朱學(xué)雨 熊家俊 夏少鋒

非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）是常見(jiàn)的肺癌類型之一，約占肺癌總?cè)藬?shù)的75%[1]。NSCLC 具有較高的死亡率，隨我國(guó)老年人口的增加，其發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)。同時(shí)已有研究證實(shí)，吸煙是肺癌發(fā)病、進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一[2]。早期NSCLC 的主要以手術(shù)治療為主，傳統(tǒng)的開(kāi)胸手術(shù)切口大，術(shù)后疼痛明顯，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[3]。近年來(lái)，胸腔鏡手術(shù)在臨床中的優(yōu)勢(shì)逐漸顯現(xiàn)，現(xiàn)已經(jīng)成為臨床肺癌治療的主流手術(shù)方式[4]。單操作孔胸腔鏡是原有的三孔胸腔鏡改進(jìn)而來(lái)，但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后容易出現(xiàn)胸廓運(yùn)動(dòng)障礙、胸部感覺(jué)障礙等。單孔胸腔鏡術(shù)具有療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢(shì)，但臨床上針對(duì)老年早期NSCLC 患者應(yīng)選何種術(shù)式治療仍未能形成共識(shí)[5]。為此，本文對(duì)50 例老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC患者分別給予單操作孔、單孔胸腔鏡術(shù)治療，為同類患者的術(shù)式選擇提供參考，現(xiàn)將研究分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 抽取2021 年1 月30 日-2022 年1 月30 日在九江市第一人民醫(yī)院接受治療的老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 患者50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）滿足文獻(xiàn)[6]2015 版的《中國(guó)原發(fā)性肺癌診療規(guī)范》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)過(guò)病理學(xué)確診Ⅰ、Ⅱ期NSCLC；（2）年齡均在60 歲及以上；（3）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴自身免疫病；（2）接受過(guò)放療、化療等相關(guān)治療；（3）預(yù)計(jì)生存期＜3 個(gè)月；（4）精神疾??；（5）中途退出研究；（6）有胸部外傷史。用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組25 例?；颊呒凹覍倬栽概浜希栽负炇鹜鈺?shū)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意。

1.2 方法 對(duì)照組：行雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，取側(cè)臥位，上肢伸直90°固定，以原發(fā)病灶的位置為依據(jù)，在側(cè)腋中線與鎖骨中線4～5 肋間做切口作為操作孔，在腋中線與腋后線之間的第7 肋間做一個(gè)切口作為觀察孔（切開(kāi)約1.5 cm）。研究組：行雙腔氣管插管全麻，單肺通氣，取側(cè)臥位，上肢伸直90°固定。于腋前線4～5 肋間，作一3～5 cm 切口，并在切口置入保護(hù)套，以此作為胸腔鏡與相關(guān)手術(shù)器械進(jìn)入患者胸腔的唯一入口，逐層分離組織后進(jìn)入胸腔。對(duì)照組、研究組均取病變肺葉后冰凍送檢，待檢測(cè)結(jié)果明確后，分離血管、段支氣管等組織，在胸腔鏡下進(jìn)行肺葉切除，并清掃縱隔淋巴結(jié)。術(shù)畢，放置引流管并處理切口，操作結(jié)束。術(shù)后均使用鎮(zhèn)痛泵，復(fù)查胸片。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床指標(biāo)。包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量。（2）兩組炎癥因子指標(biāo)。于術(shù)前、術(shù)后7 d，采集空腹下靜脈血3 mL，離心，取上清液，采用免疫比濁法檢測(cè)血清高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP），酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)白細(xì)胞介素（IL-6）及前列腺素E2（PGE2）。（3）生活質(zhì)量：術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月用健康狀況調(diào)查簡(jiǎn)表（SF-36）評(píng)估兩組生活質(zhì)量。SF-36量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、情感職能、精力、精神健康及社會(huì)功能8 個(gè)維度，共36 個(gè)條目，每項(xiàng)總分均為100 分，分?jǐn)?shù)越高，患者生活質(zhì)量越好。（4）術(shù)后并發(fā)癥，主要包括：肺炎、肺不張、心力衰竭、肺栓塞。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料（住院時(shí)間、費(fèi)功能指標(biāo)、炎癥反應(yīng)指標(biāo)、手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量）用（）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（并發(fā)癥）以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對(duì)照組（n=25）中男14 例，女11 例；年齡60～80 歲，平均（63.09±2.78）歲；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期分別為14、11 例。研究組（n=25）中男15 例，女10 例；臨床分期：Ⅰ、Ⅱ期分別為15、10 例；年齡60～82 歲，平均（62.91±3.05）歲。經(jīng)SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

2.2 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比 兩組手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；研究組住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

表1 兩組臨床指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 兩組炎癥因子指標(biāo)對(duì)比 術(shù)前，兩組炎癥因子（IL-6、PGE2、hs-CRP）對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后7 d，研究組IL-6、PGE2、hs-CRP水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎癥因子指標(biāo)對(duì)比（）

表2 兩組炎癥因子指標(biāo)對(duì)比（）

2.4 兩組生活質(zhì)量對(duì)比 術(shù)前，兩組生活質(zhì)量8 個(gè)維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3 個(gè)月，研究組生活質(zhì)量8 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于本組治療前，且研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表3 兩組生活質(zhì)量對(duì)比[分，（）]

表3（續(xù)）

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比 研究組的并發(fā)癥發(fā)生率為8.00%（2/25），低于對(duì)照組的32.00%（8/25），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.925，P=0.000），見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況對(duì)比[例（%）]

3 討論

肺癌在老年人中具有較高的發(fā)病率，其發(fā)病與患者生活環(huán)境、生活習(xí)慣具有密切關(guān)聯(lián)[7]。NSCLC屬于肺癌的主要類型，其早期并無(wú)明顯的不適感，患者均以咳嗽、咳痰等非特異性癥狀為主，較難察覺(jué)。隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷提高與國(guó)民健康意識(shí)的提高，Ⅰ、Ⅱ期患者的數(shù)量有所提升。通過(guò)肺癌的早期篩查及時(shí)發(fā)現(xiàn)病灶，可有效提高治愈率，改善患者預(yù)后[8]。目前，Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 患者主要采用外科手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開(kāi)胸肺癌根治術(shù)對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，同時(shí)老年患者的身體素質(zhì)、免疫功能較差，術(shù)后恢復(fù)慢，影響預(yù)后[9]。隨著微創(chuàng)理念的不斷深入，在確保手術(shù)治療效果的前提下，如何減少手術(shù)創(chuàng)口是廣大外科醫(yī)生一直探討的課題。

胸腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為治療Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 首選方案，其具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)面小、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)[10-11]。單操作孔胸腔鏡是在三孔胸腔鏡手術(shù)的基礎(chǔ)上取消腋后線操作孔而來(lái)，術(shù)中操作方便，但患者術(shù)后容易出現(xiàn)切口疼痛等不適；單孔胸腔鏡術(shù)是微創(chuàng)手術(shù)的重要嘗試與進(jìn)步，本次研究通過(guò)對(duì)老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 患者分別給予單操作孔胸腔鏡手術(shù)、單孔胸腔鏡術(shù)治療，研究結(jié)果顯示，兩組的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)無(wú)顯著差異（P＞0.05）；研究組的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05）。說(shuō)明二者的淋巴清掃數(shù)與手術(shù)用時(shí)相當(dāng)，但與單操作孔胸腔鏡術(shù)相比，單孔胸腔鏡手術(shù)的術(shù)中出血量更少，住院時(shí)間更短。分析原因：?jiǎn)尾僮骺仔厍荤R手術(shù)則需要開(kāi)兩個(gè)手術(shù)切口才可完成相關(guān)操作，切口需經(jīng)大圓肌等人體重要肌肉群，肌肉組織中的血管分布密集，使術(shù)中的出血量增加，且術(shù)后會(huì)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的滲血，增加引流量[12]。單孔胸腔鏡手術(shù)僅需做一個(gè)手術(shù)切口即可完成相關(guān)的清除工作，通過(guò)減少手術(shù)創(chuàng)口數(shù)量，以減少機(jī)體組織的損傷，進(jìn)而減少術(shù)中的出血量，縮短患者的住院時(shí)間。手術(shù)屬于有創(chuàng)治療，不管何種手術(shù)方式均會(huì)給患者的身體造成一定的損傷，使機(jī)體的內(nèi)環(huán)境發(fā)生變化。胸腔鏡術(shù)雖然創(chuàng)傷小，但仍會(huì)因傷口和疼痛刺激而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，促進(jìn)炎癥因子的形成，導(dǎo)致大量炎癥細(xì)胞在傷口處聚集，不利于傷口愈合[13-14]。hs-CRP 是一種急性蛋白，機(jī)體出現(xiàn)炎癥數(shù)小時(shí)后其表達(dá)就會(huì)出現(xiàn)明顯上升，隨著炎癥的消退而降低[15]。IL-6 是常用的人體損害指標(biāo)，在機(jī)體受到創(chuàng)傷后所產(chǎn)生的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)中明顯增高[16]。PGE2在細(xì)胞增殖、分化中有著重要作用，與炎癥和腫瘤發(fā)生息息相關(guān)[17]。本次研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后7 d 的IL-6、PGE2、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。由此可見(jiàn)，單孔胸腔鏡術(shù)引起體內(nèi)炎癥反應(yīng)的發(fā)生程度低于單操作孔胸腔鏡術(shù)，對(duì)患者造成的傷害更小。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，已有較多的國(guó)外權(quán)威機(jī)構(gòu)將腫瘤患者生活質(zhì)量作為評(píng)價(jià)腫瘤療效的重要指標(biāo)。SF-36 在臨床應(yīng)用廣泛，量表中包含了生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康等8 個(gè)維度，可對(duì)患者生活中的相關(guān)影響因素進(jìn)行綜合的評(píng)估，可準(zhǔn)確地反映患者的生活質(zhì)量[18-19]。研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后3 個(gè)月的生活質(zhì)量8 個(gè)維度評(píng)分均顯著高于本組治療前，且研究組均高于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明單孔胸腔鏡手術(shù)更能有效地提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后對(duì)患者的生活質(zhì)量影響更小，這與周曉東等[20]的研究結(jié)果相似。研究組的并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明單孔胸腔鏡術(shù)術(shù)后并發(fā)癥更少，手術(shù)的安全性、可行性更高。

綜上所述，與單孔操作胸腔鏡術(shù)相比，單孔胸腔鏡術(shù)治療老年Ⅰ、Ⅱ期NSCLC 效果更為理想，可縮短患者的住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量，提高患者的生活質(zhì)量，術(shù)后炎癥反應(yīng)更低，并發(fā)癥更少，安全性更高，利于患者的恢復(fù)，值得推廣應(yīng)用。