肖燕玲 王之瑾 黃一鴻 吳瑜瑜

福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院眼科，福建泉州 362000

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我國南方地區(qū)常見的惡性腫瘤，因其解剖位置隱蔽，早期癥狀不典型等使得早期不易被發(fā)現(xiàn)，通常發(fā)現(xiàn)NPC時多已有周圍組織被侵犯或頸部淋巴結轉移。NPC患者的預后與就診時病變的分期密切相關，早期診斷并早期進行手術及綜合治療對患者的預后十分重要。NPC浸潤的部位和范圍直接影響其分期、治療及預后[1]。眼眶被四條直肌圍成的肌錐分為肌錐外間隙及肌錐內間隙，其中肌錐內間隙的頂點為視神經(jīng)孔，底部為眼球?；谝陨辖馄驶A，眼眶周圍結構的病變常累及眶內。NPC侵犯眼眶會引起一系列的眼部癥狀，包括復視、突眼、視物模糊及上瞼下垂等，相當一部分患者因上述眼部癥狀首診于眼科。本研究回顧分析2例以單眼無痛性視力下降為首發(fā)癥狀就診于眼科患者，完善相關檢查后終確診為NPC，希望能促進大家對NPC的認識，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，減少誤診和漏診。

1 一般資料

病例1，患者唐某，男，58歲，因左眼視物模糊1月余就診于福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院（我院）?；颊呒韧笱郯變日闲g后12 d，術后左眼視力未提高；既往左側陣發(fā)性耳鳴伴聽力下降1年，未行進一步診治；糖尿病病史1年。否認既往惡性腫瘤病史。入院后眼科查體：右眼視力0.8，無法矯正；左眼視力0.15，無法矯正。雙眼眼壓正常，右眼未見明顯異常，左眼結膜未見充血，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，其直徑約6 mm，直接對光反射消失，間接對光反射靈敏，相對性傳入性瞳孔障礙（relative afferent pupillary disorder，RAPD），人工晶體在位，玻璃體未見混濁，視乳頭色淡紅，境界清楚，視網(wǎng)膜平伏，后極部網(wǎng)膜未見明顯滲出及出血，黃斑中心凹反光不清。雙眼眼位正，眼球無突出及內陷，雙眼球各方向運動基本正常。輔助檢查：眼眶磁共振（MRI）平掃+增強提示：左側眶尖內可見一處不規(guī)則占位性病變，邊界清楚，大小約為2.67 cm×1.53 cm，與眼環(huán)相比，T1加權成像呈現(xiàn)等信號，T2加權成像呈現(xiàn)稍高信號，且信號尚均勻，經(jīng)Gd-DTPA增強掃描后病灶強化明顯，與左側內、下及上眼提肌分界不清?？紤]：左側眶尖占位性病變。鼻咽和頸部MRI平掃+增強提示：①鼻咽左側壁稍增厚，T2加權成像呈高信號，T1加權成像呈等低信號，增強不均強化，左側咽鼓管咽口及咽隱窩顯示變淺，左側咽旁間隙變窄，考慮：鼻咽左側壁稍增厚，結合病史，鼻咽癌？②掃及左側翼內外肌、顳下窩區(qū)域不均強化，炎癥？轉移？③雙側頸部可見數(shù)個小及腫大淋巴結，T2加權成像信號不均，增強不均強化，較大者直徑約2.0 cm；④掃及左側乳突區(qū)、左側上頜竇、雙側蝶竇腔見片狀T2加權成像異常高信號影，考慮：左側乳突區(qū)、左側上頜竇、雙側蝶竇炎癥；⑤掃及左側眼眶眶尖區(qū)域見異常軟組織影，增強不均強化。初步診斷：鼻咽部占位——鼻咽癌？左側眶尖占位性病變，左側乳突炎，左側上頜竇炎，雙側蝶竇炎，糖尿病。該病例考慮鼻咽部占位侵入眼眶內并侵犯視神經(jīng)，導致視力下降。遂予完善電子鼻咽喉鏡檢查，取左鼻咽部病變組織大小約0.5 cm×0.5 cm×0.2 cm，活檢并送病理，病理回報：（左鼻咽部病變）非角化型未分化癌。免疫組化結果：Ki-67（30%+），CKpan（+），CK5/6（+），P63（+），EGFR（+）。原位雜交：EBER（+）。遂轉放療科進行化療。見圖1。

圖1 病例1

病例2，患者康某，男，56歲，因右眼突發(fā)視物模糊10余天就診于我院?；颊呒韧哐獕翰∈?年。否認既往惡性腫瘤病史。入院后眼科查體：右眼視力指數(shù)/眼前，無法矯正；左眼視力 0.6，矯正1.0。雙眼眼壓正常。右眼結膜未見充血水腫，角膜透明，前房中深，瞳孔圓，直徑6 mm，直接對光反射消失，間接對光反射靈敏（RAPD陽性），晶狀體、玻璃體尚透明，眼底見視乳頭水腫，境界欠清，后極部視網(wǎng)膜平伏，未見明顯滲出及出血，黃斑區(qū)中心凹反光未見。左眼查體無明顯異常。雙眼眼位正，眼球無突出及內陷，雙眼球各方向運動基本正常。頭顱電子計算機斷層掃描（CT）提示：①雙側腦室脈絡膜叢及松果體區(qū)鈣化灶；②右側眶尖等密度灶，右側中顱窩可疑略高密度灶，右側蝶竇前壁骨質局灶性吸收，等密度區(qū)境界欠清，建議進一步檢查；電子鼻咽鏡提示：鼻咽部隆起性質待查；行眼眶MRI平掃+增強提示：①右側眶尖內及右側翼腭窩可見一處形狀不規(guī)則的占位性病變，邊界稍欠清，大小約為3.41 cm×0.93 cm，與眼環(huán)相比，T1加權成像呈現(xiàn)等信號，T2加權成像呈現(xiàn)稍高信號，信號尚均勻，Gd-DTPA增強掃描后病灶強化明顯，與右側下直肌及左側內直肌分界不清，右側視神經(jīng)受壓，局部可見強化，考慮：右側眶尖內及右側翼腭窩占位性病變，炎性假瘤？腦膜瘤？②鼻咽頂部見軟組織增厚信號區(qū)；③右側乳突T2加權成像高信號影，考慮右側乳突炎癥。初步診斷：鼻咽部腫物性質待查，右側眶尖占位，右側乳突炎，高血壓。該病例考慮鼻咽部占位侵入眼眶內并侵犯視神經(jīng)，導致視力下降，視神經(jīng)受壓引起視神經(jīng)鞘膜積液回流障礙引起視盤水腫，遂予完善電子鼻咽喉鏡檢查，取3塊長徑大小0.3～0.5 cm組織送病理，病理結果回報：（鼻咽部腫物）非角化性未分化癌。免疫組化結果示（2108014-1）：CK5/6（+），P40（+），EGFR（+），Ki-67（60%+）。原位雜交：EBER陽性。建議患者轉科行放療，患者及家屬表示拒絕進一步治療，辦理出院。見圖2。

圖2 病例2

2 討論

NPC是頭頸部惡性腫瘤中較為常見的一種類型，在世界各國均有一定的發(fā)病率，但有明顯的地域集中性。中國及東南亞地區(qū)發(fā)病率高，其次為北非，歐美大陸及大洋洲發(fā)病率低于十萬分之一[2]。在我國，其發(fā)病率亦有明顯的地域差別，以華南、西南各省最高，其次為華北、西北地區(qū)，發(fā)病高峰為40～59歲，男性發(fā)病率是女性的2.5倍[3]。NPC的病因不明，目前觀點大多認為是一種多基因遺傳性疾病，有家族高發(fā)傾向及種族易感性。目前較為肯定的致病因素為人類皰疹病毒（herpes virus，HPV）感染、環(huán)境因素、化學致癌因素及遺傳因素等[4]。NPC屬低分化鱗癌，根據(jù)病灶可分為結節(jié)型、潰瘍型、菜花型、黏膜下型。NPC通常以單側性耳鳴、間歇性頭痛、單側性鼻塞及流血為主要臨床表現(xiàn)，因此易與鼻咽部炎癥性疾病及其他良性腫瘤相混淆，造成漏診及誤診，失去最佳治療時機。不典型NPC需與下列疾病鑒別，①炎癥：鼻咽部的炎癥表現(xiàn)為鼻咽部黏膜彌漫性增厚，通常合并有雙側扁桃體腫大，早期NPC與局限性炎癥較難鑒別，需病理活檢明確診斷；②惡性淋巴瘤：起源于鼻咽和頸部的非霍奇金淋巴瘤可在鼻咽部和頸部發(fā)現(xiàn)腫物，但發(fā)病患者均較年輕，頭痛、面神經(jīng)麻痹癥狀較少見，發(fā)熱及肝脾腫大等全身癥狀較常見，病理活檢可明顯診斷；③顱底脊索瘤：該病臨床表現(xiàn)以頭部疼痛、腦神經(jīng)麻痹及中線部位附近的顱底骨質破壞為特征。腫瘤可向下生長侵及鼻咽部，但頸部無淋巴結腫大，常伴有散在的鈣化，而NPC多無鈣化。

NPC的生長部位較深且隱蔽，且與顱底及眼耳鼻喉相毗鄰，易經(jīng)淋巴轉移或從黏膜下向鄰近器官直接浸潤。根據(jù)NPC侵犯的部位和范圍、遠處轉移及淋巴結轉移等情況的不同，以不同程度復雜多變的癥狀和體征作為主要臨床表現(xiàn)，早期NPC臨床癥狀不典型，通常發(fā)現(xiàn)時多已有頸部淋巴結轉移或周圍組織被侵犯[5]。NPC的常見臨床表現(xiàn)包括：①血涕或鼻出血、耳鳴及聽力下降、鼻塞、頭痛等原發(fā)癌癥狀；②顱神經(jīng)損害癥狀；③視力下降、復視、眼球突出等眼部癥狀。其中，NPC最常見的癥狀為頭痛，多表現(xiàn)為偏頭痛，呈持續(xù)性，NPC侵犯的部位和程度與頭痛的部位及程度相關。NPC較早期的臨床表現(xiàn)是血涕、聽力下降及耳鳴。由于鼻咽部的淋巴回流很豐富，并且檢查難度較高，許多病例就診的首發(fā)癥狀為頸部淋巴結轉移[6]。

NPC好發(fā)部位為鼻咽部的鼻咽后壁區(qū)及咽隱窩，該部位在解剖位置上臨近鼻竇及破裂孔，侵及篩竇及蝶竇，可造成其分泌物潴留，引起黏液囊腫或感染性炎癥，若侵及破裂孔則可引起頸內動脈及巖深神經(jīng)受累，繼而累及海綿竇，再經(jīng)眶上裂進入眼眶，侵及翼管則可進入翼腭窩[7]。眼眶為底朝前外，眶尖向后內的錐形腔隙，其內包含眼球及其附屬結構，共有7塊骨組成，包括額骨、顴骨、篩骨、蝶骨、上頜骨、淚骨和腭骨，含有眶上裂、眶下裂及視神經(jīng)管。其中眶上裂、視神經(jīng)管與中顱窩相通，眶下裂與翼腭窩、顳下窩相通，鼻咽部的惡性腫瘤可經(jīng)這些孔、裂蔓延而來。腫瘤侵入眼眶形成球后、球內占位，可引起復視、視力下降、突眼及視乳頭水腫，侵及顱神經(jīng)則引起上瞼下垂、視野缺損、眼球固定，亦可引起視力下降、復視。由于球后占位導致視神經(jīng)受壓并移位，嚴重時可累及到視神經(jīng)本身。在臨床上，腫瘤累及視神經(jīng)主要表現(xiàn)為視力下降、復視等，MRI表現(xiàn)為T2加權成像信號增高，增強后輕度強化，視神經(jīng)邊界欠清，腫瘤累及的眼外肌主要見于下直肌和內直肌，主要臨床表現(xiàn)為眼球活動受限、眼球突出及復視等[8]。本研究2例患者MRI均提示眶尖不規(guī)則占位性病變，邊界尚清，與眼環(huán)相比，T1加權成像呈現(xiàn)為等信號，T2加權成像呈現(xiàn)為稍高信號，且信號均勻，經(jīng)Gd-DTPA增強掃描后病灶強化明顯，與同側眼內直肌、下直肌分界不清，視神經(jīng)受壓。副鼻竇CT提示多發(fā)的副鼻竇炎癥及骨質改變，鼻咽部MRI提示鼻咽部區(qū)域軟組織增厚，結合電子鼻咽鏡檢查提示鼻咽部血管擴張、隆起，取活檢送病理檢查，最終均確診為NPC。

上述病例中，兩位患者既往均無惡性腫瘤病史，初診均表現(xiàn)為單眼視力無痛性下降，無復視、眼球突出、眼位異常、眶壓升高及眼球運動受限等眼眶占位的常見臨床表現(xiàn)，其臨床癥狀、體征不典型。病例1患者除單眼視力下降外，眼前節(jié)及眼后節(jié)檢查均未見明顯異常，近1年來出現(xiàn)左側陣發(fā)性耳鳴伴聽力下降。病例2患者除單眼視力下降及同側眼底視盤水腫外，余眼科檢查無明顯異常。提示臨床上對于不明原因視力下降的患者應注意是否合并耳鳴、頭痛、鼻塞、血涕或面部麻木等其他表現(xiàn)，如合并上述癥狀，宜早期行鼻咽部的CT、MRI等影像學檢查。CT掃描具有高密度、高分辨率的優(yōu)點，能夠清楚地顯示NPC眶內侵犯的部位、程度及侵犯途徑，利用骨窗及軟組織窗可顯示腫瘤顱底骨質破壞的情況及向腔內生長的情況，在NPC的診斷中，尤其在診斷顱底骨質破壞方面有獨特的優(yōu)勢[9]。MRI是目前臨床上常用的一種影像學檢查方法，與CT和其他影像學檢查相比，其優(yōu)勢在于具有良好的軟組織分辨力、無骨性偽影干擾，且能多參數(shù)成像、多方位顯示病變所在的范圍、部位及其與周圍臟器的關系，從多個不同角度觀察腫瘤侵犯范圍及生長方式，并且無需對比劑即可血管成像，此外無X線片輻射[10]。因此，MRI可敏感地捕捉到鼻咽部軟組織腫物及周圍浸潤等變化信號[11]。MRI和CT對NPC均有一定的診斷價值，但MRI可以充分利用脂肪抑制技術，同時減少磁敏感偽影，并克服磁場不均勻導致的圖像不清晰，在早期NPC病變診斷中具有優(yōu)越性[12]。因此，建議臨床上首選MRI對NPC進行常規(guī)檢查，再結合CT全方位評估腫瘤侵犯的部位和范圍，不僅能有效降低誤診率，還有利于臨床制訂合理治療方案。

目前公認NPC有效的根治性治療方法為放療，或以放療為主的綜合治療。對于Ⅰ期NPC患者，單純根治性放療即可獲得滿意的治療效果；對于Ⅱ期NPC患者，建議在根治性放療的基礎上加用同期化學治療；對于局部晚期NPC，則推薦在放射治療的基礎上聯(lián)合系統(tǒng)性治療，如鉑類同步化療或者靶向治療、免疫治療；對于復發(fā)性NPC，應遵循多學科綜合治療的原則，合理運用手術、化療、放療、靶向治療及免疫治療等方法，制訂個體化治療方案[13]。

NPC患者的預后與就診時病變的分期密切相關，目前早期NPC治療的5年生存率高達90%，但中晚期NPC療效較差。因此，早診斷早治療對患者的預后十分重要。該病發(fā)病隱匿，早期癥狀和體征缺乏特異性，容易造成誤診、漏診。當患者以涕中帶血癥狀就診時，初診的準確率能達到近90%，但當以頭痛、耳鳴、頸部腫塊及顱神經(jīng)受侵等表現(xiàn)就診時，則誤診率大增，尤其以頭痛這一不典型癥狀就診的患者誤診率達100%[14-15]。分析誤診原因主要有以下幾個方面：①由于患者經(jīng)濟條件較差或缺乏醫(yī)學知識，對早期出現(xiàn)的鼻塞、耳鳴、頭痛、頸部腫塊等非特異性癥狀體征不夠重視，未進一步診治；②出現(xiàn)早期癥狀時，常就診于外科、神經(jīng)內科、眼科，未能及時到?？凭驮\，易延誤診治；③首診醫(yī)生對NPC認識不足，診斷思路局限，未能及時完善鼻咽部相關檢查并請耳鼻喉科會診，易誤診為慢性鼻炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎、偏頭痛等疾?。虎苋〔募安±頇z查：由于部分病變位于黏膜下，如未能多點取材、深度取材，鉗取組織過少等，常導致一次活檢不能明確診斷。因此應加強NPC科普知識宣教，非耳鼻喉科醫(yī)生必須牢記NPC常見臨床癥狀，思想上高度重視，如有可疑患者，應及時請耳鼻喉科醫(yī)生會診，全面查體，仔細檢查鼻咽部。當臨床上高度懷疑NPC但常規(guī)活檢又不能確診時，必須進行鼻咽部的MRI或CT等影像學檢查，認真閱讀影響學資料后，采用鼻內鏡進行活檢，必要時同一部位多次取材，以提高NPC的病理診斷陽性率。

綜上所述，眼科醫(yī)師在接診視力下降患者并懷疑球后視神經(jīng)炎時，應首先進行病因檢查，排除顱內或眼眶部腫瘤，其次要排除其他全身性疾病，如感染、中毒、脫髓鞘性疾病等。及時進行總結分析，組織多學科會診，盡早確診以免延誤診治。