凌馨

2021年共有七個(gè)罕見(jiàn)病藥品談判成功，價(jià)格平均降幅達(dá)65%。圖/人民視覺(jué)

看到《財(cái)經(jīng)》發(fā)了一篇有關(guān)罕見(jiàn)病的報(bào)道，張笑立馬加了《財(cái)經(jīng)》記者的微信，想讓媒體也關(guān)注自己所患的病——黏多糖貯積癥。這是一種罕見(jiàn)病，張笑確診已20多年。

從2020年6月，治療黏多糖貯積癥I型的特效藥拉羅尼酶在中國(guó)獲批，張笑就走上了呼吁將該藥納入醫(yī)保之路，然而到2022年11月18日，她還沒(méi)用上這款藥。

貴，歸根結(jié)底就這一個(gè)字。

張笑算了一筆賬，按拉羅尼酶目前的售價(jià)，她這樣體重41千克的成人，每年治療費(fèi)用最低379萬(wàn)元，而且需要終生用藥。該藥在中國(guó)零售價(jià)為9114元/瓶，推薦每周用藥一次，每次用量按患者體重計(jì)，體重每增加5千克加一瓶。算下來(lái)，她一年至少要用掉416瓶。

29歲的張笑患的是黏多糖貯積癥I型，會(huì)導(dǎo)致眼壓升高、中耳炎、肌肉僵硬疼痛等全身癥狀。她現(xiàn)在已經(jīng)失去了獨(dú)立行走能力，每天的生活就是坐著，或靠墻站著。

張笑希望，醫(yī)保能將這款藥納入支付范圍，讓她有機(jī)會(huì)先用上藥，“把生命維持住”。在2021年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整中，曾經(jīng)每針70萬(wàn)元用于治療脊髓性肌萎縮癥的諾西那生鈉注射液經(jīng)醫(yī)保談判后，以3萬(wàn)余元被納入醫(yī)保。

然而，事情不像張笑想得那么簡(jiǎn)單。醫(yī)保是保基本，對(duì)于部分價(jià)格特別昂貴的特殊罕見(jiàn)病用藥，“由于遠(yuǎn)超基金和患者承受能力等原因，無(wú)法被納入基本醫(yī)保支付范圍。”2020年末，國(guó)家醫(yī)保局針對(duì)全國(guó)人大代表提出的“關(guān)于將罕見(jiàn)病用藥納入醫(yī)保目錄”的建議作出答復(fù)時(shí)表示。

更何況，研發(fā)費(fèi)用高、病人少，罕見(jiàn)病用藥即使納入醫(yī)保，也是“高價(jià)”。關(guān)鍵是，患者往往需要終生用藥。進(jìn)一步降低用藥總費(fèi)用，是罕見(jiàn)病患者共同的訴求，哪怕他們的藥已經(jīng)納入醫(yī)保。

與眾多無(wú)藥可用的罕見(jiàn)病患者比，蘇?。ɑ┦切疫\(yùn)的。

30多歲發(fā)病時(shí)，蘇健已有穩(wěn)定的工作、不菲的收入，又生活在蘇州這樣醫(yī)療水平較高的城市，被確診為多發(fā)性硬化癥兩年后，他趕上了治療該病的原研藥特立氟胺，2018年在中國(guó)上市，2020年還被納入醫(yī)保目錄。

更好的消息是，2022年8月初上市一款更便宜的國(guó)產(chǎn)仿制藥，“算下來(lái)，每年自付的藥費(fèi)會(huì)便宜2萬(wàn)元，還是挺重要的”，蘇健已經(jīng)算好了賬。

說(shuō)“幸運(yùn)”，也只是相對(duì)。2016年首次確診前，蘇健在醫(yī)院各大科室間循環(huán)往復(fù)，看過(guò)眼科、骨科、神經(jīng)內(nèi)科，還做了肌電圖。最終，還是他自己查論文，又咨詢業(yè)內(nèi)人士，找到了專門(mén)看神經(jīng)免疫疾病的一位醫(yī)生，確診為多發(fā)性硬化癥。

這是一種病因不明的自身免疫性疾病，會(huì)破壞人的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，癥狀包括手腳麻木、步態(tài)不穩(wěn)、視力受損等，嚴(yán)重者會(huì)癱瘓，患者很多都是二三十歲的年輕人。蘇健加入的病友群里，多數(shù)都是年輕女孩。

確診后，蘇健發(fā)現(xiàn)只有一款干擾素可緩解病情，而且只有北京、成都幾個(gè)城市有貨，貨源不穩(wěn)定，還需要冷藏，“全自費(fèi)，每個(gè)月要上萬(wàn)元”。

這樣的藥，蘇健買不到，也用不起。

在醫(yī)院度過(guò)了急性發(fā)作期，蘇健在醫(yī)生推薦下開(kāi)始吃一款主要針對(duì)移植后排異反應(yīng)的免疫抑制藥物“他克莫司”?？傅?018年時(shí)，“明顯感覺(jué)他克莫司對(duì)我已經(jīng)沒(méi)什么用了”，復(fù)發(fā)住院的蘇健就等著特立氟胺上市。當(dāng)年8月，12900元/盒的原研藥正式開(kāi)始銷售了。純自費(fèi)，他沒(méi)舍得用。

蘇健的第二次“幸運(yùn)”出現(xiàn)在2020年，那年1月，特立氟胺被正式納入國(guó)家醫(yī)保目錄，并很快在蘇州落地。加上惠民保和慈善用藥計(jì)劃，蘇健每年自付費(fèi)用4萬(wàn)多元，比純自費(fèi)低10萬(wàn)多元。

蘇健對(duì)《財(cái)經(jīng)》記者回憶，整個(gè)江蘇省，蘇州和南通是最早實(shí)現(xiàn)特立氟胺納入醫(yī)保的，其他城市的病友都很羨慕。有個(gè)蘇北姑娘，為了用上醫(yī)保，甚至遠(yuǎn)程找了一份蘇州的工作。

國(guó)家醫(yī)療保障局副局長(zhǎng)李滔曾在2021年中國(guó)罕見(jiàn)病大會(huì)上介紹，2021年共有七個(gè)罕見(jiàn)病藥品談判成功，價(jià)格平均降幅達(dá)65%。

“有的地方對(duì)多發(fā)性硬化癥患者是每年多給3萬(wàn)元報(bào)銷額度，算下來(lái)，一年自費(fèi)要8萬(wàn)元，不少人就放棄了?！睋?jù)蘇健所知，即使醫(yī)保政策在更多城市以不同形式落地了，還是有很多病友沒(méi)錢堅(jiān)持長(zhǎng)期用藥。有些人，就這樣漸漸從病友群消失了。

即使在蘇州，過(guò)去很多年里，只有一家藥房能買到特立氟胺，這背后，是多方的經(jīng)濟(jì)權(quán)衡?，F(xiàn)在，醫(yī)院賣藥是“零加成”，賣藥并不帶來(lái)收入。罕見(jiàn)病患者人數(shù)少，增加一款藥，能帶來(lái)的患者沒(méi)幾個(gè)，管理成本倒增加了。加之，罕見(jiàn)病用藥單價(jià)高，很容易拉高醫(yī)院的“藥占比”，拉低醫(yī)院在衛(wèi)健部門(mén)年終考核中的評(píng)分（詳見(jiàn)8月11日?qǐng)?bào)道《難買的天價(jià)藥：醫(yī)院、患者、藥企和醫(yī)保的經(jīng)濟(jì)博弈》）。

據(jù)中國(guó)政府網(wǎng)站信息，截至目前，國(guó)內(nèi)共有60余種罕見(jiàn)病用藥獲批上市，其中40余種進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，涉及25種疾病。

罕見(jiàn)病患者們想不了那么多，他們總在算賬，藥費(fèi)、檢查費(fèi)，每年都以萬(wàn)元計(jì)。張笑因?yàn)闆](méi)用上特效藥，每年花在對(duì)癥治療上的費(fèi)用，是5萬(wàn)元。

張笑想要生活自理，就要不斷治療、做康復(fù)訓(xùn)練，“加上康復(fù)費(fèi)用，一年費(fèi)用10萬(wàn)元以上，這還不算在北京租房的錢”。

2021年10月前，張笑堅(jiān)持在北京工作，為全國(guó)大約100名已知的黏多糖貯積癥I型患者的用藥可及性呼吁關(guān)注。

一線城市的超級(jí)大三甲醫(yī)院，才有診斷、對(duì)癥治療罕見(jiàn)病患者的能力，才有可能引入他們所需的特效藥?！捌胀ㄡt(yī)院對(duì)于罕見(jiàn)病診斷及用藥相對(duì)欠缺，而這個(gè)現(xiàn)象就限制了中國(guó)罕見(jiàn)病患者的診斷與治療?！笔⑹捞┛粕镝t(yī)藥技術(shù)有限公司（下稱“盛世泰科”）銷售總監(jiān)楊雪華告訴《財(cái)經(jīng)》記者。

2022年8月8日，國(guó)產(chǎn)仿制的特立氟胺上市，30粒一盒，藥價(jià)是6896元。賽諾菲生產(chǎn)的原研藥，為一盒28粒7896元，比國(guó)產(chǎn)一盒貴1000元。

“一定要比原研藥有優(yōu)惠”，楊雪華和公司管理層坐下來(lái)給自家的特立氟胺定價(jià)時(shí)，建議每盒再加兩粒，這樣，患者每月只需配一盒藥。

蘇健對(duì)每盒多給的兩粒很在意，細(xì)算下來(lái)每年可以少買一盒藥。仿制藥自費(fèi)的部分，約為原研藥的65%，“我這個(gè)年齡，上有老下有小，房貸每個(gè)月還要還1.5萬(wàn)元。國(guó)產(chǎn)藥一年省2萬(wàn)多元，孩子補(bǔ)習(xí)的錢就有了”。

國(guó)產(chǎn)特立氟胺上市，正陸續(xù)在各省醫(yī)保采購(gòu)平臺(tái)掛網(wǎng)公示，開(kāi)始在一些“雙通道”藥店售賣?！半p通道”是國(guó)家醫(yī)保局、衛(wèi)生健康委出臺(tái)的政策，讓患者可以同時(shí)在定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥房購(gòu)買醫(yī)保目錄內(nèi)藥物并報(bào)銷。

然而，罕見(jiàn)病用藥之所以稀少，主因還是投資回報(bào)不夠甜美。盛世泰科創(chuàng)始人余強(qiáng)坦言，作為一家生物藥企，公司需要有產(chǎn)品盡快推出市場(chǎng)“造血”， 2018年國(guó)家藥監(jiān)局給予包括特立氟胺在內(nèi)的罕見(jiàn)病用藥的優(yōu)先審評(píng)等一系列政策，促使他們?cè)谘邪l(fā)管線中，選定了這款藥物。

據(jù)弗若斯特沙利文測(cè)算，截至2021年，中國(guó)多發(fā)性硬化癥患者不過(guò)4.97萬(wàn)人，知道特立氟胺、愿意用、用得起的人更少。據(jù)楊雪華了解，在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院一個(gè)月可能也就五六名患者需要用藥，主要通過(guò)“雙通道”藥房購(gòu)買。

8月8日，盛世泰科的特立氟胺在蘇州一家大藥房的總店開(kāi)賣，還有四川、福建等地的醫(yī)院和“雙通道”藥房。來(lái)買的，都是早就關(guān)注、等待國(guó)產(chǎn)藥品上市的人。

“如果用藥患者數(shù)達(dá)到1000人，我們可能就會(huì)有一定利潤(rùn)了?！睏钛┤A估計(jì)，這至少要花上一年時(shí)間，在產(chǎn)品上市初期，不會(huì)過(guò)分追求利潤(rùn)，“特立氟胺是我們第一個(gè)正式商業(yè)化的產(chǎn)品，對(duì)公司的商業(yè)能力塑造是很有利的”。

楊雪華更看重銷售渠道的建立，以及保障罕見(jiàn)病患者需要終生用藥的特點(diǎn)，“它每年可以貢獻(xiàn)穩(wěn)定的營(yíng)收，銷售上去后，會(huì)有很強(qiáng)的持續(xù)性”。

全球有230多萬(wàn)名多發(fā)性硬化癥患者，發(fā)病率約是中國(guó)的8倍，這可能意味著在中國(guó)還有患者未被發(fā)現(xiàn)或診斷?！斑€是受制于罕見(jiàn)病患者的診斷，目前仍集中在一線城市的超級(jí)三甲醫(yī)院。這個(gè)情況未來(lái)是可能改變的。”楊雪華說(shuō)。

2022年二季度，賽諾菲原研特立氟胺的銷售額為5.26億歐元。

不僅賽諾菲，跨國(guó)藥企如諾華、輝瑞、葛蘭素史克等在罕見(jiàn)病用藥開(kāi)發(fā)上都比較成功。特別是格列衛(wèi)，當(dāng)年藥企在開(kāi)發(fā)這個(gè)藥物的時(shí)候，總共的病人數(shù)不到1萬(wàn)人。這款藥的開(kāi)發(fā)速度很快，從臨床到上市不到三年的時(shí)間，而且上市以后在很短的時(shí)間內(nèi)就顯示了很好的療效，該藥物可以讓白血病病人五年生存率達(dá)到90%。

這樣一種原本治療白血病的藥物，最后變成了一個(gè)治療慢性病的藥物，其后又開(kāi)發(fā)了更多的臨床適應(yīng)癥，因此該藥在專利到期前的2015年，銷售額已經(jīng)接近48億美元。

中國(guó)孤兒藥創(chuàng)新聯(lián)盟創(chuàng)始人、南京工業(yè)大學(xué)藥學(xué)院教授鄭維義曾給《財(cái)經(jīng)》撰文指出，其實(shí)罕見(jiàn)病并不罕見(jiàn)，約有5%到10%的人有某種形式的罕見(jiàn)病。全世界目前已經(jīng)確診的大概有7000多種，這個(gè)數(shù)字還在增加。

開(kāi)發(fā)罕見(jiàn)病用藥有很大的商業(yè)價(jià)值。國(guó)外的藥廠有很多的布局都是從罕見(jiàn)病用藥進(jìn)行突破，然后再擴(kuò)大適應(yīng)癥到其他的治療領(lǐng)域。因?yàn)?，“孤兒藥”的身份不僅可以縮短藥物上巿時(shí)間，其上市成功率也比較高。通過(guò)對(duì)過(guò)去十多年的新藥上市統(tǒng)計(jì)，“孤兒藥”開(kāi)發(fā)的成功率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于一般的藥物，大概是一般藥物的3倍以上。

在中國(guó)，此前做罕見(jiàn)病仿制藥和新藥一樣，需要經(jīng)過(guò)一系列臨床試驗(yàn)，成本可能要數(shù)千萬(wàn)元。2018年相關(guān)政策推出后，罕見(jiàn)病用藥可以直接使用國(guó)外臨床數(shù)據(jù)，只需開(kāi)展生物等效性試驗(yàn)。

這一政策下，多款罕見(jiàn)病用藥的研發(fā)相繼啟動(dòng)。如復(fù)星醫(yī)藥的晚期實(shí)體瘤研發(fā)藥物FCN-159、上?？浦菟幬镅邪l(fā)有限公司的抗黑色素瘤藥物HL-085等，都在同時(shí)開(kāi)展相關(guān)罕見(jiàn)病臨床研究。這既可能給在研藥物增加一個(gè)適應(yīng)癥，又有望加快上市進(jìn)程，對(duì)企業(yè)是實(shí)打?qū)嵉睦妗?/p>

國(guó)家醫(yī)保局日前發(fā)文指出，2022年6月30日前，經(jīng)國(guó)家藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)上市的罕見(jiàn)病治療藥品可納入2022年國(guó)家醫(yī)保目錄調(diào)整范圍。這也意味著，更多罕見(jiàn)病藥品有望被納入醫(yī)保。

讓各方都有利可圖，是藥企研發(fā)罕見(jiàn)病藥物，報(bào)批、定價(jià)和銷售的基本邏輯。