馬愛(ài)敏 于瀅華 康 巍 蘇丹柯 莫?dú)J國(guó),*

1.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬武鳴醫(yī)院乳腺外科 (廣西 南寧 530100)

2.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺外科 (廣西 南寧 530000)

3.廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院影像中心 (廣西 南寧 530000)

乳腺癌是全世界婦女所患疾病中最普遍的一種惡性腫瘤，而且每年都有增加的趨勢(shì)[1-3]，對(duì)婦女身心健康構(gòu)成了極大的威脅[4-6]，但是，乳腺癌的初期征兆并不顯著[7-8]，特別是亞洲婦女乳腺癌的高發(fā)年齡偏前，且年輕病人乳房密度大，不易及早發(fā)現(xiàn)。歐美國(guó)家能較早開(kāi)展乳腺癌篩查，可以更早地發(fā)現(xiàn)乳腺癌，以防病情加重[9-11]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是治療乳腺癌的重要手段。乳房腫瘤的影像檢查主要有彩超、鉬靶、核磁共振(Magnetic resonance imaging，MRI)等。近幾年研究的一種新型的錐光束乳腺CT(Cone-beam breast computed tomography，CBBCT)是專門用于乳房疾病診斷的儀器。本研究主要探討錐光束乳腺CT與彩超、鉬靶、MRI單獨(dú)或聯(lián)合檢測(cè)的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院臨床首先診斷為乳房腫物的女性病例，時(shí)間范圍為2019年7月至2020年1月。本研究經(jīng)倫理審查委員會(huì)審查通過(guò)。符合入組條件：①有明確的意愿，并簽字同意；②年齡大于等于18周歲；③所有患者都做了錐光束乳腺CT、鉬靶、核磁共振、彩超檢查；④采用空心針穿刺(錐光束乳腺CT或彩超引導(dǎo)下進(jìn)行)及手術(shù)切除組織檢查，并獲得病理學(xué)檢查結(jié)果。排除條件：①反對(duì)納入研究的患者；②對(duì)錐光束乳腺CT、核磁共振造影劑和麻醉藥品過(guò)敏的患者；③因本身原因或其他原因?qū)е虏荒苓M(jìn)行穿刺或手術(shù)的患者，例如血液疾病、嚴(yán)重心臟病或腎臟疾病等；④妊娠期、哺乳期和月經(jīng)期女性。退出條件：無(wú)論何時(shí)病人自己要求退出。最后共有89名病人達(dá)到了入組的要求，年齡最低的為29歲，最高的為78歲，中位年齡為49歲，其中左側(cè)乳房患病的39名，右側(cè)48名，雙側(cè)2名。

1.2 方法

1.2.1 錐光束乳腺CT 科寧(天津)醫(yī)用儀器的KBCT-1000圖像處理系統(tǒng)。在做檢查時(shí)，病人需躺在檢查床上，乳房放于掃描區(qū)內(nèi)，手臂伸長(zhǎng)到頭部，保持屏氣。球?qū)Ч墉h(huán)繞乳房360度轉(zhuǎn)動(dòng)，每旋轉(zhuǎn)1周需10秒，可獲取300張影像圖片。首先是平掃，接著注射碘造影劑后掃描。錐光束乳腺CT和核磁共振兩種檢查的間隔時(shí)間，應(yīng)超過(guò)24小時(shí)，避免注射的藥物造成腎損傷。

1.2.2 彩超 日本東芝Aplio500型彩色多普勒超聲波診斷儀，采用PLT-1005BT探頭，其工作頻率為7.5-10兆赫茲。對(duì)兩側(cè)乳房和局部淋巴結(jié)進(jìn)行探測(cè)，對(duì)病變區(qū)域的大小、回聲、形態(tài)、位置進(jìn)行觀察記錄，并檢測(cè)病灶內(nèi)部及周圍的血流情況。

1.2.3 鉬靶 Planmed Sophie X射線成像儀，檢查時(shí)患者直立，儀器將乳房按壓固定，每個(gè)患者均采用頭足位和內(nèi)外斜側(cè)位進(jìn)行乳房照射，并按照乳房的密度和厚薄，對(duì)陽(yáng)極靶面和暴露狀態(tài)進(jìn)行自動(dòng)轉(zhuǎn)化。

1.2.4 核磁共振 德國(guó)西門子公司1.5T核磁共振。進(jìn)行雙乳平掃、增強(qiáng)掃描及擴(kuò)散加權(quán)成象，包括T1加權(quán)成像(T1weighted imaging，T1WI)、T2加權(quán)成像(T2weighted imaging，T2WI)壓脂及擴(kuò)散加權(quán)成像(Diffusion weighted imaging，DWI)序列。

1.2.5 影像診斷和BI-RADS分類 錐光束乳腺CT、鉬靶、彩超、核磁共振，由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果有爭(zhēng)議，則加入第3名診斷醫(yī)師評(píng)估。根據(jù)美國(guó)放射學(xué)學(xué)會(huì)第五版乳房影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast imaging reporting and data system，BI-RADS)分類標(biāo)準(zhǔn)1-6類[12]：1類是陰性；2類是良性；3類屬于可能良性，惡性程度小于2%；4類則分為4a、4b、4c，有3%-94%的惡變率；5類為高度惡性病變，惡變率在95%及以上；6類是已知的惡性腫瘤。

1.2.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 以四分位區(qū)間(Interquartile range，IQR)的中間值來(lái)表達(dá)連續(xù)變量，而分類變量則用絕對(duì)數(shù)和百分?jǐn)?shù)來(lái)表達(dá)。敏感性、特異性、對(duì)應(yīng)的置信區(qū)間(Confidence interval，CI)、受檢者工作特性曲線下面積(the area under the receiveroperating characteristic curve，AUC)，則使用統(tǒng)計(jì)軟件Medcalc 19計(jì)算。AUC間比較使用Medcalc 19軟件的delong法，靈敏度、特異度比較使用SPSS 24軟件McNemar'S檢驗(yàn)，P＜0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。為計(jì)算敏感性、特異性，將病灶的BI-RADS分類結(jié)果再進(jìn)行細(xì)分為陰性(≤3)和陽(yáng)性(≥4)。受試者工作特征曲線(receiver-operating characteristic curve，ROC)的繪制及Kappa系數(shù)均使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 24計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 病灶性質(zhì)構(gòu)成(圖1、圖2)共98處病變，其中14個(gè)為良性病變(占14.3%)，84個(gè)為惡性病變(占85.7%)。良性病變中，5個(gè)為纖維囊性變，4個(gè)為纖維腺瘤，2個(gè)為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，1個(gè)肉芽腫性炎，1個(gè)乳腺增生，1個(gè)乳腺腺病。惡性病變中，71個(gè)為浸潤(rùn)性癌，8個(gè)為導(dǎo)管原位癌，導(dǎo)管內(nèi)癌、基底樣癌、未分化癌、Paget病、粘液性癌均為1個(gè)。

圖1 良性亞型(n=14)

圖2 惡性亞型(n=84)

2.2 影像診斷與病理對(duì)比(表1)84例惡性病變中，影像檢查判定為陽(yáng)性的數(shù)量：錐光束乳腺CT、e(錐光束乳腺CT+彩超)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)均是83，彩超、核磁共振、i(彩超+核磁共振)均為84，鉬靶、h(彩超+鉬靶)、j(鉬靶+核磁共振)、n(彩超+鉬靶+核磁共振)均為72，f(錐光束乳腺CT+鉬靶)、k(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶)、m(錐光束乳腺CT+鉬靶+核磁共振)、o(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶+核磁共振)均為71；14個(gè)良性病變中，影像檢查判定為陰性的數(shù)量：錐光束乳腺CT、彩超分別為4和8，核磁共振、i(彩超+核磁共振)為7；鉬靶、e(錐光束乳腺CT+彩超)、f(錐光束乳腺CT+鉬靶)、g(錐光束乳腺CT+MRI)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)均為9；其他六個(gè)聯(lián)合組檢查判定陰性都是10。

表1 影像診斷與病理結(jié)果對(duì)比

2.3 診斷效能(AUC)(表2、圖3、圖4)錐光束乳腺CT、k(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶)、m(錐光束乳腺CT+鉬靶+核磁共振)、o(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶+核磁共振)均為0.78，彩超為0.64，鉬靶、核磁共振、i(彩超+核磁共振)均為 0.75，h(彩超+鉬靶)、j(鉬靶+核磁共振)及n(彩超+鉬靶+核磁共振)為0.79，e(錐光束乳腺CT+彩超)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)及l(fā)(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)均為0.82，絕對(duì)值最高。f(錐光束乳腺CT+鉬靶)為0.74。彩超、鉬靶、核磁共振及各聯(lián)合檢查的AUC分別與錐光束乳腺CT比較，P值均大于0.05，差異不顯著。

圖3 各檢查的ROC曲線

圖4 各檢查AUC折線圖

2.4 靈敏度(表2)錐光束乳腺CT、e(錐光束乳腺CT+彩超)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)是0.99，彩超、核磁共振、i(彩超+核磁共振)三組的靈敏度絕對(duì)值最高，均為1。鉬靶、h(彩超+鉬靶)、j(鉬靶+核磁共振)、n(彩超+鉬靶+核磁共振)是0.86；f(錐光束乳腺CT+鉬靶)、k(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶)、m(錐光束乳腺CT+鉬靶+核磁共振)、o(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶+核磁共振)均為0.85；彩超、核磁共振、e(錐光束乳腺CT+彩超)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)、i(彩超+核磁共振)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)分別與錐光束乳腺CT比較，P值均大于0.05，差異不顯著，其余各檢查組分別與錐光束乳腺CT比較，P＜0.05，差異顯著。

2.5 特異度(表2、圖5)錐光束乳腺CT為 0.57，彩超為0.29，核磁共振、i(彩超+核磁共振)為 0.50，鉬靶、e(錐光束乳腺CT+彩超)、f(錐光束乳腺CT+鉬靶)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)均為0.64，其他各檢查組均為0.71，14個(gè)檢查組的特異度分別與錐光束乳腺CT比較，P值均大于0.05，差異不顯著。

圖5 各檢查特異度折線圖

2.6 Kappa系數(shù)(表2)錐光束乳腺CT為0.657，彩超為0.407，鉬靶為0.414，核磁共振為0.632，e(錐光束乳腺CT+彩超)、g(錐光束乳腺CT+核磁共振)、l(錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振)為0.716，f(錐光束乳腺CT+鉬靶)為0.394，h(彩超+鉬靶)0.462，i(彩超+核磁共振)0.632，j(鉬靶+核磁共振)、n(彩超+鉬靶+核磁共振)為0.462，k(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶)、m(錐光束乳腺CT+鉬靶+核磁共振)及o(錐光束乳腺CT+彩超+鉬靶+核磁共振)均為0.441，P值均小于0.05，具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 CBBCT對(duì)乳腺病變?cè)\斷效能與其它影像方法比較

3 討論

亞洲婦女的乳腺一般密度較高[13-14]，容量偏小，在乳腺癌早期，特別是難以觸摸的腫瘤，很難被鉬靶檢查發(fā)現(xiàn)。最近研發(fā)的一種特殊乳房檢查儀器—錐光束乳腺CT，它與彩超、鉬靶、MRI等影像技術(shù)相比，有著顯著的優(yōu)越性。

3.1 錐光束乳腺CT與彩超比較超聲具有費(fèi)用低廉、操作簡(jiǎn)單、對(duì)人體無(wú)放射線干擾的優(yōu)點(diǎn)，對(duì)囊實(shí)性腫塊的鑒別準(zhǔn)確率達(dá)90%以上[15]，但對(duì)微小鈣化的病灶檢出率較低[16]，小于等于1 cm的小結(jié)節(jié)易被誤判為良性[17]。錐光束乳腺CT是一種專門用于乳房的立體成像裝置，能清楚地看到約0.2 mm的鈣化病灶[18]。在本次研究中，錐光束乳腺CT的敏感性為0.99，接近于彩色超聲(靈敏度為1)。錐光束乳腺CT的AUC和特異性均顯著高于彩色超聲，顯示二者在病變檢出率方面是相當(dāng)?shù)模清F光束乳腺CT能降低超聲的誤診發(fā)生率，并能增加超聲的診斷正確率。由于彩色超聲價(jià)格低廉，適合所有年齡層的女性，特別是妊娠、哺乳期婦女和青少年，至今仍然是我國(guó)的主要檢查手段。但是結(jié)合錐光束乳腺CT的優(yōu)點(diǎn)，該檢查可以成為經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)排除有禁忌癥病人的第一篩查手段。

3.2 錐光束乳腺CT與鉬靶比較微小鈣化病灶在鉬靶檢查中準(zhǔn)確率高[19]，但鉬靶對(duì)致密乳腺的病灶鑒別能力較弱，靠近邊緣及胸壁的病變?nèi)菀妆徽`診、漏診[20,21]。鉬靶檢查時(shí)需擠壓乳房，往往會(huì)導(dǎo)致患者疼痛不適，如果是乳房?jī)?nèi)腫瘤較大或者存在植入物，擠壓也可能會(huì)造成腫瘤破潰出血或者植入物破裂。錐光束乳腺CT檢查時(shí)不需要對(duì)乳腺進(jìn)行壓迫，90%的病人都認(rèn)為錐光束乳腺CT具有與鉬靶相同或更好的舒適度，而且中國(guó)的一些臨床研究表明，錐光束乳腺CT不但可以緩解病人的不適，而且對(duì)有填充物的乳房顯示效果也更好[22,23]。錐光束乳腺CT使用了自屏蔽技術(shù)，僅檢測(cè)部位受到很小的輻射，其余部位都得到了屏蔽，所以該檢查大大減少了對(duì)病人的輻射。已有研究證明，錐光束乳腺CT與鉬靶具有相近的輻射強(qiáng)度[22,24]，但錐光束乳腺CT在對(duì)乳腺覆蓋范圍更大[23,25]，尤其是內(nèi)外側(cè)、后側(cè)及足側(cè)。基于本次研究結(jié)果，錐光束乳腺CT的靈敏度為0.99，AUC為0.78，而鉬靶的靈敏度、AUC分別為0.86、0.75，這表明錐光束乳腺CT對(duì)乳腺鉬靶的檢出及診斷準(zhǔn)確率有明顯的改善，是一種較好的篩查方法。

3.3 錐光束乳腺CT與核磁共振比較核磁共振在乳腺癌的診斷中有94.6%的敏感性[26]，但對(duì)鈣化病灶檢出不靈敏，容易出現(xiàn)假陽(yáng)性[27,28]。核磁共振檢查空間相對(duì)狹窄，整個(gè)檢查時(shí)間較長(zhǎng)、噪聲大，往往患有幽閉恐懼癥的人無(wú)法接受檢查，另外由于磁場(chǎng)原因，攜帶有金屬物品的人也無(wú)法使用，并且核磁共振的釓沉積臨床風(fēng)險(xiǎn)和遠(yuǎn)期效應(yīng)值得注意[29-31]。錐光束乳腺CT掃描所需要的時(shí)間較少，所收集的數(shù)據(jù)較為全面，從乳房到肋骨的各個(gè)角度掃描僅需要10秒，并且該系統(tǒng)的空間分辨能力具有各向同性[22]，可以在任何角度進(jìn)行三維重建定位，使乳房腫瘤、微小的鈣化病灶檢出明顯改善，對(duì)多病灶的鑒別具有明顯的優(yōu)越性。國(guó)外已有文獻(xiàn)證明，增強(qiáng)的錐光束乳腺CT對(duì)致密型乳房的診斷效能(AUC)與核磁共振相似，但其特異性比核磁共振稍高[32]。本試驗(yàn)沒(méi)有對(duì)乳房密度的選取進(jìn)行限定，結(jié)果顯示，錐光束乳腺CT的敏感性為0.99，與核磁共振(敏感性為1)相近，特異性、AUC分別為0.57和0.78，高于核磁共振(特異性0.50，AUC 0.75)。結(jié)果顯示，對(duì)乳房病灶的診斷效能，錐光束乳腺CT比核磁共振更好，同時(shí)對(duì)微鈣化病灶的辨識(shí)率也較高，有助于提高診斷的準(zhǔn)確性。故在乳腺癌早期診斷中，錐光束乳腺CT可以代替核磁共振使用，是一種很好的選擇。

3.4 錐光束乳腺CT的診斷與病理診斷符合率本研究錐光束乳腺CT、彩超、鉬靶、核磁共振四種檢查中，錐光束乳腺CT的Kappa值為0.657，排最高，表明錐光束乳腺CT的BI-RADS分類與惡性腫瘤的相關(guān)性最好，與Seifert等人的研究，結(jié)果是類似的[33]。因此可以得出，錐光束乳腺CT具有很高的分類可靠性，可以避免某些病變接受不必要的組織活檢，并起到節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用和減少患者的不適感的作用。

3.5 聯(lián)合檢查的探討從本研究結(jié)果可以看出，錐光束乳腺CT的AUC絕對(duì)值最高，診斷效能最好。錐光束乳腺CT、彩超、鉬靶、核磁共振四種方法都有很高的敏感性，但特異性不高。為提升聯(lián)合組診斷的特異性，降低病人不必要的組織活檢，我們將“串聯(lián)試驗(yàn)”作為統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行探究，即聯(lián)合檢查組的陽(yáng)性結(jié)果等于聯(lián)合檢查中的每項(xiàng)檢查均為陽(yáng)性。研究顯示，錐光束乳腺CT+核磁共振、錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振、錐光束乳腺CT+彩超三個(gè)聯(lián)合檢查組的AUC絕對(duì)值一致，具有相同的診斷效能，且比其它聯(lián)合組高。在三個(gè)聯(lián)合組中，錐光束乳腺CT+核磁共振、錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振兩組既耗時(shí)又昂貴，不能用于幽閉恐懼癥及攜帶金屬物體的人群，并且錐光束乳腺CT和核磁共振均需要使用造影劑，這會(huì)加重腎的負(fù)擔(dān)。而其中錐光束乳腺CT+彩超這組檢查具有耗時(shí)少、操作簡(jiǎn)便，并且減少了造影劑的使用次數(shù)，對(duì)腎功能的影響會(huì)更小。故綜合考慮耗時(shí)、經(jīng)濟(jì)、便利性、造影藥品的副作用等因素，錐光束乳腺CT+彩超這個(gè)聯(lián)合組在臨床上，更有實(shí)用價(jià)值。

綜上所述，錐光束乳腺CT對(duì)BI-RADS分類與惡性腫瘤的一致性高，對(duì)乳腺癌的診斷效能好，且不受乳房的致密程度影響，對(duì)微鈣化病灶檢出敏感，能快速掃描乳房，不用壓迫乳房，具有良好的舒適度。同時(shí)錐光束乳腺CT能在三維影像上對(duì)病變進(jìn)行定位，為穿刺或外科手術(shù)組織活檢提供了準(zhǔn)確的位置。故錐光束乳腺CT可以作為核磁共振的替代檢查手段，特別是對(duì)身上攜帶金屬物和患有幽閉綜合癥的人，有很大的應(yīng)用價(jià)值。但是，錐光束乳腺CT也存在著一定的局限性：比如無(wú)法對(duì)兩側(cè)乳房和腋下淋巴結(jié)同時(shí)進(jìn)行檢查，胸壁附近的偽影將會(huì)對(duì)腫瘤的識(shí)別產(chǎn)生不利影響[34]。錐光束乳腺CT收集圖像較多，為影像科醫(yī)生帶來(lái)更多的工作量和更長(zhǎng)的診斷周期[35]。隨著乳腺惡性病灶范圍的增大，錐光束乳腺CT測(cè)量的穩(wěn)定性和一致性降低[36]。由于國(guó)內(nèi)對(duì)錐光束乳腺CT研究的文獻(xiàn)尚不多見(jiàn)，目前仍未形成標(biāo)準(zhǔn)的、系統(tǒng)的診療體系。本文為前瞻性的研究，研究對(duì)象相對(duì)較少，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步開(kāi)展多中心、大樣本的臨床試驗(yàn)研究。

4 結(jié)論

1.錐光束乳腺CT分別與彩超、鉬靶、核磁共振比較，其對(duì)乳腺病變具有更高的診斷準(zhǔn)確率，值得在臨床上推廣；2.聯(lián)合檢查組比較中，錐光束乳腺CT+彩超、錐光束乳腺CT+核磁共振、錐光束乳腺CT+彩超+核磁共振三個(gè)聯(lián)合檢查組的診斷準(zhǔn)確性(AUC)一致，三者均優(yōu)于其它聯(lián)合檢查組，但綜合考慮耗時(shí)、經(jīng)濟(jì)、便利性、造影藥品的副作用等因素，錐光束乳腺CT+彩超這個(gè)聯(lián)合檢查組具有更高的臨床應(yīng)用價(jià)值。