尋治銘，許雨璐，王金英，申 曼，黃仲夏，李曉陽△

北京朝陽醫(yī)院京西院區(qū):1檢驗科；2.血液科，北京 100043

多發(fā)性骨髓瘤(MM)是以骨髓中漿細(xì)胞單克隆性增生為主的惡性血液系統(tǒng)腫瘤，好發(fā)于50～70歲的中老年人群，是僅次于惡性淋巴瘤的常見血液系統(tǒng)惡性腫瘤，并且近些年來發(fā)病率呈現(xiàn)增高的趨勢[1]，研究表明盡早診斷并治療更有利于提高總體生存率[2]，但由于MM臨床癥狀不典型，發(fā)病比較隱匿，易造成誤診、漏診延誤治療。本文旨在通過比較本院早期初發(fā)的MM患者與同期健康體檢人員的相關(guān)指標(biāo)，為MM早診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2021年12月在本院血液科確診的100例初發(fā)MM患者作為病例組，其中男61例，女39例，中位年齡66.0歲，按國際分期體系(ISS)分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期38例，Ⅲ期47例，按DS分期：Ⅱ期A組22例,Ⅱ期B組4例，Ⅲ期A組60例，Ⅲ期B組14例。收集同時期100例在本院健康體檢人員作為對照組，其中男50例，女50例，中位年齡64.5歲。

1.2儀器與試劑

1.2.1儀器 貝克曼AU5800全自動生化分析儀，Sysmex XE-5000全自動血液分析儀。

1.2.2試劑 肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)、堿性磷酸酶(ALP)、清蛋白(ALB)、乳酸脫氫酶(LDH)、總膽固醇(TG)、三酰甘油(TC)、血清鈣離子(CA)為廠家原裝試劑，高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)試劑來自北京豪邁生物，全血細(xì)胞計數(shù)試劑均為廠家原裝試劑。

1.3方法 回顧性分析病例組的臨床始發(fā)癥狀，血液生化指標(biāo)，全血細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)，M蛋白固定電泳結(jié)果；回顧分析對照組的血液生化和全血細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)。對兩組生化和血常規(guī)進行比較統(tǒng)計分析。通過二元Logistic回歸分析與受試者工作特征(ROC)曲線分析得到對MM早期診斷具有獨立影響因素的指標(biāo)。其中血液生化指標(biāo)為Cr、BUN、UA、ALP、ALB、球蛋白(GLB)、清蛋白與球蛋白比值(A/G)、LDH、TG、TC、HDL、LDL、CA，全血細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)為:白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞絕對值(NEUT)、淋巴細(xì)胞絕對值(LYM)、單核細(xì)胞絕對值(MONO)、紅細(xì)胞(RBC)、血紅蛋白(Hb)，血小板(PLT)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、淋巴單核比率(LMR)。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南(2020年修訂)》[3]診斷要求，排除感染性疾病、自身免疫性疾病、肝臟疾病、其他血液系統(tǒng)疾病、實體瘤患者。ISS國際分期系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ期：β2微球蛋白(β2-MG)<3.5 mmol/L+血清ALB≥35 g/L,Ⅱ期：β2-MG<3.5 mmol/L但血清ALB<35 g/L或3.5 mmol/L≤β2-MG≤5.5 mmol/L，Ⅲ期:β2-MG≥5.5 mmol/L。DS分期標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ期:符合下述4項(1)Hb>100 g/L，(2)血清CA正常，(3)無骨質(zhì)破壞，(4)M成分水平IgG<50 g/L,IgA<30 g/L,尿輕鏈<4 g/24 h,Ⅱ期：既不符合Ⅰ期又不達(dá)Ⅲ期，Ⅲ期：符合下述一項或一項以上(1)Hb<85 g/L,(2)高鈣血癥，(3)進展性溶骨病變，(4)M成分水平IgG>70 g/L,IgA>50 g/L,尿輕鏈>12 g/24 h。

2 結(jié) 果

2.1MM蛋白鑒定結(jié)果分析 100例確診的MM患者中，主要為IgG型44例，IgA型30例，輕鏈型22例，IgD型2例，不分泌型1例，雙克隆(輕鏈κ和IgA)型1例。見表1。

表1 100例患者血清免疫固定電泳分型結(jié)果分析

2.2病例組和對照組實驗室檢測指標(biāo)比較 兩組在全血細(xì)胞計數(shù)指標(biāo)比較：病例組和對照組除NEUT(H=0.883,P=0.377)、MONO(H=1.759,P=0.079)外，其他項目均有統(tǒng)計學(xué)意義，其中RBC(t=15.862,P<0.001)、Hb(t=15.542,P<0.001)、HCT(t=15.290,P<0.001)、LYM(H=4.183，P<0.001)、L/M(H=4.772，P<0.001)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組在血液生化指標(biāo)比較：除ALP(H=0.887，P=0.375)、TG(H=1.004，P=0.315)、LDH(H=0.424，P=0.672)外，其他檢測指標(biāo)差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 病例組與對照組實驗室檢測指標(biāo)比較[M(P25～P75)或

2.3通過二元Logistic回歸分析，篩選MM的獨立危險因素 根據(jù)表2篩選出顯著性差異的指標(biāo)(P<0.01)并同時排除二元Logistic回歸分析共線性干擾，將貧血指標(biāo)Hb，腎功能指標(biāo)Cr，血脂指標(biāo)：TC、HDL-C、LDL-C與ALB、GLB、CA離子進行二元Logistic回歸分析，Hb、UA、HDL、GLB為MM的獨立影響因子，其中Hb、HDL與MM發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)，UA、GLB與MM發(fā)病率呈正相關(guān)，進而得到此模型的多元回歸方程為Logistic=14.038+0.007×UA+0.112×GLB-0.106×Hb-3.405×HDL。見表3。

表3 篩選后的指標(biāo)對預(yù)測MM的二元Logistic回歸分析

2.4通過ROC曲線觀察有獨立影響因素的指標(biāo)對MM的診斷效能 由于各個指標(biāo)曲線下面積(AUC)大小評價各個指標(biāo)能效，AUC在0.5～0.7時有較低準(zhǔn)確性，0.7～0.9時有中等準(zhǔn)確性，0.9以上具有較高的準(zhǔn)確性：由分析可知Hb(AUC=0.932，靈敏度為0.82，特異度為0.93)具有較高的準(zhǔn)確性，HDL(AUC=0.791，靈敏度為0.65，特異度為0.80)、GLB(AUC=0.723，靈敏度為0.61，特異度為0.99)具有中等準(zhǔn)確性(見圖1、圖2和表4)。

圖1 UA、GLB、Logistic ROC曲線

圖2 Hb、HDL ROC曲線

表4 Hb，UA,HDL,GLB，Logistic ROC曲線下面積、靈敏度、特異度及截斷值

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，初發(fā)MM最常見的臨床首發(fā)癥狀為骨痛和乏力。通過病例組與對照組相比較發(fā)現(xiàn)，貧血相關(guān)指標(biāo)如RBC，Hb，HCT等均存在顯著差異，腎功能相關(guān)指標(biāo)BUN、Cr、UA存在顯著差異性，血脂相關(guān)指標(biāo)TC、HDL、LDL存在顯著性差異性，骨代謝指標(biāo)血清CA及淋巴細(xì)胞均存在顯著性差異。尤其是Hb、UA、HDL、GLB是具有獨立因素的指標(biāo)，四種指標(biāo)聯(lián)合診斷靈敏度為84.0%，特異度為97.0%。

骨髓微環(huán)境為MM細(xì)胞的生存和增殖提供了良好的基礎(chǔ)，保護MM細(xì)胞免受藥物誘導(dǎo)的凋亡，其中骨髓基質(zhì)細(xì)胞、破骨細(xì)胞、細(xì)胞因子等在MM發(fā)生發(fā)展中起到重要作用[4]，80.0%以上的初發(fā)MM患者會伴有溶骨性病灶，70.0%的患者因首發(fā)癥狀為骨痛就診[5],本研究以骨痛為首發(fā)癥狀的人占到64.0%，骨髓微環(huán)境中的MM細(xì)胞通過分泌細(xì)胞因子活化Wnt等信號通路，過度激活破骨細(xì)胞并抑制成骨細(xì)胞活性[6]，進而增加骨質(zhì)破壞，出現(xiàn)骨痛癥狀，本研究中病例組與對照組在血清CA上差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

有研究報道，初診時60.0%以上MM患者合并貧血有差異[7-8]，BRUNS等[9]研究發(fā)現(xiàn)浸潤的骨髓瘤細(xì)胞可能通過分泌細(xì)胞因子損害幼紅細(xì)胞島的功能和結(jié)構(gòu)，進而降低紅細(xì)胞集落單位數(shù)量導(dǎo)致貧血。本研究中病例組臨床癥狀中出現(xiàn)乏力為首發(fā)癥狀的患者占22.0%，病例組與對照組相比較發(fā)現(xiàn)，貧血相關(guān)指標(biāo)如RBC，Hb，HCT等差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),其中Hb是MM的獨立影響因素，與MM發(fā)生呈負(fù)相關(guān)，并且在診斷MM上具有較高的準(zhǔn)確性，其靈敏度為0.82，特異度為0.93。

脂質(zhì)代謝異常對腫瘤的診斷和預(yù)后判斷可起重要作用，這與腫瘤細(xì)胞需要消耗大量脂質(zhì)為快速增長提供能量有關(guān)，MM患者的血脂水平較健康人群偏低。有研究表明[10-11]，MM患者血脂水平TC、HDL-C及LDL-C水平常低于正常健康人群，且化療后血脂水平均明顯提高。裴曉姣等[12]研究發(fā)現(xiàn)，通過磁共振 Dixon 技術(shù)測量椎體骨髓脂肪含量百分比(FF)變化，對MM早期診斷關(guān)鍵性作用，本研究發(fā)現(xiàn)，病例組TC、HDL-C、LDL-C水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，并且發(fā)現(xiàn)HDL-C是預(yù)測MM發(fā)生的獨立影響因素，HDL-C水平與MM發(fā)生呈負(fù)相關(guān)性，其閾值為1.035 mmol/L。

除個別極低水平異常免疫球蛋白血癥和不分泌型外，通常MM患者常出現(xiàn)血清球蛋白和總蛋白升高、清蛋白正?；蛘呤菧p少，A/G比例倒置的現(xiàn)象。與對照組相比，病例組ALB含量明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),GLB含量明顯升高(P<0.01),A/G比值升高差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。GLB不僅是一個獨立的預(yù)后指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)GLB也是預(yù)測MM的獨立影響因素指標(biāo)，與MM的發(fā)生呈正相關(guān)性，特異度達(dá)到99.0%，國內(nèi)有學(xué)者研究將77例MM患者的GLB納入多元Logistic模型中發(fā)現(xiàn)GLB為預(yù)測MM發(fā)生的危險因素，進一步聯(lián)合GLB和一些其他因素對MM進行診斷分析，靈敏度和特異度分別為80.0%和98.7%[13]，此研究結(jié)果和本研究結(jié)果相似。

MM骨髓中的T細(xì)胞對于抗原刺激表現(xiàn)為一種無應(yīng)答或者是減低應(yīng)答的狀態(tài),導(dǎo)致T細(xì)胞活性被抑制,甚至呈現(xiàn)T細(xì)胞耗竭狀態(tài),是機體無法清除腫瘤細(xì)胞的關(guān)鍵[14],有研究表明，外周血淋巴細(xì)胞計數(shù)是影響多種血液腫瘤總體生存率的獨立影響因素，并且對骨髓的預(yù)后呈現(xiàn)較好的相關(guān)性[15-16]。LMR對MM患者的預(yù)后預(yù)測有一定的影響，LMR越低，其預(yù)后越差[17]。本研究中病例組LYM低于對照組，LMR顯著低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),表明早期MM患者淋巴細(xì)胞水平均比健康者顯著降低。

MM患者發(fā)生腎損傷是有多種因素共同造成的結(jié)果，KOSHIARIS等[18]研究表明，Ca和Cr值在MM診斷前的3～6個月迅速升高,本研究中，病例組在Cr，BUN，UA水平都顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),國內(nèi)有多位學(xué)者研究[19-20]，高UA血癥是MM患者腎損傷的獨立影響因素。本研究中病例組UA水平顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),并且UA是預(yù)測MM發(fā)生的獨立因素，靈敏度為52.0%，特異度為84.0%，閾值為401.6 μmol/L。

本研究中發(fā)現(xiàn)Hb、GLB、HDL、UA聯(lián)合診斷對初發(fā)MM有重要意義，當(dāng)門診就診患者血常規(guī)和血清生化檢測發(fā)現(xiàn)Hb、HDL降低，GLB、UA升高，加上有骨痛或乏力的癥狀時，要高度警惕MM的可能性，及時到血液科就診,進行血清和尿液的免疫固定電泳等檢測,避免漏診。