董淑杰，鄭思騫，徐曉涵，石偉龍，李慧博，趙榮生，楊麗 （北京大學第三醫(yī)院藥劑科，北京 100191）

住院藥師規(guī)范化培訓是藥師畢業(yè)后藥學教育的重要組成部分，是培養(yǎng)醫(yī)院藥師的重要途徑，也是銜接藥學專業(yè)理論學習和醫(yī)院藥學工作實踐的重要環(huán)節(jié)[1]。我國住院藥師規(guī)范化培訓尚處于起步階段，培訓模式尚不完善[2]。由于醫(yī)療資質(zhì)、醫(yī)療環(huán)境等限制，住院藥師規(guī)范化培訓中授課方式多采用傳統(tǒng)理論授課和老師示教的形式，臨床實踐機會相對較少，導致住院藥師的理論知識與臨床藥學服務脫節(jié)，同時缺少了溝通與應變能力的鍛煉。此外，目前住院藥師培訓過程中存在具體培訓目標不明確、培訓內(nèi)容重調(diào)劑操作輕藥學服務、考核標準不統(tǒng)一等問題，從而導致住院藥師臨床勝任力不高。如何確保住院藥師在完成培訓后能勝任藥師工作，是當前住院藥師培訓面臨的巨大挑戰(zhàn)之一。

模擬教學是解決這一問題的重要手段。通過模擬臨床藥學服務過程及標準化操作，可再現(xiàn)藥學服務場景，用實例詮釋概念，以模擬規(guī)避臨床實踐的資質(zhì)風險，可為住院藥師提供充足的臨床實踐，已被證明是一種效果顯著的臨床人才培養(yǎng)方法[3—4]。北京大學第三醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓基地（以下簡稱“培訓基地”）在北京市衛(wèi)生健康委項目支持下，著手構建基于住院藥師勝任力的模擬教學體系，通過強化模擬實踐教學環(huán)節(jié)和模擬考核環(huán)節(jié)，將理論知識與臨床操作技能相結合，注重住院藥師臨床綜合能力的培養(yǎng)，旨在提升住院藥師勝任力。

1 模擬教學體系構建

1.1 打造模擬教學團隊

培訓基地首先打造模擬教學的教學團隊，設置臨床帶教準入和理論帶教準入條件，以確保教學質(zhì)量的標準化和同質(zhì)化。實踐帶教師資必須是中級及以上職稱，有至少2年的實踐經(jīng)驗，并通過臨床帶教準入考核后，才具備模擬教學的臨床帶教資格。理論授課師資準入考核必須在通過臨床帶教準入考核2年后才能申請，通過后才具備模擬教學的理論授課資格。同時，培訓基地舉辦“模擬考核實景模擬考核工具學習營”，使帶教老師熟悉客觀結構性標準化考試（objective structured clinical examination，OSCE）方法的應用，掌握通過角色互換為患者提供優(yōu)質(zhì)藥學服務的方法與要點。

1.2 加強模擬教學管理

培訓基地將教學查房制度貫徹到教學管理中，采用真實病例作為模擬教學內(nèi)容，以住院藥師為主，兼以師生互動的形式進行臨床教學活動。教學查房的實施過程包括列入計劃、時間保證、資料準備、模擬教具、確定人員、組織協(xié)調(diào)、模擬討論、評估反饋等環(huán)節(jié)。培訓基地邀請臨床醫(yī)生和藥劑科多個部門的帶教老師參與教學查房，通過對帶教老師模擬教學能力的考察和反饋，提升和鍛煉師資綜合教學能力，并進行整體質(zhì)控，提高團隊的整體教學質(zhì)量。此外，培訓基地對住院藥師實行建班管理，采用導師制、座談制搭建科室與學員之間的溝通平臺，每季度收集學員對模擬教學和帶教老師的意見，及時反饋給輪轉部門，促進模擬教學的標準化。

1.3 修訂模擬教學大綱

根據(jù)中國藥師協(xié)會對于藥師勝任力的要求[5]，結合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓細則，參考美國住院藥師培訓體系及培訓方法[6]，培訓基地從理論和實踐要求入手對基地住院藥師規(guī)范化培訓大綱進行修訂。各輪轉部門根據(jù)培訓要求，分階段、分模塊制定規(guī)范化的培訓目標與學習內(nèi)容，更新教學手冊，使得教學目標更貼合綜合崗位勝任力的要求，形成各個輪轉部門《住院藥師培訓大綱》，輪轉部門包括門診藥房（時長10個月）、急診藥房（時長2個月）、住院藥房（時長7個月）、靜脈配置中心（時長4個月）、藥庫（時長1個月）和臨床藥學組（時長12個月）等。以臨床藥學部門的培訓為例：培訓計劃根據(jù)崗位需求，設置治療藥物監(jiān)測、藥物咨詢、患者用藥教育、文獻檢索與信息支持、藥物不良反應報告等內(nèi)容，每個培訓內(nèi)容均匹配相應的理論授課和實踐操作，詳見表1。

表1 臨床藥學部門的模擬教學大綱

1.4 設置模擬教學課程

住院藥師規(guī)范化培訓模擬教學課程分為理論授課和技能授課兩大部分，模擬教學方式充分融入理論授課和技能授課中，貫穿住院藥師規(guī)范化培訓的3年時長中。其中，理論授課設置《醫(yī)院藥學概論》課程和各輪轉部門理論授課課程?！夺t(yī)院藥學概論》從宏觀角度概述醫(yī)院藥學各個班組的工作內(nèi)容和工作要求，使住院藥師對醫(yī)院藥學具備整體概念。住院藥師進入各輪轉部門后，各部門采用模擬教學的方式，結合實際工作崗位要求和管理流程等進行理論授課。技能授課與理論授課相互匹配，各輪轉部門在教學實踐過程中，應用模擬教學的方法，在處方審核、調(diào)劑操作、患者教育、用藥咨詢、藥學監(jiān)護中采用經(jīng)典案例作為實踐案例，采用帶教老師模擬、學員模擬等形式，使得住院藥師在實習操作過程中能夠掌握藥學服務的規(guī)范和要點。

1.5 實施模擬教學方法

模擬教學通過“六個模擬”開展實施，具體包括模擬授課、模擬處方、模擬調(diào)劑、模擬場景、模擬病例和模擬溝通?！澳M授課”以案例模擬臨床情景，如藥品不良反應發(fā)現(xiàn)與上報；“模擬處方”以處方案例培養(yǎng)住院藥師的審方能力；“模擬調(diào)劑”以藥品包裝模擬藥房調(diào)劑工作場景；“模擬場景”包括處方審核、處方調(diào)劑、用藥交代、患者教育、用藥咨詢、藥師會診、“醫(yī)-藥-護-患”溝通等；“模擬病例”通過設定問題開展患者藥學監(jiān)護思路培訓；“模擬溝通”通過與“標準化患者”溝通來鍛煉協(xié)調(diào)能力，以提升住院藥師人文溝通與應急處理能力。住院藥師以小組為單位，使用模擬道具進行藥學服務模擬操作，并在場景變化時做出判斷及處置。在模擬教學結束后，帶教老師對住院藥師的模擬操作和表現(xiàn)進行點評、分析，并解答相關問題。通過模擬教學，帶教老師對住院藥師的知識、操作、服務和溝通進行全方位培訓。

1.6 應用OSCE進行模擬考核

培訓基地引進OSCE[7]，應用于“五站式”模擬教學考核[藥學服務綜合能力、審核處方（醫(yī)囑）與調(diào)配藥品、發(fā)藥與患者教育、藥物治療管理、人文與溝通]。各輪轉部門的帶教老師根據(jù)班組培訓目標建立“模擬考核題庫”，針對每道考核題目設計相應的OSCE評分表，包括專業(yè)知識和技能評分標準，必要時可設置附加獎勵分，力求考核評價更為客觀真實。考核老師根據(jù)考核關鍵問題設置考試失敗點，如果出現(xiàn)了影響患者用藥安全、導致患者身體損害的操作和回答，則判定考核不合格。由考核老師扮演標準化患者，對不同考生給予標準化反饋和互動，使考核過程盡可能模擬真實臨床場景。教學質(zhì)控組提前審核OSCE考核題目，并參與不同班組的每次考核工作，力求模擬考核的標準化。

2 實施效果評價

2.1 評價對象

以2018年我院傳統(tǒng)教學模式下的7名住院藥師作為對照組；以2019、2020年我院模擬教學模式下的6、9名住院藥師作為試驗組。

2.2 評價方法

本研究采用混合研究方法，使用定性和定量的研究方法收集分析數(shù)據(jù)和信息[8]。（1）成績對比：比較傳統(tǒng)教學模式和模擬教學模式下住院藥師的北京市結業(yè)考核通過率和輪轉期間日常OSCE階段考核成績。同時，通過對住院藥師進入模擬考核前進行基線調(diào)查，比較其參加模擬教學培訓前后的自身成績。選擇SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，并進行t檢驗；（2）問卷調(diào)查：針對模擬教學模式下的學員開展問卷調(diào)查，了解模擬教學對自身能力提升的作用；（3）質(zhì)性訪談：采用訪談形式收集住院藥師對模擬教學體系的反饋意見，訪談提綱經(jīng)過文獻檢索與小組討論確定，包括：①您覺得與傳統(tǒng)教學方法相比，模擬教學的優(yōu)勢是什么？②您對模擬教學的態(tài)度是什么？③您覺得模擬教學在哪些方面需要改進？訪談前與住院藥師進行溝通，說明本次訪談的目的和意義，并承諾資料以匿名形式呈現(xiàn)，用數(shù)字代替姓名，在保護隱私的前提下進行錄音。訪談結束后由研究者將錄音資料和現(xiàn)場記錄整理為文本資料，并進行總結提煉。

2.3 評價結果

2.3.1 成績對比 在北京市規(guī)范化培訓結業(yè)考核中，2018年規(guī)范化培訓學員理論考試通過率為100%，技能考試通過率為71.4%。2019、2020年規(guī)范化培訓學員理論考試和技能考試通過率均為100%，相較2018年有顯著提升。2018年7次理論和實踐技能出科考核中，學員平均分為（76.2±7.8）分。2019年5次理論和實踐技能出科考核中，學員平均分為（88.6±5.8）分。2020年12次理論和實踐技能出科考核中，學員平均分為（90.4±4.9）分。與2018年相比，2019、2020年成績均顯著提高（P＜0.05）。模擬教學培訓前學員的基線成績平均值為（72.5±9.1）分，進行模擬教學培訓后學員的平均成績?yōu)椋?9.3±5.4）分，平均成績顯著提高（P＜0.05）。由此可知，模擬教學實施后，學員考核成績呈上升趨勢。

2.3.2 問卷調(diào)查結果 通過針對住院藥師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，60.0%的住院藥師認為模擬教學體系“非常有必要”，40.0%認為“有必要”；26.7%的住院藥師“非常希望”自己經(jīng)常有被考核的機會，40.0%的住院藥師“一般希望”自己經(jīng)常有被考核的機會；住院藥師認為模擬教學體系增強了理論知識（86.7%），提高了溝通交流能力（73.3%）和專業(yè)自信（73.3%），提升了藥學技能（66.7%），改善了思維模式（60%）。

針對帶教老師的問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，87.5%的帶教老師認為模擬教學體系“非常有必要”，12.5%的帶教老師認為模擬教學體系“有必要”。帶教老師認為模擬教學體系提高了住院藥師的溝通交流能力（100%），提高了住院藥師的思維能力（75.0%），提升了住院藥師的藥學技能（62.5%），提高了住院藥師的專業(yè)自信（50.0%），強化了理論知識（50.0%），縮短了學習周期（25.0%）等。調(diào)查問卷同時考察了模擬教學體系對帶教工作的影響，帶教老師認為模擬教學體系增加了帶教系統(tǒng)性（87.5%），更有助于發(fā)現(xiàn)住院藥師的學習需求（62.5%），增加了帶教積極性（50.0%）。

2.3.3 質(zhì)性訪談結果 針對住院藥師在模擬教學過程中的收獲進行開放式訪談。結果顯示，針對模擬教學的優(yōu)勢，反饋主要集中在如下幾方面：（1）增強同理心——例如住院藥師認為，“通過自己模擬患者，更能換位思考患者的需求”“比之前更能設身處地感受到醫(yī)生和患者的想法”；（2）增加了實踐機會——例如住院藥師認為，“通過模擬考核就能提前體驗到窗口發(fā)藥的實景感覺”“模擬教學避免了用藥差錯可能造成的實際風險”；（3）可重復性高——例如住院藥師認為，“在模擬教學中錯了可以再來一遍”“看到其他同學對老師扮演的標準化患者的不同處理方式，增加了新思路”。關于對模擬教學的態(tài)度，住院藥師的反饋都很積極，認為可以繼續(xù)采用該教學形式。關于模擬教學需要改進的地方，意見主要集中在OSCE模擬題庫和模擬教具——例如住院藥師認為，“希望OSCE題庫能再豐富一點，場景可以再多元化一些”“模擬教具有點少，人多的時候用起來不太方便”。

3 討論

《關于進一步加強臨床藥師制體系建設的通知》指出，臨床藥師培養(yǎng)需重點關注培訓效果和質(zhì)量的提升[9]。傳統(tǒng)的教學方法重點在于理論授課，在指導住院藥師時注重書面化和理論知識，但常忽略藥學技能的培養(yǎng)，導致住院藥師缺乏實踐經(jīng)驗，無法滿足臨床需求。因此需要改變住院藥師培養(yǎng)的傳統(tǒng)教學模式，在此背景下構建基于住院藥師勝任力的模擬教學體系意義重大。模擬教學具有可重復性、高仿真性、不涉及患者安全、無隱私和倫理問題等優(yōu)點，不僅可以考核住院藥師對理論知識的掌握程度，還可以考核其采集信息和分析能力、臨床思維能力、解決問題能力和協(xié)調(diào)溝通能力[3—4，10]，符合提高藥師勝任力的要求[5]。我國住院藥師培訓體系可應用OSCE模擬教學的方法，形成適用于我國住院藥師上崗要求的培訓體系，特別是引入模擬培訓理念和模擬培訓方法，在課程設計上形成模擬培訓教材或臨床案例的模擬教學資源庫，以及模擬考核和評估等有效措施，以提升住院藥師的綜合崗位勝任力。通過模擬授課、模擬處方、模擬調(diào)劑、模擬場景、模擬病例和模擬溝通等教學資源和手段，模擬教學有助于有效實施自我評估和及時糾錯，對教師、住院藥師和患者三方提供一定的保護，避免不合理處方、錯誤用藥推薦、錯誤溝通方式對患者造成傷害，對保障患者用藥安全具有重要意義。同時，模擬教學由于具有可重復性的特點，能增加培訓鍛煉機會，增強住院藥師的信心和同理心。

通過模擬教學模式的開展，我科多名住院藥師獲得“北京大學優(yōu)秀住院醫(yī)師”的稱號，教學項目先后于2018、2021年獲得北京市衛(wèi)生健康委北京市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓質(zhì)量提高項目及其推廣項目，教學成果獲得“2021年北京大學教學成果二等獎”和“2021年北京大學醫(yī)學部教學成果二等獎”。模擬教學體系具有可推廣性，可通過模擬考核體系標準建設、模擬考核題庫建設、統(tǒng)一培訓教材、培訓帶教和考核老師等方式開展具體工作。在試行單位采用模擬教學體系，開展同質(zhì)化教學，可以提高住院藥師勝任力，從而適應醫(yī)院藥學轉型的要求。

本研究也有一定的局限性。首先，由于北京市住院藥師規(guī)范化培訓學員數(shù)量減少、首都醫(yī)科大學教學系統(tǒng)在校實習與在職規(guī)范化培訓互認等原因，導致本單位后續(xù)新增學員人數(shù)逐年下降，因此本研究的試驗組和對照組的人數(shù)有限。其次，模擬教學體系的構建是循序漸進的過程，不能一蹴而就。我院實施模擬教學的時間較短，因此效果評價無法全面系統(tǒng)地反映模擬教學的優(yōu)勢和劣勢，需要更多時間去驗證。再者，OSCE模擬考核題庫還需要進一步充實和完善，豐富多元化場景，以提高考核質(zhì)量和效率。最后，調(diào)查問卷由于設置的問題較少，并未做信效度調(diào)查，可能會對調(diào)查結果的準確性產(chǎn)生一定的影響。

綜上所述，北京大學第三醫(yī)院住院藥師規(guī)范化培訓基地立足于住院藥師勝任力的提高，應用模擬教學模式和方法，從課程設計、實施、評估、效果評價等方面，構建了住院藥師規(guī)范化培訓模擬教學體系。該模擬教學體系能提高教學質(zhì)量，并全方位提升住院藥師的勝任力。與國際接軌的基于住院藥師勝任力的模擬教學體系的構建，將促進規(guī)范化培訓的標準化與同質(zhì)化。模擬教學體系可以進一步推廣，為醫(yī)院藥學高質(zhì)量發(fā)展提供有力依據(jù)和支撐。