林靖 陳良巧 周艷瑾 應(yīng)海峰

在肝臟良惡性疾病的治療中，手術(shù)是主要治療方法，但手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，還可能損傷患者機(jī)體，因此需要采取安全有效的措施減少出血量［1］。控制性低中心靜脈壓（CLCVP）維持MAP≥65 mmHg，從而達(dá)到術(shù)中出血量減少的目的［2-4］。有研究表明［5-7］，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP可降低手術(shù)患者的術(shù)中失血量，且比單純CLCVP液體治療具有改善組織灌注的優(yōu)勢(shì)。本文探討目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP技術(shù)在腹腔鏡肝臟手術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年2月至2021年2月臺(tái)州恩澤醫(yī)療中心集團(tuán)腹腔鏡肝臟手術(shù)患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡18～65歲；②均具有正常的肝臟功能。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次肝臟手術(shù)；②合并凝血功能障礙；③病歷資料不完整。依據(jù)干預(yù)方法分為CLCVP液體治療組（L組）、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療下CLCVP 組（LG組）兩組。兩組患者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組腹腔鏡肝臟手術(shù)患者一般資料比較

1.2 方法 患者局部麻醉下行橈動(dòng)脈穿刺置管（22G，Mediklin，印度），通過(guò)FloTracTM壓力傳感器連接VigileoTM監(jiān)護(hù)儀（Edwards Lifesciences，美國(guó)），連續(xù)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心臟每搏輸出量（stroke volume，SV）、心排血量（cardiac output，CO）、SVV、CI。行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管（7Fr 16G雙腔，貝朗醫(yī)療，德國(guó)），測(cè)量中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）。入室后至誘導(dǎo)期予晶體液 6～8 mL/kg。（1）麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射0.03 mg/kg咪達(dá)唑侖、0.3 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、 0.2 mg/kg順式阿曲庫(kù)銨，達(dá)到誘導(dǎo)目標(biāo)后行氣管插管。（2）呼吸機(jī)參數(shù)：潮氣量8～10 mL/kg，RR 10～14 次/min，吸入氧流量2 L /min，監(jiān)測(cè)并維持呼氣末二氧化碳分壓在35～45 mmHg，氣道壓在正常范圍內(nèi)。各參數(shù)設(shè)置在理想體重基礎(chǔ)上進(jìn)行修正。（3）麻醉維持：采用靜吸復(fù)合麻醉維持。靜脈持續(xù)輸注丙泊酚4～6 mg/（kg·h）和瑞芬太尼0.1～0.2μg /（kg·min），吸入七氟醚0.6～1.5最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration，MAC），間斷予順式阿曲庫(kù)銨維持肌松。術(shù)中保持室溫在24～25 ℃，采用保溫毯和輸液加熱器保持患者鼻咽溫度不低于36 ℃。

1.3 CVP管理策略 （1）L組：肝臟切除期以乳酸鈉林格式液1 mL/（kg·h）輸注，在肝臟切除前5 min通過(guò)對(duì)頭高足低體位進(jìn)行調(diào)節(jié)（頭高10°）、靜脈注射5～10 mg速尿、 持續(xù)輸注0.5μg/（kg·min），硝酸甘油等方法維持CVP≤0.49 kPa。（2）LG組：非肝臟切除期，維持MAP≥65 mmHg，CI＞2. 5 L/（min·m2），CVP 6～12 mmHg，并維持尿量≥0. 5 mL /（kg·h）。根據(jù) SVV進(jìn)行調(diào)節(jié)管理，將SVV目標(biāo)定為15%。當(dāng) SVV≥15%超過(guò)5 min時(shí)，予萬(wàn)汶200 mL行沖擊輸液（15 min內(nèi)輸注完畢），同時(shí)觀察SV變化，若SVV仍然≥15%，再次予萬(wàn)汶200 mL，15 min內(nèi)沖擊輸液，至SVV＜15%立即改為1～2 mL/（kg·h）維持輸液。若CI＜2.5 L/（min·m2），靜脈泵注多巴酚丁胺 5μg /（kg·min）。若MAP＜65 mmHg，或降低幅度超過(guò)基礎(chǔ)值20% 時(shí)，予膠體液 200 mL，15 min內(nèi)沖擊輸液。肝臟切除期給予患者輸注1 mL/（kg·h）乳酸鈉林格氏液，切除肝臟前5 min幫助患者取頭高10°足低體位，給予患者靜脈注射5～10 mg速尿，并持續(xù)輸注0.5μg/（kg·min）硝酸甘油，將中心靜脈壓維持在＜0.49 kPa，直到完全切除肝臟腫瘤。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄麻醉誘導(dǎo)前5 min（T0）、切除肝臟前5 min（T1）、切除肝臟后5 min（T2）、完成手術(shù)時(shí)（T3）分別監(jiān)測(cè)中心靜脈壓（CVP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心率（HR）等血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)及乳酸（LAC）、剩余堿（BE）、二氧化碳分壓（PCO2）、碳酸氫根（HCO3-）、pH值等動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)。觀察圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、肝門阻斷時(shí)間、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中尿量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、切除腫瘤直徑、切除腫瘤重量、PACU停留時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間等。統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，用重復(fù)測(cè)量方差分析，計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^ 組內(nèi)比較，LG組患者T1、T2時(shí)的CVP均低于T0時(shí)（P＜0.05），T1、T2、T3時(shí)的MAP均低于T0時(shí)（P＜0.05），HR均高于T0時(shí)（P＜0.05），T2、T3時(shí)的LAC均高于T0時(shí)（P＜0.05），BE均低于T0時(shí)（P＜0.05），PCO2均高于T0時(shí)（P＜0.05），T2時(shí)的HCO3-濃度低于T0時(shí)（P＜0.05），T1、T2、T3時(shí)的pH值均低于T0時(shí)（P＜0.05）；L組患者T1、T2時(shí)的MAP均低于T0時(shí)（P＜0.05），T3時(shí)的LAC高于T0時(shí)（P＜0.05），T2、T3時(shí)的BE均低于T0時(shí)（P＜0.05），T1、T2、T3時(shí)的PCO2均高于T0時(shí)（P＜0.05），pH值均低于T0時(shí)（P＜0.05），L組患者T1、T2、T3時(shí)的CVP均低于T0時(shí)（P＜0.05），T1、T2時(shí)的CVP均低于T3時(shí)（P＜0.05）。組間比較，T1、T2時(shí)，LG組患者的CVP均低于L組（P＜0.05），HR均高于L組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

表2 兩組血流動(dòng)力學(xué)、動(dòng)脈血?dú)夥治霰容^（±s）

組別 n 時(shí)間 CVP（kPa） MAP（kPa） HR（次/min） LAC LG組 50 T0 1.24±0.17 11.84±1.46 70.07±8.77 1.21±0.25 T1 0.46±0.15*#& 11.21±1.38* 83.67±9.55& 1.40±0.23 T2 0.42±0.16*#& 10.71±1.06* 82.23±9.46& 1.81±0.25 T3 0.95±0.14* 11.28±1.37 77.75±6.71& 1.60±0.23*L組 50 T0 1.22±0.17 12.30±2.00 70.40±8.52 1.26±0.22 T1 0.66±0.15* 11.18±1.52* 74.80±5.71* 1.45±0.25 T2 0.67±0.16* 11.30±1.40* 73.91±9.20* 1.53±0.26*T3 0.95±0.15 11.83±0.95* 74.51±8.04* 1.70±0.20*

表2（續(xù)）

2.2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較 LG組患者手術(shù)時(shí)間短于L組（P＜0.05），肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)于L組（P＜0.05），術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量均少于L組（P＜0.05），術(shù)中尿量多于L組（P＜0.05），切除腫瘤重量低于L組（P＜0.05），PACU停留時(shí)間短于L組（P＜0.05），胃腸功能恢復(fù)時(shí)間短于L組（P＜0.05），術(shù)后住院時(shí)間短于L組（P＜0.05），總住院時(shí)間短于L組（P＜0.05），但兩組患者切除腫瘤直徑的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）肝門阻斷時(shí)間（min）術(shù)中補(bǔ)液量（mL）術(shù)中尿量（mL）LG組 50 160.71±9.87 13.35±2.60 1,418.80±9.13 608.00±9.65 L組 50 171.43±9.24 11.95±1.17 1,941.00±9.20 490.80±9.64 t值 5.607 3.472 284.886 60.757 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

表3（續(xù)）

表3（續(xù)）

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 LG組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率36.00%低于L組56.00%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n（%）］

3 討論

在肝膽系統(tǒng)疾病的治療中，肝臟手術(shù)較為常用［8］，但由于肝臟具有錯(cuò)綜復(fù)雜的血管分布、極為豐富的血流供應(yīng)，因此極易引發(fā)大量出血［9］，同時(shí)創(chuàng)面滲血、出血，對(duì)手術(shù)視野清晰度造成了嚴(yán)重不良影響，對(duì)術(shù)者操作造成干擾，進(jìn)而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，術(shù)中輸血增加，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)升高［10-11］。近年來(lái)，精準(zhǔn)肝臟切除的手術(shù)理念在不斷更新完善的醫(yī)療設(shè)備、飛速發(fā)展的外科診療技術(shù)水平的作用下產(chǎn)生［12］，其核心策略為一方面將腫瘤病灶盡量切除，另一方面以最小的創(chuàng)傷將殘肝最大限度保留，進(jìn)而將術(shù)中出血量與輸血量減少，將圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率降低，從而改善患者預(yù)后［13］。圍術(shù)期液體管理策略對(duì)肝臟切除手術(shù)患者造成直接影響［14］。

有研究表明［15］，控制性低中心靜脈壓不會(huì)顯著影響精準(zhǔn)肝臟切除患者的術(shù)后轉(zhuǎn)歸，聯(lián)合目標(biāo)導(dǎo)向液體治療則能夠在極大程度將精準(zhǔn)肝臟切除手術(shù)患者的術(shù)中補(bǔ)液量減少。本研究結(jié)果表明，T1、T2時(shí)，LG組患者的CVP均低于常規(guī)L組，HR均高于L組。LG組患者的手術(shù)時(shí)間短于L組，肝門阻斷時(shí)間長(zhǎng)于L組，術(shù)中補(bǔ)液量、尿量、出血量、輸血量、切除腫瘤重量低于L組均少于L組，而PACU停留時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、總住院時(shí)間LG組均較L組更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明在肝臟手術(shù)中應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向液體治療+控制性低中心靜脈壓技術(shù)能夠?qū)Ω闻K疾病手術(shù)患者轉(zhuǎn)歸有一定程度的改善意義，較單獨(dú)控制性低中心靜脈壓技術(shù)更能有效穩(wěn)定患者血流動(dòng)力學(xué)，改善患者血?dú)夥治黾皣g(shù)期指標(biāo)，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。