提高服務質(zhì)量，為我國社會衛(wèi)生安全體系的建設貢獻力量。