費丹丹 代嬌

甲狀腺結節(jié)是由碘、放射線、促甲狀腺激素慢性刺激、性激素相關等各種原因導致甲狀腺細胞異常增生而引起的單發(fā)或多發(fā)的局部占位性病變［1］，屬于內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。近年來超聲體檢中發(fā)現(xiàn)甲狀腺結節(jié)檢出率逐年上升，女性多見，大多數(shù)為良性結節(jié)，惡性結節(jié)占5%～12%［2］，且大多無典型臨床癥狀及體征，因此準確評估甲狀腺結節(jié)性質［3］，對減少過度手術尤為重要。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查（US-FNAC）是術前檢測結節(jié)性質的金標準。甲狀腺細胞病理學Bethesda報告系統(tǒng)（TBSRTC）將甲狀腺結節(jié)分為6類，其中BethesdaⅢ級是意義不明確的細胞非典型性或濾泡性病變（AUS/FLUS），屬于無法明確性質的病變。TBSRTC推薦BethesdaⅢ級甲狀腺結節(jié)應進行重復US-FNAB、檢測分子標記或切除甲狀腺腺葉，此類結節(jié)惡性風險為6%～18%［4］。但有研究報道其惡性風險變化較大約6%～42.1%［5］，因此明確此類結節(jié)的惡性風險對后續(xù)臨床治療有重要意義。作者收集85例FNAC判讀為AUS/FLUS而組織學證實為甲狀腺癌的臨床病理資料，回顧性分析并結合文獻復習，旨在提高甲狀腺穿刺結節(jié)的診斷、鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年9月至2021年9月中國科學院大學附屬腫瘤醫(yī)院行甲狀腺細針穿刺活檢的甲狀腺結節(jié)，其中判讀為AUS/FLUS患者1,262例。納入標準：①所有患者細胞學均判讀為AUS/FLUS；②經(jīng)手術后病理確診為甲狀腺癌。排除標準：①甲狀腺超聲圖像資料不全者；②TBSRTC結果或術后病理資料不全者。共納入85例甲狀腺癌患者（90枚結節(jié)）。收集患者一般資料、二維超聲及組織學結果對照。

1.2 方法 使用高頻彩色多普勒超聲儀，探頭頻率：7～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露甲狀腺區(qū)域，將探頭置于甲狀腺區(qū)域，行多切面檢查。觀察甲狀腺結節(jié)的形態(tài)、大小、邊界及血流情況。采用甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)［6］（TI-RADS）對目標結節(jié)進行評估，5項可疑惡性超聲指標分別為：實性、低回聲或極低回聲、微小分葉或邊緣不規(guī)則、微鈣化以及縱橫比＞1。評估結果分為：TI-RADS 3類（無可疑超聲表現(xiàn)）、4a類（1個可疑超聲表現(xiàn)）、4b類（2個可疑超聲表現(xiàn)）、4c類（3個或4個可疑超聲表現(xiàn)）和5類（5個可疑超聲表現(xiàn)）。于超聲實時引導下對靶結節(jié)進行穿刺，每個結節(jié)穿刺2～3次。常規(guī)制作涂片2張涂片，固定后采用蘇木素-伊紅染色，鏡檢。根據(jù) 2017版TBSRTC 標準［7］，將細胞學診斷結果分為6級：Ⅰ級（UD/UNS），標本無法診斷或不滿意；Ⅱ級（B），良性病變；Ⅲ級（AUS/FLUS），意義不明確的細胞非典型病變或濾泡性病變；Ⅳ級（FN/SFN），濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級（SFM），可疑惡性腫瘤；Ⅵ級（M），惡性腫瘤。BRAF基因檢測：用艾德的試劑盒，PCR方式檢測BRAF基因V600E位點，檢測結果分為突變型（有擴增信號）與野生型（無擴增信號）。

2 結果

2.1 臨床特點及超聲特征 85例患者中女性多于男性。中位年齡47歲，35例患者年齡≤45歲，50例＞45歲。90枚惡性結節(jié)超聲顯示6枚提示TI-RADS 3類（其中4/6枚B超描述伴強光點、鈣化或界不清），72枚提示TI-RADS 4類，12枚提示TI-RADS 5類。44枚為左葉占位，45枚為右葉。84枚結節(jié)（其中包含8枚同時伴有BRAF V600E突變）因超聲TI-RADS分級≥4類而行手術，2枚因其他結節(jié)確診惡性，4枚因其他原因手術（超聲TI-RADS分級3類但伴結節(jié)鈣化、界欠清或血流動力學改變）。見表1。

表1 85例（90枚）細胞學AUS/FLUS的惡性結節(jié)臨床資料分析

2.2 細胞學涂片 90枚惡性結節(jié)細胞學判斷為AUS/FLUS，細胞學涂片主要依據(jù)（見表2），包括細胞核非典型、細胞結構非典型、細胞核及細胞結構非典型、非典型細胞胞質嗜酸、非典型淋巴細胞。其中細胞核非典型主要表現(xiàn)在細胞量少的背景中，局部非典型細胞的細胞核增大、拉長、核染色質淡染。細胞結構非典型表現(xiàn)在細胞量少的背景中，微濾泡結構不成比例增多。見圖1～6。

圖1 甲狀腺右葉結節(jié)（HE染色×400），細胞核異型：核拉長、增大、淡染，手術常規(guī)病理髓樣癌

表2 90枚細胞學AUS/FLUS惡性結節(jié)細胞形態(tài)學分析

2.3 組織學分類 90枚惡性結節(jié)術后常規(guī)病理顯示，甲狀腺乳頭狀癌占94.4%，尤其以經(jīng)典型多見。5枚為其他組織學類型，包括1枚甲狀腺濾泡癌，1枚甲狀腺髓樣癌，1枚具有乳頭狀細胞核特征的非侵襲性濾泡性甲狀腺腫瘤（NIFTP），1枚黏膜相關淋巴組織淋巴瘤（MALT），1枚腺樣囊性癌。見表3。

圖2 甲狀腺左葉上極結節(jié)（HE染色×400），細胞核異型：成團細胞核大小不一，手術常規(guī)病理經(jīng)典型乳頭狀癌

圖3 甲狀腺左葉結節(jié)（HE染色×400），細胞結構異型：微濾泡，手術常規(guī)病理濾泡亞型甲狀腺乳頭狀癌

圖4 甲狀腺左葉下極（HE染色×200），細胞結構異型：微濾泡，手術常規(guī)病理經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌

圖5 左葉中下部結節(jié)（HE染色×400），細胞胞質嗜酸，手術常規(guī)病理經(jīng)典型甲狀腺乳頭狀癌

圖6 右葉結節(jié)（HE染色×400），散在大量淋巴細胞克隆性增生，手術常規(guī)病理MALT

表3 90枚結節(jié)細胞學AUS/FLUS的組織學類型

2.4 BRAF基因檢測結果分析 90枚結節(jié)中，11枚結節(jié)有BRAF檢測結果，8枚提示BRAF V600E基因發(fā)現(xiàn)突變。見表4。

表4 90枚細胞學AUS/FLUS的惡性結節(jié)BRAF基因結果

3 討論

超聲引導FNAC檢查后行細胞學診斷是手術病理的重要輔助方法［8］，本研究對85例細胞學判斷為AUS/FLUS，而常規(guī)組織病理為甲狀腺癌的臨床、病理資料分析發(fā)現(xiàn)，患者平均年齡37～57歲，大多數(shù)為女性患者，與章遠江等［9］研究報道結果一致。85例甲狀腺癌行細針穿刺的90枚結節(jié)中，84枚結節(jié)的超聲分級4類及以上，77枚結節(jié)最大徑≤10 mm，提示對超聲分級4類及以上的且結節(jié)最大徑≤10 mm的結節(jié)，診斷為AUS/FLUS需更引起重視。

本資料中，90枚結節(jié)判斷為AUS/FLUS的主要原因是：88枚結節(jié)鏡下特點具有細胞核和（或）結構的非典型，其中86枚結節(jié)具有細胞核非典型，OLSON等［10］對AUS/FLUS結節(jié)細分為三類：AUS-N（核異型）、AUS-F（微濾泡結構）和AUS-O（嗜酸細胞）。KIM等［11］將AUS/FLUS分為四亞類：AUS-N（核異型）、AUS-A（結構非典型）、AUS-O（嗜酸細胞）和AUS-N/A（核和非典型異型），研究均提示核異型組的惡性風險更高。CIBAS等［7］在TBSRTC分級中將AUS/FLUS的細胞異型性分為四種情況：局灶細胞異型性、廣泛的輕度細胞異型性、囊壁被覆細胞異型性、組織細胞樣細胞。本資料中，細胞核異型主要以局灶細胞核異型為主，且多數(shù)涂片鏡下表現(xiàn)為核增大、淡染。YAPRAK等［12］提出在分化型甲狀腺癌中，以甲狀腺乳頭狀癌最常見，這與本資料結果相一致。

90枚結節(jié)鏡下均提示細胞數(shù)量較少，其中11枚有BRAF檢測，余結節(jié)未行檢測的原因與細胞量極少，無法行基因檢測有關。導致細胞量較少的原因可能與結節(jié)大小相關。劉軍等［4］研究認為，當出現(xiàn)部分特殊病變時，如顯著纖維化或鈣化也會導致FNAC難以獲取足量的細胞量。其次18.9%結節(jié)涂片質量不佳，主要包含血液覆蓋、擠壓傷及退變這三個方面，對于核異型的觀察與涂片質量明顯相關［13］，涂片操作中應盡量避免此類因素造成對核異型觀察的干擾。

細針穿刺標本細胞量較少時診斷醫(yī)師主觀性較強。吳妍等［14］研究表明，F(xiàn)NAC聯(lián)合BRAF V600E基因突變鑒別診斷甲狀腺結節(jié)良惡性與常規(guī)組織病理診斷的符合率較高，可提高術前甲狀腺乳頭狀癌的診斷率。美國甲狀腺協(xié)會管理指南［15］提出，建議對于細胞學檢查不確定時的甲狀腺結節(jié)使用分子標記物（如BRAF、RAS、RET等）進行輔助診斷。本研究11枚FNAC聯(lián)合BRAF突變的結節(jié)中8枚有BRAF V600E突變，且均提示非典型細胞量少，故建議特別是ACR TI-RADS 4類及以上，F(xiàn)NAC提示細胞核和（或）結構非典型，及非典型細胞量少而判斷為AUS/FLUS的患者，可行BRAF基因聯(lián)合檢測提高結節(jié)良惡性的準確性、敏感性、特異性。

綜上所述，甲狀腺AUS/FLUS結節(jié)是TBSRTC中具有爭議的診斷類型，診斷具有一定主觀性和經(jīng)驗性［16］，當鏡下出現(xiàn)核和（或）結構非典型，且非典型細胞量少，TBSRTC分級判斷為AUS/FLUS，尤其當超聲TIRADS系統(tǒng)分級4類及以上時，建議聯(lián)合BRAF V600E檢測明確結節(jié)惡性風險程度，對患者的治療及預后有重大意義。