王文志 王堅(jiān) 黃嘉豪 傅駿 張杰 胡青

前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia，BPH）是老年男性常見病。膀胱過度活動癥（Overactive Bladder，OAB）則是以尿急為特點(diǎn)，通常伴夜尿癥狀和尿頻，伴或不伴急迫性尿失禁［1］。有研究調(diào)查指出，約有50%的BPH患者合并OAB［2］，對患者生活質(zhì)量造成較大影響。目前臨床上治療主要以口服競爭性M受體拮抗劑為主，雖有一定效果，但副作用較多，如口干、眼干、視覺異常、便秘等，部分患者難以堅(jiān)持［3］。另外，還有藥物膀胱灌注、生物反饋、骶神經(jīng)刺激等［4］。但對于TURP術(shù)后患者而言，藥物膀胱灌注、生物反饋等將增加血尿風(fēng)險(xiǎn)，不宜作為術(shù)后即時(shí)治療方法，骶神經(jīng)調(diào)控為有創(chuàng)治療，且價(jià)格昂貴。作者采用電針刺激陰部神經(jīng)治療TURP術(shù)后OAB患者，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年9月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院BPH合并OAB行前列腺電切術(shù)患者60例。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①≥55歲，BPH合并OAB行TURP術(shù)；②術(shù)前4周內(nèi)未行OAB藥物及其他治療；③簽署知情同意書；④術(shù)前尿動提示膀胱逼尿肌肌力正常。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)源性膀胱；②急、慢性尿路感染、泌尿系結(jié)核、腫瘤等；③嚴(yán)重的心、肺等重要臟器功能不全；④對酒石酸托特羅定緩釋片過敏或禁忌者；⑤具有出血傾向不適合TURP術(shù)或經(jīng)皮穿刺者；⑥精神障礙，無法完成治療者。（3）脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)：①符合納入標(biāo)準(zhǔn)但未能按要求完成完整試驗(yàn)方案的患者；②患者依從性差，治療時(shí)間、口服藥物等方面嚴(yán)重違背本次臨床試驗(yàn)方案；③使用本臨床試驗(yàn)方案所規(guī)定的其他禁用藥品；④發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者。隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組各30例，兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

表1 兩組患者基線資料比較（±s）

組別 n 年齡（歲） 病程（年） IPSS評分（分）OABSS評分（分）QOL評分（分）24 h排尿次數(shù)（次）24 h尿失禁次數(shù)（次）夜尿次數(shù)（次） MBC（mL）對照組 30 67.17±7.35 5.31±1.60 26.80±6.22 8.13±3.78 4.70±1.02 13.80±4.05 2.13±1.61 3.00±1.89 113.62±44.45觀察組 30 68.70±6.60 5.55±1.53 25.97±4.53 9.07±3.45 4.27±1.02 14.20±3.76 1.93±1.31 3.30±1.84 115.69±43.30 t值 / 0.85 -0.56 -0.70 -1.14 -1.61 -0.48 -0.53 -0.75 0.18 P值 0.40 0.57 0.49 0.26 0.11 0.63 0.60 0.45 0.86

1.2 方法 兩組患者均于TURP術(shù)后當(dāng)天予以口服非那雄胺片（Merck sharp ＆ Dohme Limited，國藥準(zhǔn)字J20150143），5 mg/次，1次/d，共1個(gè)月，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管，同時(shí)給予生活方式干預(yù)、膀胱訓(xùn)練等綜合治療。對照組加以酒石酸托特羅定緩釋片（南京美瑞制藥，國藥準(zhǔn)字20070272）4 mg/次，1次/d，口服，共1個(gè)月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予電針刺激陰部神經(jīng)治療，1次/隔日，60 min/次，共1個(gè)月。電針具體方法：電針前囑患者開放導(dǎo)尿管（拔除導(dǎo)尿管前）或排空小便（拔除導(dǎo)尿管后），取俯臥位，針刺部位常規(guī)醫(yī)用酒精棉簽消毒，采用0.35 mm×100 mm長針。上兩穿刺點(diǎn)位于雙側(cè)骶尾關(guān)節(jié)旁，長針垂直于皮面快速刺入，針刺深度為80～95 mm；下兩穿刺點(diǎn)位于兩側(cè)尾骨尖，旁開約5 mm，向外（坐骨直腸窩近會陰神經(jīng)方向）斜刺，針刺深度為80～95 mm。當(dāng)四針穿刺成功后，針感均放射到尿道，此時(shí)接華佗牌SDZ-Ⅱ電子針療儀，選擇連續(xù)波，頻率2.5 Hz，強(qiáng)度以患者不覺疼痛為度，治療過程中需持續(xù)保持針感向尿道方向反射性刺激感。

1.3 觀察指標(biāo) 治療1個(gè)月后，觀察患者OABSS、IPSS、QOL、24 h尿失禁次數(shù)及排尿次數(shù)、夜尿次數(shù)以及排尿日記所示的最大膀胱容量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組內(nèi)比較用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標(biāo)比較 兩組患者經(jīng)治療后OABSS、IPSS、QOL評分均較前下降（P＜0.05），平均24 h尿失禁次數(shù)、平均24 h排尿次數(shù)及夜尿次數(shù)均較前減少（P＜0.05），MBC較前增加（P＜0.05），并且治療后，觀察組平均24 h尿失禁次數(shù)較對照組明顯減少（P＜0.05），MBC明顯大于對照組（P＜0.05），OABSS、IPSS、QOL評分較對照組明顯降低（P＜0.05）；而就平均24 h排尿次數(shù)及夜尿次數(shù)而言，兩組患者療效相仿，差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后相關(guān)癥狀比較（±s）

表2 兩組患者治療前后相關(guān)癥狀比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05

組別 時(shí)間 24 h排尿次數(shù)（次） 24 h尿失禁次數(shù)（次） 夜尿次數(shù)（次） MBC（mL） IPSS評分（分） OABSS評分（分） QOL評分（分）對照組 治療前 13.80±4.05 2.13±1.61 3.00±1.89 113.62±44.45 26.80±6.22 8.13±3.78 4.70±1.02治療后 7.57±2.42* 1.57±1.10* 1.13±1.01* 223.67±64.39* 12.43±4.35* 6.03±3.09* 1.93±1.14*觀察組 治療前 14.20±3.76 1.93±1.31 3.30±1.84 115.69±43.30 25.97±4.53 9.07±3.45 4.27±1.02治療后 7.87±2.62* 0.90±0.80*# 1.33±1.24* 260.30±48.51*# 9.30±2.93*# 4.33±2.32*# 1.10±0.96*#

2.2 不良反應(yīng) 對照組發(fā)生不良反應(yīng)4例，主要表現(xiàn)為口眼干燥及便秘等。觀察組發(fā)生7例，其中3例為口眼干燥及便秘等，3例為針眼處局部小面積皮下瘀血，數(shù)日后自愈，1例既有口眼干燥，又有針眼處小面積皮下瘀血。

3 討論

M受體拮抗劑是現(xiàn)今治療OAB的一線用藥，如托特羅定、索利那新等，其通過拮抗M1和M2受體，抑制逼尿肌收縮，調(diào)節(jié)膀胱容量，改善膀胱功能，緩解OAB患者尿頻、尿急癥狀［5］。但M受體亦廣泛存在于人體其他臟器細(xì)胞上，如消化腺、胃腸道平滑肌、瞳孔括約肌等。因此，服用托特羅定時(shí)，非選擇性作用于其他靶點(diǎn)細(xì)胞，從而產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，如消化不良、便秘、視物模糊、眼干、口干等［6］，從而影響患者堅(jiān)持服藥的信心。

根據(jù)現(xiàn)代人體解剖學(xué)研究結(jié)果，有3條神經(jīng)共同主導(dǎo)膀胱功能：陰部神經(jīng)、腹下神經(jīng)和盆神經(jīng)［7］，其中陰部神經(jīng)主要有S2～4神經(jīng)前支匯合而成，同時(shí)又和腹下神經(jīng)、坐骨神經(jīng)及股后皮神經(jīng)主干相交通，形成復(fù)雜的陰部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，低頻電刺激陰部神經(jīng)可以通過抑制膀胱逼尿肌、興奮尿道括約肌，二者共同作用致使膀胱容量增加，改善儲尿期癥狀［8］。祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為，次髎穴位于足太陽膀胱經(jīng)，主治小便不利。研究表明，電針次髎穴可以抑制膀胱傳入神經(jīng)的興奮性，抑制傳入神經(jīng)遞質(zhì)的合成與釋放，從而抑制膀胱C纖維的突觸傳遞，達(dá)到治療OAB的效果［9］。而次髎穴正位于髂后上棘與后正中線之間，對應(yīng)第2骶后孔，布有第2骶神經(jīng)［10］。電刺激次髎穴能增加膀胱最大容量，抑制膀胱逼尿肌的不自主收縮，降低急迫感，從而達(dá)到治療急迫性尿失禁的作用，包瑞等［11］研究認(rèn)為電針次髎穴能夠改善OAB患者的生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者24 h尿失禁次數(shù)、MBC及OABSS、IPSS、QOL評分改善程度優(yōu)于對照組。表明，陰部神經(jīng)電針療法能有效改善TURP術(shù)后OAB患者的排尿癥狀，但該療法的具體作用機(jī)制仍然未完全闡明。作者認(rèn)為，TURP術(shù)在解決下尿路梗阻問題后，能夠有效緩解膀胱內(nèi)的高壓狀態(tài)，遏制膀胱逼尿肌繼續(xù)代償性增生，改善膀胱壁的缺血狀態(tài)，從而保護(hù)膀胱壁神經(jīng)節(jié)。電針刺激陰部神經(jīng)網(wǎng)區(qū)域，調(diào)節(jié)陰部神經(jīng)功能，從而改善尿失禁次數(shù)，增加膀胱最大容量，對OAB起正向治療作用。但，電刺激對陰部神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)作用的具體分子機(jī)制及信號通路尚未清楚。作者推測：①目前已知膀胱組織相關(guān)蛋白-43（GAP-43）與神經(jīng)突觸形成、可塑性以及神經(jīng)再生等密切相關(guān)，考慮電刺激能夠抑制GAP-43的表達(dá)，從而造成其與神經(jīng)突觸前膜結(jié)合減少，從而降低神經(jīng)信號的傳導(dǎo)。②隨著GAP-43表達(dá)的減少，其與生長錐膜間的結(jié)合也相應(yīng)下降，阻礙生長錐的延伸，導(dǎo)致神經(jīng)突起向外生長受限［4］，神經(jīng)再生與修復(fù)受到遏制。最終導(dǎo)致傳入神經(jīng)末梢纖維數(shù)減少以及傳導(dǎo)速度的減慢，造成傳入神經(jīng)興奮性及敏感性的下降，從而改善OAB儲尿期癥狀。

綜上所述，電針刺激陰部神經(jīng)能夠有效改善TURP術(shù)后OAB患者的排尿癥狀，特別是在改善尿失禁、膀胱最大容量及患者生活質(zhì)量等方面，療效肯定，且副作用小，安全性較高，可作為一種安全有效的OAB治療方法早期應(yīng)用于臨床。