陳珊 何瑛 吳雪丹 吳美仙 李鳳偉

人口老齡化的突出問(wèn)題之一是老年患者醫(yī)療安全任務(wù)顯得愈發(fā)繁重，由于老年患者的自身特點(diǎn)，該人群的生理機(jī)能和器官功能衰退，且多數(shù)患多種疾病，需要使用多種藥物治療，因此藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)發(fā)生較大的改變，多發(fā)潛在不適當(dāng)用藥（potentially inappropriate medication，PIM）［1］。Beers標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)多次修訂后已廣泛應(yīng)用于世界各國(guó)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥物使用評(píng)價(jià)中，其在識(shí)別PIM、降低PIM引起的藥物不良事件和減少醫(yī)療費(fèi)用等方面發(fā)揮巨大的作用［2］。文獻(xiàn)［3］報(bào)道，基于Beers標(biāo)準(zhǔn)的門(mén)診老年患者PIM發(fā)生率為5.40%～38.49%，住院老年患者PIM發(fā)生率為13.30%～82.80%。近年來(lái)醫(yī)療精準(zhǔn)幫扶政策已廣泛用于對(duì)邊遠(yuǎn)基層、貧困落后地區(qū)的醫(yī)療支援和扶助中，了解該政策扶持下的老年門(mén)診患者PIM相關(guān)信息，對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展也有重要意義［4］。因此本研究分析精準(zhǔn)幫扶下敦化市醫(yī)院老年患者的PIM情況及相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2021年1月至2021年6月敦化市醫(yī)院門(mén)診共接診老年患者2,320例，男1,288例，女1,032例，年齡65～82（74.28±5.16）歲。PIM評(píng)價(jià)依據(jù)2019版Beers標(biāo)準(zhǔn)診斷［5］：①老年患者潛在不適當(dāng)用藥；②老年患者與疾病狀態(tài)相關(guān)的潛在不適當(dāng)用藥；③老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用的藥物；④老年患者應(yīng)避免的藥物-藥物間相互作用；⑤需要根據(jù)老年患者的腎功能避免或減量使用的藥物。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥65歲者；②至少服用1種藥物者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①數(shù)據(jù)信息不全的門(mén)診處方；②重復(fù)入院者。

1.2 方法 ①分組：利用寧波市第四醫(yī)院和敦化市醫(yī)院的合理用藥軟件系統(tǒng)，采用Excel電子表格導(dǎo)出敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者的處方。其中417例患者存在446例次PIM現(xiàn)象，設(shè)為PIM組（n=417），其余1,903例患者不存在PIM現(xiàn)象，設(shè)為對(duì)照組（n=1,903）。②分析敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者PIM情況及門(mén)診老年患者與疾病相關(guān)PIM情況，并分析精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的相關(guān)因素。③質(zhì)量控制：排除個(gè)體差異、標(biāo)本采集因素、藥物因素、醫(yī)護(hù)人員因素、檢驗(yàn)標(biāo)本的時(shí)效性等對(duì)結(jié)果的影響，確保樣本的質(zhì)量和合格性，確保臨床檢驗(yàn)儀器、試劑和人員專業(yè)水平的合格性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間比較用χ2檢驗(yàn)，單因素和多因素Logistics回歸分析影響因素，以P＜0.05為差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié)果

2.1 敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者PIM情況分析 417例患者共存在446例次PIM現(xiàn)象，其中質(zhì)子泵抑制劑、艾司唑侖片、唑吡坦片、地西泮、甲氧氯普胺的PIM發(fā)生率較高。見(jiàn)表1。

表1 敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者PIM情況分析

2.2 敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者與疾病相關(guān)PIM情況分析 446例次中19例為與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM，其中癡呆、認(rèn)知障礙、譫妄、骨折、心力衰竭患者的PIM發(fā)生率較高。見(jiàn)表2。

表2 敦化市醫(yī)院門(mén)診老年患者與疾病相關(guān)PIM情況分析

2.3 精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的單因素分析 PIM組老年患者中年齡≥75歲、已婚、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、藥物數(shù)量≥11種的發(fā)生率均高于對(duì)照組，差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的單因素分析［n（%）］

2.4 精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的Logistic多因素分析 年齡≥75歲、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、藥物數(shù)量≥11種為精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的Logistic多因素分析

3 討論

Beers標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際上廣泛使用的老年用藥指南之一，近年來(lái)在美國(guó)范圍內(nèi)廣泛用于評(píng)價(jià)老年群體用藥、干預(yù)研究和臨床醫(yī)師培訓(xùn)中，被多數(shù)醫(yī)療保險(xiǎn)和救助中心采用，有效減少不合理用藥和不良反應(yīng)的發(fā)生率，對(duì)改善藥物臨床療效也有一定價(jià)值［6］。目前我國(guó)范圍內(nèi)，PIM發(fā)生率仍高于國(guó)外多數(shù)國(guó)家，尤其是醫(yī)療資源有限的縣級(jí)及以下醫(yī)院，PIM發(fā)生率高于醫(yī)療資源相對(duì)優(yōu)越的地區(qū)，需要積極了解現(xiàn)狀，采取有效措施降低PIM發(fā)生率［7］。而近年來(lái)我國(guó)實(shí)施精準(zhǔn)幫扶政策，要求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，對(duì)縣級(jí)及以下醫(yī)院進(jìn)行幫扶，以提升醫(yī)療服務(wù)能力和管理水平，因此近年來(lái)縣級(jí)醫(yī)院的診治情況、護(hù)理質(zhì)量等均有明顯改善，PIM現(xiàn)象也有一定減少，但仍未達(dá)到令人滿意的效果［8］。因此本研究分析精準(zhǔn)幫扶下敦化市醫(yī)院老年患者的PIM情況及相關(guān)因素，以期能為今后臨床治療提供參考。

本研究結(jié)果顯示，417例患者共存在446例次PIM現(xiàn)象，其中質(zhì)子泵抑制劑、艾司唑侖片、唑吡坦片、地西泮、甲氧氯普胺的PIM發(fā)生率較高，這與既往部分研究結(jié)果相似［9］。質(zhì)子泵抑制劑是繼H2受體阻斷藥物后的重要抑酸藥物之一，也是臨床中抑制胃酸分泌最強(qiáng)的藥物，老年人群作為胃腸道疾病的高發(fā)人群，消化性潰瘍、胃食管反流性疾病、上消化道出血等疾病的發(fā)生率明顯升高，因此質(zhì)子泵抑制劑和多巴胺受體阻斷藥物甲氧氯普胺的PIM發(fā)生率較高［10］。艾司唑侖片、唑吡坦片、地西泮為臨床常用抗精神病藥物，應(yīng)用后會(huì)增加患者對(duì)藥物的敏感性，而老年人群對(duì)上述藥物的藥物代謝率較低，用藥后會(huì)增加譫妄、認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)［11］。本研究結(jié)果顯示，446例次中19例次為與疾病狀態(tài)相關(guān)的PIM，其中癡呆、認(rèn)知障礙、譫妄、骨折、心力衰竭患者的PIM發(fā)生率較高。是由于老年人群為機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能衰退，癡呆、認(rèn)知障礙、譫妄、骨折、心力衰竭等疾病的發(fā)生率較高，進(jìn)而增加臨床治療中PIM的發(fā)生率。進(jìn)一步分析顯示，年齡≥75歲、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、藥物數(shù)量≥11種為精準(zhǔn)幫扶下門(mén)診老年患者出現(xiàn)PIM的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。年齡≥75歲的高齡患者共病現(xiàn)象多發(fā)，多重用藥問(wèn)題顯著，且機(jī)體各器官功能衰退明顯，對(duì)藥物的敏感性增加，對(duì)藥物的清除能力降低，因此用藥后多發(fā)生不良反應(yīng)，PIM發(fā)生率較高。CCI評(píng)分是臨床中用于評(píng)估基礎(chǔ)疾病對(duì)患者預(yù)后影響的系統(tǒng)，分?jǐn)?shù)越高提示預(yù)后越差，而CCI≥3分的患者通常合并較多基礎(chǔ)疾病，且機(jī)體機(jī)能衰減嚴(yán)重，多發(fā)PIM相關(guān)不良事件［12］。CRF為臨床了解腎功能的重要指標(biāo)，而藥物代謝過(guò)程中腎小球?yàn)V過(guò)為重要環(huán)節(jié)，因此CRF降低會(huì)影響藥物代謝，進(jìn)而增大PIM發(fā)生率?；颊咄诜玫乃幬飻?shù)量越多，臨床醫(yī)師對(duì)于藥物的把握難度越高，無(wú)法較好避免多種藥物相互作用而誘發(fā)的不良事件，增大PIM發(fā)生率。

綜上所述，精準(zhǔn)幫扶下醫(yī)院門(mén)診老年患者仍存在PIM現(xiàn)象，年齡≥75歲、CCI≥3分、CRF≤29 mL/min、藥物數(shù)量≥11種為其危險(xiǎn)因素，仍需對(duì)高?；颊呒訌?qiáng)監(jiān)控和干預(yù)，進(jìn)一步降低PIM發(fā)生率。