司小麗 蘇寶珍

(ThePracticalJournalofCancer,2023,38:0016～0020)

手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma，EC)患者常規(guī)治療手段，可解除腫瘤占位效應(yīng)，延長(zhǎng)患者生存期[1]。但是，由于多種因素的影響，EC患者在手術(shù)切除后可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，影響預(yù)后[2]。因此，早期診斷及早期治療，對(duì)改善EC患者預(yù)后具有積極意義。目前，腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的常規(guī)診斷方法是影像學(xué)檢查，診斷準(zhǔn)確度較高，但是難以預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，在EC患者預(yù)后預(yù)測(cè)方面存在一定的局限，因此，需要尋找與EC患者預(yù)后有關(guān)的預(yù)測(cè)指標(biāo)，為后續(xù)個(gè)體化治療方案的實(shí)施提供參考。增殖細(xì)胞核抗原-67(Ki-67)是一種與細(xì)胞增殖相關(guān)的核抗原，主要存在于組織增殖核基因的核蛋白，與細(xì)胞增殖活性有關(guān)[3]。Ki-67半衰期較短，脫離細(xì)胞周期后降解較快，因而被廣泛用于腫瘤細(xì)胞增殖活性檢查中。研究證實(shí)，Ki-67表達(dá)與EC患者臨床分期有關(guān)，Ki-67影響EC細(xì)胞的遷移、轉(zhuǎn)移[4]。由此可見(jiàn)，Ki-67可能通過(guò)對(duì)EC患者癌細(xì)胞的增殖、遷移的影響，進(jìn)一步影響患者術(shù)后預(yù)后。抑癌基因p16是近年來(lái)腫瘤組織中發(fā)現(xiàn)的抑癌基因，在多種惡性腫瘤中都有存在，如卵巢癌、乳腺癌等[5]。p16蛋白甲基化可促進(jìn)癌細(xì)胞增殖，誘發(fā)或加重癌癥[6]。由此推測(cè)，p16可能通過(guò)促進(jìn)EC細(xì)胞增殖，對(duì)EC患者手術(shù)預(yù)后情況產(chǎn)生不利影響?；诖?，本研究就Ki-67、p16在EC組織中的表達(dá)情況進(jìn)行分析，總結(jié)兩者對(duì)手術(shù)治療預(yù)后的評(píng)估價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)，選擇2018年10月至2021年10月長(zhǎng)葛市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科137例實(shí)施手術(shù)治療的EC患者作為研究對(duì)象，患者與家屬均簽署同意書。研究對(duì)象年齡37～68歲，平均(53.31±5.68)歲；EC分型：Ⅰ型86例，Ⅱ型51例。國(guó)際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)(Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO)分期[7]：Ⅰ期38例，Ⅱ期45例，Ⅲ期40例，Ⅳ期14例；分化程度：高分化63例，中分化62例，低分化12例。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《子宮內(nèi)膜癌診斷與治療指南(第四版)》[8]中EC診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)子宮內(nèi)膜活檢確診；③初次確診；④首次接受EC手術(shù)治療；⑤預(yù)計(jì)生存期>3個(gè)月；⑥獲得隨訪，且隨訪時(shí)間≥2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；合并子宮肌瘤、子宮腺肌癥等子宮良性疾?。虎诤喜⑵渌课粣盒阅[瘤；③合并先天性心臟病、肝腎衰竭等重要臟器疾病；④合并感染性疾??；⑤術(shù)前有放、化療史；⑥術(shù)前有免疫制劑、性激素使用史。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查方法 (1)糖類抗原(carbohydrate antigen，CA)125：采集患者空腹靜脈血1 ml，以4 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，離心半徑為10 cm，采用全自動(dòng)生化分析儀(美國(guó)雅培，i2000型)，以電化學(xué)發(fā)光法測(cè)定CA125；(2)Ki-67：收集EC組織標(biāo)本，甲醛溶液固定，石蠟包埋處理、切片、脫蠟水化、孵育，加入相應(yīng)單抗(均購(gòu)自美國(guó)abcam公司)，觀察染色結(jié)果，標(biāo)記Ki-67(以EC細(xì)胞核內(nèi)出現(xiàn)棕黃色顆粒為陽(yáng)性染色)，每張切片檢測(cè)高倍鏡視野(40×)，計(jì)算Ki-67染色陽(yáng)性細(xì)胞數(shù)所占百分比并作為Ki-67指數(shù)；(3)p16：采集EC組織標(biāo)本，采用熒光定量PCR法測(cè)定抑癌基因p16表達(dá)，對(duì)標(biāo)本進(jìn)行兩項(xiàng)分離，紫外吸收法檢測(cè)RNA溶液純度，合成cDNA樣品后逆轉(zhuǎn)錄，使用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)分析儀(賽默飛，F(xiàn)QD-96A型)，設(shè)定抑癌基因p16表達(dá)量為100，計(jì)算抑癌基因p16表達(dá)。

1.3.2 資料調(diào)查方法 入院時(shí)收集患者基線資料，包括年齡、EC分型、FIGO分期、腫瘤細(xì)胞分化程度等。

1.3.3 預(yù)后評(píng)估方法和分組方法 EC根治術(shù)后隨訪2年，第1年，間隔3個(gè)月復(fù)查1次；第2年間隔6個(gè)月復(fù)查1次。CT或MRI等影像學(xué)檢查EC復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，復(fù)發(fā)：原病灶切除處出現(xiàn)新病灶；轉(zhuǎn)移：淋巴結(jié)腫大(有3個(gè)及以上直徑<8 cm淋巴結(jié)簇集，或單個(gè)淋巴結(jié)直徑≥8 cm)，且淋巴結(jié)內(nèi)可見(jiàn)成團(tuán)異型細(xì)胞。將復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的患者均納入預(yù)后不良組，未復(fù)發(fā)且未轉(zhuǎn)移的患者納入預(yù)后良好組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 EC患者手術(shù)預(yù)后情況

隨訪2年，137例EC患者中，17例復(fù)發(fā)、4例轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良發(fā)生率為15.33%(21/137)。

2.2 不同預(yù)后的EC患者基線資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

預(yù)后不良組EC患者FIGO分期高于預(yù)后良好組，CA125表達(dá)、Ki-67表達(dá)高于預(yù)后良好組，p16表達(dá)低于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其余資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同預(yù)后的EC患者基線資料與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

2.3 EC患者手術(shù)治療預(yù)后相關(guān)因素Logistics回歸分析

將FIGO分期、CA125、Ki-67、p16作為自變量，將EC患者手術(shù)治療預(yù)后情況作為因變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)IGO分期高、Ki-67表達(dá)高可能是EC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因子(OR>1，P<0.05)，p16表達(dá)高可能是EC患者手術(shù)治療預(yù)后的保護(hù)因子(OR<1，P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 EC患者手術(shù)治療預(yù)后相關(guān)因素Logistics回歸分析

2.4 子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后的ROC曲線

將EC患者手術(shù)治療預(yù)后情況作為狀態(tài)變量(1=預(yù)后不良，0=預(yù)后良好)，將子宮內(nèi)膜癌組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)作為檢驗(yàn)變量，繪制ROC曲線圖(圖1)，結(jié)果顯示，Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)EC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的AUC分別為0.833、0.827，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值。相關(guān)參數(shù)見(jiàn)表3。

圖1 子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后的ROC曲線

表3 子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后的ROC分析

2.5 聯(lián)合子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)手術(shù)治療預(yù)后的決策曲線

以凈受益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線(圖2)，結(jié)果顯示，在閾值0.2～1.0范圍內(nèi)，聯(lián)合子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)EC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的凈受益率優(yōu)于單獨(dú)某一指標(biāo)，且在高風(fēng)險(xiǎn)閾值0.0～1.0內(nèi)的凈受益率始終大于0，始終有臨床意義，凈受益率最大值為0.153。

3 討論

EC治療目前以手術(shù)為主，手術(shù)治療可有效遏制疾病進(jìn)展，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[9]。但是，患者術(shù)后仍可能會(huì)出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，增加預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)[10]。因此，積極找出可預(yù)測(cè)EC患者手術(shù)治療后預(yù)后不良的相關(guān)指標(biāo)，對(duì)早期干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示，隨訪2年，本研究?jī)?nèi)137例EC患者中，17例復(fù)發(fā)，4例轉(zhuǎn)移，預(yù)后不良發(fā)生率為15.33%。說(shuō)明， EC患者術(shù)后存在較高的預(yù)后不良風(fēng)險(xiǎn)，有必要分析相關(guān)指標(biāo)，指導(dǎo)后續(xù)EC患者預(yù)后改善。原癌基因、抑癌基因在EC的發(fā)生發(fā)展中起到重要的作用,且影響著預(yù)后情況，其中，Ki-67是一種細(xì)胞核相關(guān)抗原，在增殖細(xì)胞中表達(dá)，在有絲分裂后迅速降解[11]。Ki-67作為核增殖標(biāo)志基因，能反映癌細(xì)胞的增殖狀態(tài),是目前判斷腫瘤惡性程度、增殖活性、預(yù)后不良的可靠指標(biāo)[12]。研究表明，Ki-67表達(dá)與腫瘤的惡性程度、浸潤(rùn)深度關(guān)系密切，其高表達(dá)表明EC患者腫瘤級(jí)別較高[13]。可見(jiàn)，Ki-67表達(dá)與EC患者手術(shù)治療預(yù)后情況可能有關(guān)。p16屬于多重腫瘤抑制基因，通過(guò)細(xì)胞周期調(diào)節(jié)蛋白，抑制癌細(xì)胞過(guò)度增殖[14]。p16作為高危型HPV感染的重要檢測(cè)抗體，宮頸病變中表達(dá)異常，可能與EC患者手術(shù)治療預(yù)后不良有關(guān)[15]。同時(shí)，有研究證實(shí)，p16在惡性腫瘤組織中表達(dá)異常[16]。

本研究結(jié)果進(jìn)一步經(jīng)Logistic回歸分析顯示，F(xiàn)IGO分期高、Ki-67表達(dá)高可能是EC患者復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)因子，p16表達(dá)高可能是EC患者手術(shù)治療預(yù)后的保護(hù)因子。分析原因可能為：Ki-67作為有絲分裂磷蛋白單克隆抗體抗原，參與細(xì)胞周期的調(diào)控，和細(xì)胞分裂增殖聯(lián)系緊密，可能通過(guò)促進(jìn)手術(shù)治療后殘余EC癌細(xì)胞增殖，誘導(dǎo)EC病灶發(fā)生復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，增加手術(shù)治療預(yù)后不良的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。Ki-67誘導(dǎo)驅(qū)動(dòng)蛋白家族15抗體進(jìn)入有絲分裂，維持紡錘體的穩(wěn)定，是維持DNA結(jié)構(gòu)必需的支架蛋白，Ki-67表達(dá)異常會(huì)影響癌細(xì)胞增殖，增加癌細(xì)胞侵襲、遷移的可能，從而影響EC患者手術(shù)治療預(yù)后情況[19-20]。p16結(jié)合細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶，抑制有絲分裂，使癌細(xì)胞停止增生和惡性轉(zhuǎn)化，EC患者癌組織中p16低表達(dá)，而缺少p16可能造成癌細(xì)胞增殖，加快惡性轉(zhuǎn)化，影響臨床預(yù)后[21]。p16表達(dá)p16蛋白，抑制細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶活性，負(fù)調(diào)控細(xì)胞周期進(jìn)展，抑制癌基因磷酸化，當(dāng)p16基因發(fā)生缺失，對(duì)細(xì)胞增殖的抑制作用降低，導(dǎo)致EC癌細(xì)胞過(guò)度增殖，誘發(fā)腫瘤，造成EC術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，增加不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)[22-23]。

另外，本研究繪制ROC曲線圖，結(jié)果顯示，Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)EC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的AUC分別為0.833、0.827，均有一定預(yù)測(cè)價(jià)值；繪制決策曲線結(jié)果顯示，在閾值0.2～1.0范圍內(nèi)，聯(lián)合子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)預(yù)測(cè)EC患者手術(shù)治療預(yù)后不良的凈受益率優(yōu)于單獨(dú)某一指標(biāo)，且在高風(fēng)險(xiǎn)閾值0.0～1.0內(nèi)的凈受益率始終大于0，始終有臨床意義，凈受益率最大值為0.153。

綜上所述，子宮內(nèi)膜癌患者組織中Ki-67、p16蛋白表達(dá)與手術(shù)治療預(yù)后有關(guān)，用于預(yù)測(cè)預(yù)后不良具有一定的價(jià)值，且聯(lián)合預(yù)測(cè)獲得的凈受益率更高。