張永貴 賴小紅 黃天堃 何丁秀

小兒隱匿性陰莖是一種先天性畸形，其形態(tài)發(fā)育正常，但不能正常地暴露在外面，可引起包皮、龜頭和外尿道炎癥，甚至引起兒童心理障礙。早期手術(shù)矯正是治療隱匿型陰莖的關(guān)鍵[1]。隱匿性陰莖手術(shù)麻醉常用骶管阻滯、靜脈麻醉、氣管插管等麻醉方式。小兒氣管插管麻醉時(shí)間較長，蘇醒較慢，并且氣道相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率高；單純靜脈麻醉用藥量大，并發(fā)癥多；骶管阻滯常用于臍以下手術(shù)麻醉，是一種簡單、安全和可靠的技術(shù)[2]。因具有操作簡單、安全性高及效果顯著的特點(diǎn)，是小兒陰莖手術(shù)常用的麻醉方法[3]，但在小兒麻醉中常需要輔助靜脈麻醉以減少患兒恐懼和完成麻醉操作。靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯對隱匿性陰莖手術(shù)鎮(zhèn)痛效果良好，不良反應(yīng)少，操作時(shí)間短，術(shù)后可直接轉(zhuǎn)入恢復(fù)室，能更好地滿足小兒隱匿性陰莖成形術(shù)周轉(zhuǎn)快的要求[4]。艾司氯胺酮對小兒呼吸循環(huán)影響小，蘇醒迅速，不良反應(yīng)發(fā)生率低[5]。目前有關(guān)艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合骶管阻滯用于小兒隱匿性陰莖成形術(shù)麻醉效果的文獻(xiàn)報(bào)道較少。本研究選取接受隱匿性陰莖成形術(shù)的患兒，觀察艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉聯(lián)合骶管阻滯對患兒呼吸循環(huán)與不良反應(yīng)的影響，探討其麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021 年3 月-2022 年3 月龍巖市第二醫(yī)院收治的80 例擇期行隱匿性陰莖成形術(shù)患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為隱匿性陰莖；（2）年齡5～12 歲；（3）ASA 分級Ⅰ級；（4）無椎管內(nèi)麻醉禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：對艾司氯胺酮、丙泊酚、羅哌卡因等研究相關(guān)藥物過敏。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為ESK 組和CON 組，每組40 例。ESK 組采用艾司氯胺酮和丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯，CON組采用丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯。本試驗(yàn)經(jīng)過本院倫理委員會審核通過，患兒家屬簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉前準(zhǔn)備 兩組患兒按照快速康復(fù)外科（ERAS）理念常規(guī)禁食6 h、禁飲2 h，入手術(shù)室開放靜脈通路。麻醉前準(zhǔn)備麻醉機(jī)、吸引裝置、氣管插管相關(guān)物品、搶救設(shè)備及藥品。常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（BP）、心電圖（ECG）、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）、呼吸頻率（RR）。

1.2.2 麻醉方法 兩組均采用保留自主呼吸靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯麻醉方法。由同一具有小兒麻醉資質(zhì)的高年資麻醉醫(yī)師實(shí)施麻醉操作?；純撼掷m(xù)鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，在手術(shù)室靜脈靶控輸注（TCI）3 μg/mL 丙泊酚（生產(chǎn)廠家：Fresenius Kabi Austria GmbH，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字HJ20150655，規(guī)格：20 mL∶0.2 g）進(jìn)行靜脈麻醉誘導(dǎo)，患兒入睡后靜脈TCI 丙泊酚1～2 μg/mL 麻醉維持。ESK 組在靜脈TCI 輸注丙泊酚的同時(shí)，靜脈注射0.3 mg/kg 艾司氯胺酮（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL∶50 mg），CON 組泵注等劑量生理鹽水。兩組均于靜脈麻醉維持下行骶管阻滯，在助手協(xié)助下使患兒側(cè)臥位，按要求消毒鋪好洞巾，在彩超引導(dǎo)下骶管穿刺成功后，回抽無血、無腦清亮腦脊液后注射0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)廠家：Astrazeneca AB.sweden，批準(zhǔn)文號：注冊證號H20140763，規(guī)格：10 mL∶100 mg）+1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：天津金耀藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H12021000，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）混合液1 mL/kg，最大混合液注入量為20 mL（超過20 kg 患兒統(tǒng)一注射20 mL）。骶管阻滯成功后使患兒平臥，ESK 組再持續(xù)靜脈TCI 丙泊酚1～2 μg/mL復(fù)合靜脈泵注艾司氯胺酮0.6 mg/（kg·h）維持，CON 組持續(xù)靜脈TCI 丙泊酚1～2 μg/mL 并給以等量的生理鹽水。術(shù)中根據(jù)患兒平均動脈壓（MAP）、BP、HR，SpO2，RR 及呼吸幅度等判斷麻醉深度，調(diào)整丙泊酚靶控濃度。如出現(xiàn)呼吸抑制、舌后墜，SpO2低于93%，給予托下頜并置入口咽通氣道，并記錄為呼吸抑制。低脈搏氧飽和度、心率小于60 次/min，給予阿托品（生產(chǎn)廠家：湖北興華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H42020590，規(guī)格：1 mL∶0.5 mg）0.2～0.5 mg 靜脈注射，低血壓給予間羥胺（生產(chǎn)廠家：北京永康藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H11020586，規(guī)格：1 mL∶10 mg）0.5 mg 靜脈注射提升血壓（間羥胺10 mg 稀釋成20 mL，每次推1 mL）。手術(shù)操作結(jié)束前5 min 停用所有麻醉藥物，患兒各項(xiàng)生命指征平穩(wěn)后，護(hù)送患兒至麻醉恢復(fù)室（PACU）復(fù)蘇，由課題組醫(yī)師對患兒進(jìn)行麻醉后復(fù)蘇，并記錄各項(xiàng)生命指征變化及不良反應(yīng)情況。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) （1）監(jiān)測進(jìn)入手術(shù) 室（T0）、骶管阻滯后10 min（T1）、手術(shù)開始30 min（T2）、手術(shù)操作結(jié)束（T3）時(shí)HR、MAP、RR、SpO2。（2）記錄丙泊酚總用量、手術(shù)時(shí)長、蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間。（3）比較兩組圍麻醉期呼吸抑制、躁動、譫妄、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，患者一般情況、兩組HR、MAP、RR、SpO2、丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間及PACU 停留時(shí)間等計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn)；不良反應(yīng)發(fā)生情況等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般情況比較（）

表1 兩組一般情況比較（）

2.2 兩組HR、MAP、RR、SpO2比較 T0時(shí)，兩組HR、MAP、RR、SpO2比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，CON 組HR、MAP、RR、SpO2均低于ESK 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2、T3時(shí)，CON 組MAP、HR、RR、SpO2均低于T0，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2、T3時(shí)，ESK 組MAP、HR、RR、SpO2均 低于T0，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組HR、MAP、RR、SpO2比較（）

表2 兩組HR、MAP、RR、SpO2比較（）

表2（續(xù)）

2.3 兩組丙泊酚總用量、蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間及手術(shù)時(shí)長比較 術(shù)中ESK 組丙泊酚總用量少于CON 組，蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間均短于CON組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)長比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間及手術(shù)時(shí)長比較（）

表3 兩組丙泊酚用量、蘇醒時(shí)間、PACU停留時(shí)間及手術(shù)時(shí)長比較（）

2.4 兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組均未發(fā)生譫妄。兩組躁動、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ESK 組呼吸抑制發(fā)生率低于CON 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉藥物相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隱匿性陰莖成形術(shù)是目前治療小兒隱匿性陰莖最有效的方法，有研究表明靜脈麻醉復(fù)合骶管阻滯用于小兒隱匿性陰莖手術(shù)取得了良好的麻醉效果[6]。由于隱匿性陰莖成形術(shù)有其特殊性，小兒對骶管阻滯操作依從性不高，而且有可能出現(xiàn)阻滯不全的情況，所以常需靜脈全麻輔助，加強(qiáng)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。丙泊酚是臨床常用的靜脈全麻藥物，其起效快、半衰期短、鎮(zhèn)痛作用弱，單獨(dú)使用所需劑量大，呼吸循環(huán)抑制發(fā)生率高[7]。臨床上常復(fù)合小劑量阿片類鎮(zhèn)痛藥、氯胺酮等藥物，以減少其用量及不良反應(yīng)。氯胺酮具有擬交感活性且對呼吸功能無明顯抑制作用，可以減輕丙泊酚引起的循環(huán)和呼吸影響，且可以縮短恢復(fù)時(shí)間[8]。但消旋氯胺酮使用后可能有精神系統(tǒng)不良反應(yīng)，如幻覺、錯(cuò)覺、煩躁、視物障礙、譫妄等。艾司氯胺酮是消旋氯胺酮的右旋體，與消旋體有類似功效，具有鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用，適用于全身麻醉，也可作為區(qū)域麻醉的輔助用藥[9-10]。相同劑量下，艾司氯胺酮的麻醉效果是氯胺酮的2 倍，不良反應(yīng)發(fā)生率更低且蘇醒更快，其麻醉效果顯著優(yōu)于氯胺酮[11]。艾司氯胺酮聯(lián)合丙泊酚可降低呼吸暫停的發(fā)生率[12]。

本試驗(yàn)驗(yàn)證了艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯在小兒隱匿性陰莖成形術(shù)中的安全性及有效性。在麻醉手術(shù)過程中兩組患兒MAP、HR、RR、SpO2在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)有不同程度下降，但CON組下降更明顯，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)與T0相比CON 組下降顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而ESK 組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。ESK 組呼吸循環(huán)穩(wěn)定性明顯優(yōu)于CON 組。手術(shù)結(jié)束停藥后MAP、HR、RR、SpO2在T3時(shí)間點(diǎn)都有回升現(xiàn)象，符合藥物代謝規(guī)律。與相關(guān)研究艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚應(yīng)用于胃鏡檢查結(jié)果一致[13]。艾司氯胺酮具有擬交感作用，可緩解丙泊酚對呼吸的抑制[14]，可抑制中樞及外周去甲腎上腺素、腎上腺素的攝取，導(dǎo)致腎上腺素進(jìn)入循環(huán)的量增加，從而在一定程度上抵消丙泊酚引起循環(huán)抑制的影響[15]。ESK 組異丙酚總用量少于CON 組，蘇醒時(shí)間、PACU 停留時(shí)間均短于CON 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示在取得麻醉相同效果前提下復(fù)合使用小劑量艾司氯胺酮可減少丙泊酚用量，縮短蘇醒時(shí)間。艾司氯胺酮對N-甲基-D-天冬氨酸受體（NMDA）和受體具有強(qiáng)的親和力，而且在體內(nèi)清除率高，半衰期短，與丙泊酚聯(lián)合使用可以取得滿意的麻醉效果并且縮短蘇醒時(shí)間[16]。艾司氯胺酮具有很高的脂肪溶解度，易通過血-腦脊液屏障，迅速從腦內(nèi)重新分布到血供豐富的其他組織，患者的快速覺醒主要與體內(nèi)再分配和降解的結(jié)果有關(guān)[17]。

ESK 組呼吸抑制發(fā)生率低于CON 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），艾司氯胺酮與丙泊酚復(fù)合使用與單獨(dú)使用丙泊酚相比可減輕呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)[18]。兩者復(fù)合使用時(shí)，丙泊酚用量明顯減少，可減輕丙泊酚對呼吸的抑制作用。艾司氯胺酮可興奮呼吸中樞，與減少丙泊酚引起的通氣不足有關(guān)[19]。艾司氯胺酮對呼吸影響小這特性是其應(yīng)用于保留自主呼吸靜脈全麻中的一大優(yōu)勢。

對艾司氯胺酮的研究，更為關(guān)注的是認(rèn)知方面的精神系統(tǒng)不良反應(yīng)改變，兩組均無譫妄。本研究兩組煩躁、惡心嘔吐發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），艾司氯胺酮使用后并未增加精神相關(guān)不良反應(yīng)和胃腸道反應(yīng)發(fā)生率?？赡芘c丙泊酚通過激活γ-氨基丁酸（GABA）受體從而抑制不良反應(yīng)發(fā)生有關(guān)；并且艾司氯胺酮具有抗炎促炎作用，可抑制氧自由基刺激的炎癥細(xì)胞的釋放，減少白細(xì)胞分泌白介素、腫瘤壞死因子等細(xì)胞因子，從而減輕炎癥反應(yīng)。丙泊酚聯(lián)合艾司氯胺酮具有較高的安全性，藥物不良反應(yīng)較少[20]。

本研究僅探討了手術(shù)當(dāng)天患兒的生命體征，并未觀察術(shù)后較長時(shí)間的情況，且精神系統(tǒng)不良反應(yīng)方面只觀察了譫妄和躁動，未研究術(shù)后疼痛評分分級，有待進(jìn)一步探討。

綜上所述，艾司氯胺酮復(fù)合丙泊酚聯(lián)合骶管阻滯用于小兒隱匿性陰莖成形術(shù)時(shí)術(shù)中各項(xiàng)生命征更平穩(wěn)，呼吸循環(huán)抑制較輕，惡心嘔吐、譫妄、煩躁等發(fā)生率低，蘇醒迅速，可縮短麻醉后恢復(fù)時(shí)間，加速患兒的術(shù)后康復(fù)。