李 杰，陳曉菲，徐子寒，劉曉燕，張?jiān)聥?，韓 怡，張 衛(wèi) ，蔣志濤（張家港市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，江蘇 張家港 215600）

2型糖尿?。╠iabetes mellitus type 2，T2DM）是一種因胰島素相對缺乏或胰島素抵抗，以血糖升高為特征的慢性代謝疾病。為了控制血糖、延緩并發(fā)癥的發(fā)生，T2DM患者往往需要在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上終身服用降糖藥物。多國指南均建議將二甲雙胍作為治療T2DM的一線藥物[1—3]，若血糖控制仍不佳，可以在此基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用包括二肽基肽酶4抑制劑（dipeptidyl peptidases-4 inhibitor，DPP-4i）、鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（sodium-glucose cotransporter 2 inhibitor，SGLT2i）等在內(nèi)的其他作用機(jī)制的降糖藥物。盡管有多種降糖機(jī)制的藥物已被納入T2DM的標(biāo)準(zhǔn)治療路徑，但只有52.5%的患者血糖控制是達(dá)標(biāo)的[4]。因此，為了避免現(xiàn)有降糖藥物治療效果隨時(shí)間推移而減弱或消失，仍然需要全新作用機(jī)制的降糖藥物作為治療補(bǔ)充。

葡萄糖激酶（glucokinase，GK）是人體內(nèi)存在的一種葡萄糖代謝限速酶，主要分布在肝臟和胰腺，在肝臟調(diào)節(jié)葡萄糖的利用和糖原的合成，在胰島B細(xì)胞調(diào)控胰島素的分泌速率[5]。研究發(fā)現(xiàn)T2DM患者存在GK功能和表達(dá)受損的情況[6]，而模擬激活GK可使肝臟葡萄糖代謝紊亂的狀態(tài)得到改善[7]。葡萄糖激酶激活劑（glucokinase activators，GKAs）借鑒了這種思路，通過增強(qiáng)GK活性，刺激胰島素分泌及促進(jìn)肝臟對葡萄糖的利用而發(fā)揮降糖作用。然而隨著對GKAs的深入了解，部分GKAs存在的療效及安全性問題逐漸暴露出來，多款進(jìn)入到臨床試驗(yàn)階段的GKAs最終被放棄?？傮w而言，GKAs是一類極具前景的降糖新藥，考慮到至今仍未有具體品種上市，故通過分析上市前的臨床試驗(yàn)來評價(jià)GKAs的療效和安全性尤為重要?；诖?，本文檢索相關(guān)隨機(jī)對照試驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）進(jìn)行Meta分析，為GKAs的研發(fā)與臨床應(yīng)用提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)，檢索時(shí)限均為建庫至2022年3月。采取主題詞和自由詞結(jié)合的方式，中文檢索詞為“葡萄糖激酶激活劑”“2型糖尿病”；英文檢索詞為“glucokinase activators”“GKAs”“diabetes type 2”“diabetes mellitus type 2”“type 2 diabetes”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）研究對象為≥18歲的T2DM患者；（2）研究設(shè)計(jì)為RCT；（3）試驗(yàn)組患者口服GKAs，對照組患者口服安慰劑或其他降糖藥；（4）公開發(fā)表的英文和中文研究。本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）合并妊娠、心血管疾病、嚴(yán)重肝腎功能損傷等其他并發(fā)癥的T2DM患者；（2）未報(bào)告結(jié)局指標(biāo)的研究；（3）無法獲取全文的研究；（4）試驗(yàn)方案存在缺陷、質(zhì)量較低的研究。

1.3 文獻(xiàn)篩選與資料提取

由2名獨(dú)立研究者檢索文獻(xiàn)并進(jìn)行篩選，排除不相關(guān)文獻(xiàn)，剩余文獻(xiàn)閱讀全文并進(jìn)一步排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。篩選完成后由2名研究者獨(dú)立提取資料，提取資料包括：（1）納入研究的基本信息——包括第一作者、發(fā)表時(shí)間、納入樣本量、納入患者的基線特征等；（2）試驗(yàn)組和對照組的干預(yù)措施；（3）療效結(jié)局指標(biāo)——糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）降低幅度、空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）降低幅度、餐后2 h血糖（2 h-PFG）降低幅度；（4）安全性結(jié)局指標(biāo)——低血糖發(fā)生率。2名研究者交叉核對結(jié)果，如出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，與第3位研究者商議后裁定。

1.4 質(zhì)量評價(jià)

采用Cochrane手冊推薦的RCT偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)工具進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。評價(jià)內(nèi)容包括：是否隨機(jī)分配、是否分配隱藏、是否采用盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整、有無選擇性報(bào)告研究結(jié)果、其他偏倚。對每項(xiàng)內(nèi)容作出“低風(fēng)險(xiǎn)”“高風(fēng)險(xiǎn)”“不確定”的判斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.4軟件進(jìn)行Meta分析。采用I2檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，對異質(zhì)性小的研究（P＞0.1，I2≤50%）采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；異質(zhì)性較大的研究（P≤0.1，I2＞50%）先通過亞組分析探究異質(zhì)性來源，若異質(zhì)性對結(jié)果無實(shí)質(zhì)性影響，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。連續(xù)型變量采用均數(shù)差（mean difference，MD），二分類變量采用比值比（risk ratio，RR）表示合并效應(yīng)量；區(qū)間估計(jì)采用95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

根據(jù)檢索策略共獲得文獻(xiàn)205篇，包括12篇中文文獻(xiàn)、193篇英文文獻(xiàn)；剔除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余121篇；閱讀題名和摘要后剩余29篇；閱讀全文排除不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)20篇，最終納入文獻(xiàn)9篇[8—16]，合計(jì)2 150例患者。

2.2 納入研究的基本特征

納入的9項(xiàng)研究均為RCT，3項(xiàng)在中國進(jìn)行[10，15—16]，1項(xiàng)在日本進(jìn)行[9]，其余在美國和歐洲進(jìn)行[8，11—14]。樣本量最高為587人，最低為24人，療程1～24周不等。共納入7種GKAs，對照組均設(shè)有安慰劑，其他文獻(xiàn)特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評價(jià)結(jié)果

偏倚風(fēng)險(xiǎn)質(zhì)量評估結(jié)果如圖1、圖2所示。9項(xiàng)研究的隨機(jī)化方法及分配隱藏描述較為清楚，2項(xiàng)研究為單盲[12，15]，其他均為雙盲，數(shù)據(jù)資料均較為完整，無選擇性報(bào)告結(jié)果，其他偏倚來源未知。

圖1 偏倚風(fēng)險(xiǎn)條圖

圖2 偏倚風(fēng)險(xiǎn)總圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 HbA1c降低幅度 6項(xiàng)RCT報(bào)道了HbA1c結(jié)局指標(biāo)[8—9，11，14—16]，各研究間異質(zhì)性顯著（I2＝63%，P＝0.000 2）。根據(jù)原研究中GKAs設(shè)計(jì)的劑量，分為低、中、高3個(gè)劑量組（只有2個(gè)劑量組的分為低、高劑量組；4個(gè)劑量組的舍棄中間劑量中的較低一組，余下3組分為低、中、高劑量組進(jìn)行亞組分析），采用隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果見圖3。結(jié)果顯示，與對照組相比，總體上試驗(yàn)組患者HbA1c水平降低更顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.40，95%CI（-0.53，-0.26），P＜0.000 01]。亞組分析中，低劑量組HbA1c的降低幅度與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.18，95%CI＝（-0.37，0.02），P＝0.08]；中劑量及高劑量組HbA1c的降低幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.37，95%CI＝（-0.50，-0.24），P＜0.000 01；MD＝-0.62，95%CI（-0.79，-0.44），P＜0.000 01]。對此Meta分析進(jìn)行敏感性分析，將納入的6項(xiàng)RCT逐一剔除后，雖然MD值及95%CI有細(xì)微變化，但結(jié)果沒有產(chǎn)生翻轉(zhuǎn)，對結(jié)論影響不大，提示本Meta分析結(jié)果較為可靠。

圖3 兩組患者HbA1c降低幅度比較的Meta分析森林圖

2.4.2 FBG降低幅度 7項(xiàng)RCT報(bào)道了FBG數(shù)據(jù)[8—11，14—16]，各研究間異質(zhì)性較顯著（I2＝71%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果見圖4。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組藥物FBG的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.53，95%CI（-0.85，-0.20），P＝0.001]。亞組分析中，低、中劑量組FBG的降低幅度與對照組相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-0.27，95%CI（-0.72，0.17），P＝0.23；MD＝-0.20，95%CI（-0.80，0.39），P＝0.50]；高劑量組FBG的降低幅度大于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-1.02，95%CI（-1.55，-0.48），P＝0.000 2]。

圖4 兩組患者FBG降低幅度比較的Meta分析森林圖

2.4.3 2 h-PFG降低幅度 3項(xiàng)RCT報(bào)道了2 h-PFG數(shù)據(jù)[10—11，16]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2＝0，P＝0.68），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析的結(jié)果見圖5。結(jié)果顯示，與對照組相比，試驗(yàn)組2 h-PFG的降低幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-2.28，95%CI（-2.68，-1.88），P＜0.000 01]。亞組分析中，低、中、高3個(gè)劑量組2 h-PFG的降低幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD＝-2.02，95%CI（-2.72，-1.31），P＜0.000 01；MD＝-2.38，95%CI（-3.00，-1.76），P＜0.000 01；MD＝-2.43，95%CI（-3.20，-1.67），P＜0.000 01]。

圖5 兩組患者2 h-PFG降低幅度比較的Meta分析森林圖

2.4.4 低血糖發(fā)生率 9項(xiàng)RCT報(bào)道了低血糖發(fā)生率[8—16]，各研究間無明顯異質(zhì)性（I2＝0，P＝0.71）。按照GKAs激活的臟器不同，分為胰腺肝臟雙激活劑和肝臟選擇性激活劑2組進(jìn)行亞組分析，采用固定效應(yīng)模型的Meta分析結(jié)果見圖6?？傮w而言，試驗(yàn)組的低血糖發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[RR＝1.55，95%CI（1.20，2.01），P＝0.000 8]。亞組分析中，胰腺肝臟雙激活劑組[RR＝1.44，95%CI（1.11，1.89），P＝0.007]和肝臟選擇性激活劑組[RR＝2.26，95%CI（1.02，5.03），P＝0.05]的低血糖發(fā)生率也要高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖6 兩組低血糖發(fā)生率比較的Meta分析森林圖

2.5 發(fā)表偏倚分析

以低血糖發(fā)生率為指標(biāo)繪制倒漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，結(jié)果各研究散落分布、對稱性較好，表明納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)較低，結(jié)果見圖7。由于其他指標(biāo)納入的研究少于9篇，所以沒有對其他指標(biāo)的發(fā)表偏倚進(jìn)行評價(jià)。

圖7 低血糖發(fā)生率的發(fā)表偏倚分析漏斗圖

3 討論

GKAs是近些年降糖藥研究領(lǐng)域的一大熱點(diǎn)，作為全新作用機(jī)制的藥物，其有潛力成為繼SGLT2i和胰高糖素樣肽1受體激動(dòng)劑（glucagon-like peptide-1 receptor agonists，GLP-1RA）之后用于T2DM治療的一類新藥。目前我國在此領(lǐng)域的研發(fā)進(jìn)度位于領(lǐng)先地位，國內(nèi)公司研發(fā)的多格列艾?。╠orzagliatin）正處于國家藥品監(jiān)督管理局審核階段，有望成為在中國首先上市的全球首創(chuàng)糖尿病新藥[17]。本次Meta分析結(jié)果表明，GKAs用于T2DM的治療，能顯著降低患者的HbA1c、FBG和2 h-PFG水平，但其導(dǎo)致的低血糖不容忽視。

自2003年第1個(gè)GKAs（RO0281675）問世以來[5]，各藥企申請的GKAs化合物專利已超過70個(gè)[18]，但實(shí)際進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段的卻只有寥寥數(shù)個(gè)。主要原因在于老一代GKAs的療效和安全性問題都較為突出，其中低血糖、脂肪肝、血脂異常和長期療效下降的風(fēng)險(xiǎn)最為顯著[19]。而通過對老一代GKAs進(jìn)行化學(xué)結(jié)構(gòu)修飾后，新一代GKAs在臨床試驗(yàn)中表現(xiàn)出了優(yōu)秀的降糖能力和良好的安全性。療效方面，本次Meta分析的亞組分析結(jié)果顯示，低劑量GKAs并未發(fā)現(xiàn)能顯著降低患者HbA1c和FBG水平，中劑量也未能大幅度降低患者的FBG值，說明GKAs改善血糖相關(guān)指標(biāo)的能力與其劑量呈正相關(guān)。此外，GKAs低、中、高3個(gè)劑量均能顯著降低2 h-PFG值，并未發(fā)現(xiàn)不同劑量組之間存在效果差異，從側(cè)面反映GKAs降低2 h-PFG的能力更強(qiáng)。造成這一結(jié)果的原因可能是[5，20]：雖然GK分布于胰腺和肝臟，但其99%分布于肝臟，在肝臟的表達(dá)更強(qiáng)。肝臟GK作為催化肝糖原合成的關(guān)鍵酶，被激活后使肝糖原存量提高，加上胰腺GK激活后可抑制胰高血糖素分泌，從而通過多重作用機(jī)制抑制糖尿病所致的餐后血糖升高。

安全性方面，本研究納入的7種GKAs總體低血糖發(fā)生率要比對照組高，亞組分析結(jié)果顯示肝臟選擇性GKAs和胰腺肝臟雙激活GKAs的低血糖發(fā)生率均比對照組高。胰腺肝臟雙激活GKAs可激活胰腺、肝臟等多臟器GK，而肝臟選擇性GKAs通過在藥物結(jié)構(gòu)中引入羧基以避免藥物進(jìn)入胰腺，僅激活肝臟GK，不觸發(fā)葡萄糖刺激的促胰島素釋放，避免因胰島素水平上升而上調(diào)肝臟的GK表達(dá)，理論上能降低低血糖發(fā)生率[21]。但本次Meta分析結(jié)果并未發(fā)現(xiàn)肝臟選擇性GKAs在低血糖發(fā)生率方面具有優(yōu)勢。GKAs相關(guān)動(dòng)力學(xué)研究表明，當(dāng)GKAs與底物親和力α值（底物濃度的變化倍數(shù)）控制在0.04～0.1之間，穩(wěn)定酶最大結(jié)合速率β值（最高酶催化速率的變化倍數(shù)）在0.8～1.8之間時(shí)，低血糖發(fā)生率較低[22]。最新的一項(xiàng)Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示，胰腺肝臟雙激活dorzagliatin單藥長期治療并未增加低血糖發(fā)生率，展現(xiàn)出良好的安全性[23]。Meta分析與臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，GKAs的安全性是由多種因素決定的，如藥物選擇作用的靶器官、藥物分子空間結(jié)構(gòu)等。

本研究尚存在一定局限性：（1）本研究的搜索語言僅限于英語和中文，納入的人種以歐美和亞洲人群為主，但不同民族的基礎(chǔ)代謝能力有所不同，可能對結(jié)果產(chǎn)生影響。（2）有2項(xiàng)研究采用的是單盲，這可能造成實(shí)施偏倚。（3）每項(xiàng)研究的GKAs種類、劑量及治療隨訪時(shí)間存在差異，合并結(jié)果對結(jié)論可靠性存在干擾。（4）納入的8篇研究為Ⅰ期或Ⅱ期臨床試驗(yàn)，所涉及的GKAs實(shí)際療效和安全性有待Ⅲ期臨床及上市后表現(xiàn)驗(yàn)證。（5）Meta分析合并的結(jié)果并不能完全代表單個(gè)GKAs，比如胰腺肝臟雙激活dorzagliatin在Ⅲ期臨床試驗(yàn)中的低血糖發(fā)生率就極低[23]。

綜上所述，目前的臨床證據(jù)表明GKAs擁有優(yōu)秀的血糖調(diào)控能力，后期的臨床開發(fā)需要改善其安全性問題。創(chuàng)新藥的研發(fā)是一個(gè)對GKAs療效及安全性持續(xù)認(rèn)識(shí)和改進(jìn)的過程，隨著研究的不斷深入，以dorzagliatin為代表的GKAs即將為T2DM的治療帶來新的選擇。