張?zhí)N 朱琳 滕月萍

三叉神經(jīng)痛（trigeminal neuralgia，TN）是指三叉神經(jīng)一個(gè)或多個(gè)分支范圍內(nèi)出現(xiàn)短暫的、發(fā)作性的、刺激性疼痛，常由刷牙、洗臉、進(jìn)食等因素誘發(fā)，嚴(yán)重影響患者日常生活。顯微血管減壓術(shù)（Microvascular decompression，MVD）是治療三叉神經(jīng)痛的首選外科手術(shù)方式［1］，術(shù)后疼痛緩解率達(dá)90%以上，然而5%～10%患者會(huì)出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)的情況［2］。復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛患者常有著更嚴(yán)重的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，且二次MVD手術(shù)的有效率會(huì)有一定程度下降。本研究探討對(duì)于首次MVD術(shù)后復(fù)發(fā)再次入院行MVD治療的三叉神經(jīng)痛患者，圍術(shù)期綜合護(hù)理模式的應(yīng)用是否能有效減輕患者的焦慮、抑郁等情緒并改善其臨床預(yù)后結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2019年11月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市第一人民醫(yī)院收治的三叉神經(jīng)痛MVD術(shù)后（時(shí)間＞6個(gè)月）疼痛復(fù)發(fā)的患者64例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物副作用；②術(shù)前頭顱核磁共振排除腫瘤或其他原因?qū)е碌睦^發(fā)性三叉神經(jīng)痛；③無(wú)嚴(yán)重的腦、心、腎、肝等疾病且能耐受手術(shù)。將64例患者隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各32例。觀察組中男12例，女20例；平均年齡61.25歲。疼痛位于左側(cè)21例，右側(cè)11例，疼痛分布于三叉神經(jīng)第I支3例，第II支7例，第III支4例，第I+II支4例，第II+III支12例，第I+II+III支2例，首次三叉神經(jīng)MVD術(shù)后疼痛緩解平均時(shí)間31.03個(gè)月；對(duì)照組中男13例，女19例；平均年齡62.59歲。疼痛位于左側(cè)20例，右側(cè)12例。疼痛分布于三叉神經(jīng)第I支2例，第II支6例，第III支5例，第I+II支6例，第II+III支11例，第I+II+III支2例，首次三叉神經(jīng)MVD術(shù)后疼痛緩解平均時(shí)間30.81個(gè)月。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 護(hù)理方法 對(duì)照組患者進(jìn)行一般護(hù)理：患者入院后對(duì)其進(jìn)行常規(guī)宣教，介紹疾病的發(fā)生發(fā)展以及復(fù)發(fā)因素，做好護(hù)理文書記錄（包括患者一般臨床資料、病程、既往病史、基礎(chǔ)疾病、用藥史等），做好常規(guī)護(hù)理工作。手術(shù)前后做好臨床指導(dǎo)工作，觀察患者病情變化，耐心解答患者疑惑，為其排憂解難。觀察組患者圍術(shù)期間開(kāi)展綜合護(hù)理模式，詳細(xì)操作如下。（1）術(shù)前護(hù)理：①心理護(hù)理：三叉神經(jīng)MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的患者往往對(duì)二次MVD手術(shù)的效果有著更大的擔(dān)心與疑惑，而且顏面部反復(fù)發(fā)作的刺激性疼痛與長(zhǎng)期服用藥物導(dǎo)致的副作用會(huì)加重患者煩躁情緒，使其精神處于長(zhǎng)期高度緊張狀態(tài)。因此護(hù)理人員要及時(shí)了解患者的病情，關(guān)注其情緒變化，體會(huì)患者的感受，對(duì)其進(jìn)行心理疏導(dǎo)與護(hù)理。在入院后及時(shí)向患者解釋疼痛再次出現(xiàn)的可能原因，告知其再次手術(shù)治療的優(yōu)勢(shì)，并分享手術(shù)成功的案例，緩解其緊張焦慮情緒，增強(qiáng)對(duì)二次MVD手術(shù)的信心。②疼痛護(hù)理：對(duì)于疼痛難忍或因疼痛入睡困難的患者，應(yīng)及時(shí)告知主管醫(yī)師，必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑指導(dǎo)患者用藥。部分患者因顏面部刺激性疼痛會(huì)不斷揉搓自己的臉頰，護(hù)理人員應(yīng)告誡其減少對(duì)顏面部的揉搓，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)顏面部清潔護(hù)理，防止因皮膚破損導(dǎo)致感染。對(duì)于因疼痛不敢進(jìn)食、刷牙的患者，在疼痛發(fā)作后鼓勵(lì)其進(jìn)食并進(jìn)行口腔護(hù)理。③基礎(chǔ)疾病護(hù)理：三叉神經(jīng)痛好發(fā)于中老年群體，故較多患者存在高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，護(hù)理人員要及時(shí)做好血壓及血糖等監(jiān)測(cè)并做好記錄，遵照醫(yī)囑對(duì)患者基礎(chǔ)疾病用藥進(jìn)行充分指導(dǎo)，減少基礎(chǔ)疾病對(duì)手術(shù)療效及并發(fā)癥的影響。（2）術(shù)中護(hù)理：協(xié)助醫(yī)師調(diào)整患者體位，在患者骨質(zhì)突起部位放置軟墊防止壓瘡，使用加溫儀避免患者低體溫的出現(xiàn)。加強(qiáng)手術(shù)無(wú)菌操作，按照手術(shù)情況合理放置手術(shù)器械，積極配合主刀醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。術(shù)中嚴(yán)密觀察病情，防止患者出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射引發(fā)的心率減慢甚至心臟驟停，一旦出現(xiàn)上述情況，立即告知術(shù)者以及配合麻醉醫(yī)師用藥處理。（3）術(shù)后護(hù)理：術(shù)后24 h予心電監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)血氧飽和度，查房1次/h，密切關(guān)注患者的生命體征、意識(shí)情況、神志變化及瞳孔大小，有異常情況及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)。盡早開(kāi)放飲食，指導(dǎo)患者進(jìn)食易消化、高蛋白、高熱量、富含膳食纖維的食物，減少過(guò)硬、過(guò)冷、過(guò)于辛辣油膩等刺激性食物。協(xié)助患者早日下床活動(dòng)，鼓勵(lì)其進(jìn)行主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1.3 療效分析及隨訪 比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、手術(shù)療效、并發(fā)癥的發(fā)生、住院天數(shù)以及護(hù)理前后漢密爾頓焦慮量表評(píng)分和抑郁量表評(píng)分（17項(xiàng)版本）。對(duì)所有患者進(jìn)行為期2年的電話或門診隨訪，比較兩組患者疼痛復(fù)發(fā)情況。手術(shù)療效根據(jù)巴羅神經(jīng)研究所（barrow neurological institute，BNI）疼痛分級(jí)，I級(jí)（疼痛完全緩解，無(wú)需藥物控制）為治愈，II、III級(jí)（疼痛部分緩解，無(wú)需或小劑量藥物控制）為緩解，IV、V級(jí)（仍有疼痛且藥物無(wú)法控制）為無(wú)效。復(fù)發(fā)定義為疼痛消失后再次出現(xiàn)或緩解后加重（時(shí)間＞6個(gè)月）。術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有面部麻木、面癱、聽(tīng)力障礙、顱內(nèi)感染、小腦或腦干出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者術(shù)后顏面部發(fā)作性疼痛消失26例，疼痛緩解6例，無(wú)效0例，治愈率81.3%，緩解率18.7%，有效率100%；對(duì)照組患者術(shù)后顏面部發(fā)作性疼痛消失24例，疼痛緩解4例，無(wú)效4例，治愈率75.0%，緩解率12.5%，有效率87.5%，無(wú)效率12.5%。觀察組手術(shù)有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.039），但兩組患者治愈率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組護(hù)理后漢密爾頓焦慮及抑郁量表評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。觀察組患者出現(xiàn)術(shù)后低顱壓綜合征5例，面癱2例，面部麻木2例，單純性皰疹4例，無(wú)聽(tīng)力障礙、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；對(duì)照組患者出現(xiàn)術(shù)后低顱壓綜合征6例，面癱2例，面部麻木3例，單純性皰疹4例，無(wú)聽(tīng)力障礙、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、出血等發(fā)生。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組患者住院天數(shù)（9.34±1.41）d，對(duì)照組患者住院天數(shù)（10.44±1.13）d，觀察組患者住院天數(shù)低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001）。觀察組患者二次MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)1例，對(duì)照組患者二次MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)2例，兩組患者疼痛復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者療效等指標(biāo)比較

3 討論

三叉神經(jīng)顯微血管減壓術(shù)最早由JAFREE等［3］在血管壓迫理論的基礎(chǔ)上于1967年提出的，是目前治療TN的首選手術(shù)方案，但仍有5%～10% TN患者在MVD術(shù)后出現(xiàn)疼痛復(fù)發(fā)的情況［4］。造成三叉神經(jīng)MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)的原因可歸為以下幾個(gè)方面［5］：①蛛網(wǎng)膜黏連增厚；②Teflon棉團(tuán)因素；③新的責(zé)任血管產(chǎn)生；④棉團(tuán)肉芽腫的形成；⑤手術(shù)操作因素。國(guó)內(nèi)外研究指出，對(duì)于首次三叉神經(jīng)MVD術(shù)后疼痛復(fù)發(fā)且藥物治療效果差或無(wú)法耐受藥物副作用的患者，再次MVD仍是緩解疼痛的首選手術(shù)方式。相較于首次行三叉神經(jīng)MVD的患者，復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛患者常有著更嚴(yán)重的恐懼、焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，對(duì)醫(yī)護(hù)人員及二次手術(shù)成功率的信任度降低。因此圍術(shù)期的綜合護(hù)理在患者的整個(gè)住院周期中扮演至關(guān)重要的角色［6］。有研究指出圍術(shù)期有效的護(hù)理干預(yù)可降低術(shù)后并發(fā)癥，提高手術(shù)有效率［7-9］。

常規(guī)的護(hù)理模式相對(duì)比較單一，其一般關(guān)注點(diǎn)在患者的病情、體征及并發(fā)癥等觀察方面，醫(yī)護(hù)人員未充分關(guān)注患者的心理變化［10］。TN患者疼痛劇烈且反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量及身心健康［11］，因此加強(qiáng)對(duì)患者疼痛的護(hù)理，改善患者疼痛情況成為圍術(shù)期綜合護(hù)理的一大要點(diǎn)。提高手術(shù)成功率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵點(diǎn)在于并發(fā)癥的護(hù)理及術(shù)后快速康復(fù)。加強(qiáng)對(duì)復(fù)發(fā)型TN患者二次MVD術(shù)后的生命體征監(jiān)測(cè)，密切關(guān)注患者的病情變化，指導(dǎo)患者盡早開(kāi)放飲食，協(xié)助患者早日下床活動(dòng)，鼓勵(lì)其進(jìn)行主、被動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

相較于常規(guī)護(hù)理模式，圍術(shù)期綜合護(hù)理模式在復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛患者入院行二次MVD手術(shù)中的應(yīng)用，通過(guò)術(shù)前（心理、疼痛和基礎(chǔ)疾病等）、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理等方面，表現(xiàn)出更加全方位、精細(xì)化和高質(zhì)量等優(yōu)勢(shì)，顯著緩解復(fù)發(fā)型TN患者顏面部疼痛情況，提高生活質(zhì)量，改善身心健康。本研究中，觀察組復(fù)發(fā)型TN患者二次MVD手術(shù)的有效率顯著高于對(duì)照組（100%VS.87.5%，P＜0.05），住院天數(shù)明顯少于對(duì)照組（9.34±1.41VS.10.44±1.13，P＜0.05），護(hù)理后漢密爾頓焦慮量表評(píng)分（8.00±2.24VS.9.59±2.66，P＜0.05）及漢密爾頓抑郁評(píng)分量表評(píng)分（8.19±2.43VS.10.13±2.83，P＜0.05）顯著低于對(duì)照組患者，但兩組患者在二次MVD手術(shù)治愈率、疼痛復(fù)發(fā)率以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

圍術(shù)期的綜合護(hù)理模式在復(fù)發(fā)型三叉神經(jīng)痛患者入院行二次MVD手術(shù)中的應(yīng)用，可提高二次MVD手術(shù)的有效率，減少患者住院天數(shù)，減輕其焦慮及抑郁程度，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)，增加患者滿意度，提高臨床治療效果。