李一夫 張巖 陳文偉 倪曉潔 蔡勇 李曉琳

心血管疾病是終末期腎臟病（end-stage renal disease，ESRD）的常見(jiàn)并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者死亡的主要原因［1］。肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是近年來(lái)在慢性腎臟病患者中被逐漸認(rèn)識(shí)的嚴(yán)重的進(jìn)展性心血管并發(fā)癥［2］。維持血液透析（簡(jiǎn)稱血透）或腹膜透析（簡(jiǎn)稱腹透）的患者并發(fā)PH分別可達(dá)18.8%～68.8%和0%～42%［3］，而PH是血透和腹透患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，4］。成功的腎移植能夠最大限度地延長(zhǎng)患者的存活時(shí)間并改善生活質(zhì)量，是ESRD的最佳治療方法［5］。本文探討透析和非透析患者并發(fā)PH的發(fā)生率以及腎移植對(duì)PH的改善作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月至2017年12月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受活體親屬供腎移植或公民逝世后捐獻(xiàn)供腎移植的ESRD患者144例。術(shù)前資料采用術(shù)前全面評(píng)估時(shí)的檢查結(jié)果，超聲心動(dòng)圖常規(guī)在血透后檢查；術(shù)后資料采用術(shù)后首次超聲心動(dòng)圖檢查時(shí)的結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有先天性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、膠原血管病、腎移植史者以及年齡＜18歲者。

1.2 方法 （1）資料收集：臨床資料包括年齡、性別、身高、體重、透析類型及時(shí)間。實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)包括血清肌酐（sCr）、尿素氮（BUN）、血鈣（Ca）、血磷（P）、白蛋白（Alb）、血紅蛋白（Hb）。根據(jù)身高、體重計(jì)算體重指數(shù)（body mass index，BMI），根據(jù)血鈣、血磷計(jì)算鈣磷乘積（Ca×P）。肺動(dòng)脈壓力由超聲心動(dòng)圖采用三尖瓣返流法估測(cè)。將靜息時(shí)的收縮期肺動(dòng)脈壓力（systolic pulmonary artery pressure，sPAP）＞35 mmHg定義為PH。（2）手術(shù)及免疫抑制方案：按照常規(guī)操作程序?qū)⒐┠I移植于患者右髂窩或左髂窩腹膜外。先后將供腎靜動(dòng)脈與患者髂外靜動(dòng)脈行端側(cè)吻合以恢復(fù)移植腎血流，將供腎輸尿管與患者膀胱行抗反流吻合以重建尿路。免疫抑制包括誘導(dǎo)治療和維持治療。誘導(dǎo)治療采用甲潑尼龍并加用巴利昔單抗或抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白靜脈注射。維持治療采用環(huán)孢素A/他克莫司+嗎替麥考酚酯/麥考酚鈉+潑尼松/甲潑尼龍三聯(lián)方案口服。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，腎移植前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，腎移植前后比較采用配對(duì)χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

23例患者缺少術(shù)前或術(shù)后超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果，最終對(duì)121例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，男81例，女40例；年齡（39.68±12.25）歲；BMI（21.02±3.04）kg/m2。其中公民逝世后供腎86例，活體親屬供腎35例。未透析組、血透組和腹透組患者術(shù)前sPAP分別為（31.73±7.54）mmHg、（31.78±6.21）mmHg、（30.09±5.05）mmHg，PH發(fā)生率分別為40.0%、16.7%、14.7%，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組年齡、性別、BMI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血透組和腹透組患者透析時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。術(shù)后第1次超聲心動(dòng)圖檢查中位時(shí)間為6個(gè)月?；颊吣I移植術(shù)前sPAP為（31.30±6.09）mmHg，術(shù)后降至（28.47±5.57）mmHg，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。術(shù)前PH發(fā)生率為19.83%，術(shù)后降至10.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前相比，患者術(shù)后Alb、Ca、Hb明顯升高，sCr、BUN、P、Ca×P明顯下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表2。

表1 腎移植前基礎(chǔ)資料比較

表2 腎移植前后sPAP、PH及有關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查比較

3 討論

肺動(dòng)脈高壓指肺動(dòng)脈壓力升高超過(guò)一定界值的一種血流動(dòng)力學(xué)和病理生理狀態(tài)，可導(dǎo)致右心衰竭，可以是一種獨(dú)立的疾病，也可以是并發(fā)癥，還可以是綜合征［6］。肺動(dòng)脈高壓最常見(jiàn)癥狀為活動(dòng)后氣促，其他癥狀包括乏力、頭暈、胸痛、胸悶、心悸、黑朦、暈厥等。

肺動(dòng)脈高壓可由多種心、肺及系統(tǒng)性疾病引起，也是ESRD患者的常見(jiàn)并發(fā)癥。PH具有潛在致命性，可顯著增加ESRD患者的死亡率［7］。早期關(guān)于ESRD患者PH的研究主要集中于維持血透患者。其發(fā)病原因一般認(rèn)為與血透所需的動(dòng)靜脈瘺導(dǎo)致心輸出量增加有關(guān)。近年來(lái)研究開(kāi)始關(guān)注腹透患者。BOZBAS等［8］報(bào)道血透患者和腹透患者PH發(fā)生率分別為18.8%和5.9%；ETEMADIA等［9］報(bào)道血透患者和腹透患者PH發(fā)生率分別為41.1%和18.7%。張磊等［10］發(fā)現(xiàn)血透患者和腹透患者PH發(fā)生率無(wú)明顯差異，分別為37.5%和31.8%。本資料中腹透組PH發(fā)生率（14.7%）與血透組（16.7%）相當(dāng)，而未透組PH發(fā)生率達(dá)40.0%，三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

ESRD患者PH的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，一般認(rèn)為主要與肺血流量增加和肺血管阻力升高相關(guān)。容量超負(fù)荷在ESRD患者中普遍存在。最近一項(xiàng)研究采用多頻生物阻抗分析的方法評(píng)估血透患者的容量狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)PH與容量超負(fù)荷密切相關(guān)，血透后sPAP可隨體液容量同步下降［11］。本資料中，血透患者術(shù)前超聲心動(dòng)圖普遍在血透后檢查，排除容量干擾，結(jié)果血透組PH發(fā)生率并不高。因此在鈣磷代謝異常、肺血管內(nèi)皮功能紊亂所致器質(zhì)性或功能性肺血管阻力增加的基礎(chǔ)上，ESRD患者本身存在的容量超負(fù)荷、貧血、低蛋白血癥等所致的心輸出量增加和肺血流增加可能在PH的發(fā)病中占據(jù)主要作用。

相比維持透析治療，腎移植更能提高ESRD患者的生存率并改善其生存質(zhì)量。研究表明腎移植術(shù)后，患者容量超負(fù)荷、鈣磷代謝失衡、系統(tǒng)性高血壓、左心室肥大、左室收縮和舒張功能障礙等與PH發(fā)病相關(guān)的因素均明顯改善。本資料結(jié)果顯示，患者腎移植前后sPAP從（31.30±6.09）mmHg降 至（28.47±5.57）mmHg，PH發(fā)生率從19.83%降至10.74%。與REDDY等［12］研究一致。BAL等［13］發(fā)現(xiàn)8%的腎移植受體術(shù)后新發(fā)PH，并伴有移植腎阻力指數(shù)、C反應(yīng)蛋白和脈沖波速度升高。而另一方面，PH會(huì)影響ESRD患者腎移植的效果。MEBRA等［14］對(duì)206例腎移植受體分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前PH與術(shù)后前12個(gè)月的移植腎功能呈負(fù)相關(guān)。FODERARO等［15］發(fā)現(xiàn)PH會(huì)降低移植受者及移植腎的存活率。因此伴發(fā)PH的ESRD患者是否更能從腎移植獲益，仍需進(jìn)一步研究。