祝玉琦 王東東 全 凱 陸逸平 尹 波 黎 元,*

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院放射科 (上海 200040)

2.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)外科 (上海 200040)

腦膜瘤是一種生長(zhǎng)緩慢的腫瘤，通常起源于腦膜上皮細(xì)胞，尤其是蛛網(wǎng)膜下腔靜脈竇內(nèi)的蛛網(wǎng)膜下腔細(xì)胞。文獻(xiàn)報(bào)道顱內(nèi)約20%的腦膜瘤分布在靜脈竇旁，生長(zhǎng)在靜脈竇內(nèi)或靜脈竇壁的腦膜瘤稱為矢旁腦膜瘤。根據(jù)腦膜瘤對(duì)上矢狀竇的侵犯程度，Sindou將矢旁腦膜瘤分為六型[1]：Ⅰ型，即腫瘤緊貼竇壁外表面；Ⅱ型，腫瘤侵犯隱窩；Ⅲ型，侵犯竇側(cè)壁；Ⅳ型，侵犯竇側(cè)頂壁；Ⅴ、Ⅵ型：竇完全閉塞，未侵犯/已侵犯所有竇壁。不同分型的腦膜瘤采取的手術(shù)策略亦不同，術(shù)前準(zhǔn)確判斷矢旁腦膜瘤分型可以為手術(shù)策略制定提供可靠參考信息。目前，硬膜靜脈竇受累程度只能通過DSA或術(shù)中發(fā)現(xiàn)來檢測(cè)，傳統(tǒng)影像學(xué)技術(shù)尚無法準(zhǔn)確判斷腦膜瘤侵犯矢狀竇程度。增強(qiáng)三維CUBE T1成像，即黑血成像，是一種能夠抑制血管內(nèi)正常流動(dòng)的血液信號(hào)并清楚的顯示血管壁的磁共振技術(shù)[2]，基于這一優(yōu)勢(shì)，黑血序列已被應(yīng)用于動(dòng)脈粥樣硬化、血管炎、可逆性腦血管收縮綜合征、煙霧病等多種顱內(nèi)血管疾病的診斷[3-5]。本文運(yùn)用磁共振黑血序列顯示矢旁腦膜瘤患者的上矢狀竇不同侵犯程度，探討黑血序列在矢旁腦膜瘤術(shù)前分型中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料收集華山醫(yī)院2016年3月至2017年10月期間，臨床初步診斷矢旁腦膜瘤患者。

納入標(biāo)準(zhǔn)如下：疑似腦膜瘤侵犯上矢狀竇并有影像學(xué)支持，達(dá)到Simpson Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)腫瘤切除，根據(jù)2016年世界衛(wèi)生組織(WHO)中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤分類，組織病理學(xué)診斷為腦膜瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：影像學(xué)檢查存在偽影;患者除了疑似腦膜瘤外還有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病。最終共56名患者(28名女性，范圍32～80歲，平均年齡53.55±11.05歲)病理確診為腦膜瘤。所有患者檢查前均已獲得知情同意。

1.2 影像學(xué)檢查3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀，32通道相控陣頭顱線圈。常規(guī)增強(qiáng)掃描之后，行CUBE T1序列掃描，參數(shù)：FOV，23×23×16 cm3;重復(fù)時(shí)間/回波時(shí)間，600/11.5ms;矩陣，288×288×160-512×512×320;空間分辨率，0.45×0.45×0.5 mm。掃描時(shí)間為4分16秒。

1.3 圖像分析由兩位神經(jīng)影像醫(yī)生術(shù)前分別對(duì)黑血序列進(jìn)行獨(dú)立分析，判斷腦膜瘤侵犯上矢狀竇的程度，包括CUBEⅠ型(腦膜瘤緊貼上矢狀竇外側(cè)壁)、CUBE Ⅱ型(腦膜瘤侵犯矢狀竇一側(cè)壁)、CUBE Ⅲ型(腦膜瘤侵犯上矢狀竇頂壁)、CUBE Ⅳ型(矢狀竇閉塞、伴或不伴對(duì)側(cè)壁侵犯)。腦膜瘤對(duì)竇壁侵犯的判斷取決于強(qiáng)化竇壁的形狀。例如，竇腔內(nèi)可見局限性突起、壁有/無波狀或鋸齒狀改變視為侵犯，而腔內(nèi)無突起、壁呈線性光滑被視為無侵犯。有異議時(shí)經(jīng)討論后達(dá)成一致。

2 結(jié)果

神經(jīng)外科醫(yī)生根據(jù)術(shù)中結(jié)果，評(píng)估了腦膜瘤侵犯上矢狀竇程度，并做出分型。32例腦膜瘤附著于上矢狀竇外壁的患者即CUBEⅠ型(見圖1)，此類患者一般術(shù)中可見腦膜瘤邊緣清晰、光滑，并且上矢狀竇結(jié)構(gòu)顯示完整。增強(qiáng)后的CUBE T1序列識(shí)別了30個(gè)，CUBE T1序列的靈敏度和特異性均為95%。3例腦膜瘤侵犯一側(cè)竇壁的患者即CUBE Ⅱ型(見圖2)，CUBE T1序列顯示了2例，此類患者一般術(shù)中可見腦膜瘤向上矢狀竇腔內(nèi)局限性、小結(jié)節(jié)狀的突起。3例腦膜瘤侵犯上矢狀竇壁頂壁即CUBE Ⅲ型(見圖3)，CUBE T1序列顯示4例患者，敏感性為100%，特異性為95%。這類患者術(shù)中最顯著的特點(diǎn)一般是上矢狀竇局部頂壁結(jié)構(gòu)顯示欠光滑、完整，被腦膜瘤浸潤(rùn)、侵犯。18例上矢狀竇閉塞的患者即CUBE IV型(見圖4)，與CUBE T1序列的結(jié)果完全一致。因此，CUBE T1序列的觀察者間一致性非常好(κ=0.831;95%的置信區(qū)間為0.706-0.955)，討論后的結(jié)果與手術(shù)結(jié)果高度一致(κ=0.755;95%置信區(qū)間0.602-0.908)。

圖1 增強(qiáng)后CUBE T1冠狀位(圖1A)提示腦膜瘤附著于上矢狀竇外側(cè)、并壓迫一側(cè)壁，術(shù)中(圖1B和圖1C)證實(shí)了這一結(jié)果。圖2 矢旁腦膜瘤。增強(qiáng)后CUBE T1冠狀位(圖2A)顯示腫瘤呈乳頭狀侵入靜脈竇腔內(nèi)，累及一側(cè)壁，術(shù)中(圖2B和圖2C)證實(shí)了這一結(jié)果。圖3 矢旁腦膜瘤。增強(qiáng)后CUBE T1冠狀位(圖3A)顯示腫瘤侵入上矢狀竇腔內(nèi)，并侵犯上矢狀竇頂壁。術(shù)中(圖3B)證實(shí)腦膜瘤侵犯上矢狀竇，(圖3C)中箭頭為上矢狀竇頂壁，下方為腫瘤組織，手術(shù)采取腦膜瘤連同累及的靜脈竇壁一起切除，并修補(bǔ)靜脈竇。圖4 矢旁腦膜瘤，增強(qiáng)后CUBE T1冠狀位(圖4A)顯示腫瘤侵至上矢狀竇對(duì)側(cè)，上矢狀竇顯示不清，手術(shù)采取腦膜瘤連同靜脈竇一起切除。

表1 3D CUBE T1中的旁矢狀腦膜瘤分類和手術(shù)結(jié)果的一致性

3 討論

矢旁腦膜瘤因?yàn)槟X膜瘤和血管結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，手術(shù)時(shí)對(duì)侵犯竇內(nèi)的腫瘤是否全切以及上矢狀竇是否重建，目前仍存在爭(zhēng)議。對(duì)于Sindou Ⅰ型腦膜瘤，可進(jìn)行手術(shù)達(dá)到完全切除[1,6]，本研究將此類型矢旁腦膜瘤定義為CUBE Ⅰ型。

當(dāng)上矢狀竇側(cè)隱窩或一側(cè)壁受腦膜瘤侵犯時(shí)(即Sindou Ⅱ與Ⅲ型)，Sindou[1]支持打開矢狀竇后行腦膜瘤全切并對(duì)矢狀竇修補(bǔ)，此術(shù)式可以降低腦膜瘤復(fù)發(fā)率，但打開靜脈竇后也增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此，有作者[7]傾向于保護(hù)靜脈竇、而切除竇外腦膜瘤，對(duì)竇內(nèi)殘留的腦膜瘤進(jìn)行隨訪。此術(shù)式可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且節(jié)約手術(shù)時(shí)間，但缺陷就是殘留腦膜瘤進(jìn)展時(shí)，需進(jìn)行二次手術(shù)。上述手術(shù)策略是基于單壁入侵，本研究將此類型定義為CUBE Ⅱ型。

當(dāng)腦膜瘤侵犯靜脈竇至頂壁時(shí)，即Sindou Ⅳ型，Jacques Brotchi[8]傾向于將竇外部分腦膜瘤切除、并對(duì)竇內(nèi)殘留的腦膜瘤進(jìn)行頭顱磁共振隨訪，當(dāng)殘留的腦膜瘤進(jìn)展時(shí)，行伽瑪?shù)妒中g(shù)。當(dāng)靜脈竇完全閉塞時(shí)，采取腦膜瘤連同閉塞部分的靜脈竇全切。此類型矢旁腦膜瘤定義為CUBE Ⅲ型。

對(duì)于Sindou Ⅴ型和VI型腦膜瘤，臨床上都采取腫瘤連同靜脈竇全切[1,6,9]。本研究將其定義為CUBE Ⅳ型。

目前，腦膜瘤和靜脈竇之間的準(zhǔn)確關(guān)系只能通過術(shù)中或DSA來判斷。但DSA檢查因自身缺陷不能作為首選檢查。常規(guī)MRI檢查可以顯示腦膜瘤的大小和位置。對(duì)于CUBE Ⅰ和Ⅳ型腦膜瘤，增強(qiáng)后冠狀位T1可粗略判斷，但無法準(zhǔn)確判斷腦膜瘤與竇壁情況，尤其是CUBE Ⅱ和Ⅲ型。

有作者[10]認(rèn)為以CE MRV為代表的亮血序列可以為腦膜瘤是否侵犯靜脈竇壁提供可靠參考信息，特別是對(duì)伴行靜脈的術(shù)前顯示非常清楚。對(duì)于CUBE Ⅰ型，CE MRV可以顯示出完整靜脈竇輪廓。對(duì)于CUBE Ⅳ，CE MRV顯示為靜脈竇閉塞。但對(duì)于CUBE Ⅱ和Ⅲ型，CE MRV無法顯示竇壁內(nèi)的準(zhǔn)確信息。尤其是當(dāng)靜脈竇受腫塊擠壓而狹窄、閉塞時(shí)容易誤判。

本研究中，黑血序列可清楚地顯示靜脈竇壁，且在注射造影劑后靜脈竇壁和腦膜瘤之間不同程度的強(qiáng)化使診斷更容易。關(guān)于靜脈竇受侵犯程度，觀察者間一致性很高。當(dāng)靜脈竇腔顯示不清時(shí)，矢旁腦膜瘤的分型很難判斷，本研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)圖像上可觀察到竇壁和管腔時(shí)，通常表明腫瘤已侵入靜脈竇內(nèi)，并因此將竇腔撐開。相反，竇壁和竇腔的消失很可能是腫塊擠壓所致，并且腫塊通常位于竇外。

綜上所述，基于黑血序列的CUBE新分型較傳統(tǒng)Sindou分型更為簡(jiǎn)潔，術(shù)前對(duì)矢旁腦膜瘤分型判斷可以為手術(shù)策略制定提供幫助，因此，黑血序列可以為矢旁腦膜瘤術(shù)前分型提供可靠依據(jù)。