莊敏，吳曉波

637000 四川 南充，川北醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像學(xué)院（莊敏）；610000 成都，四川省腫瘤醫(yī)院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué) 超聲醫(yī)學(xué)中心（吳曉波）

心包積液是肺癌的常見并發(fā)癥。大量心包積液可導(dǎo)致心包填塞，影響患者的呼吸、循環(huán)功能，危及生命安全［1］。心包穿刺置管引流是目前最常用的治療方式［2］，能夠有效改善患者的癥狀，但單純置管引流常伴隨著較高的復(fù)發(fā)及感染風(fēng)險(xiǎn)［3-4］。在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流，可通過(guò)實(shí)時(shí)引導(dǎo)增加穿刺引流的安全性，降低并發(fā)癥的發(fā)生，減少?gòu)?fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［3，5］。但針對(duì)包裹性的積液，僅通過(guò)常規(guī)置管引流而不處理分隔，通常不能取得良好的引流效果［6-7］?，F(xiàn)報(bào)道1例大量心包積液肺癌患者，床旁超聲引導(dǎo)下心包穿刺置管引流術(shù)后仍因包裹性積液導(dǎo)致右心房受壓，致咳嗽后暈厥。我們?cè)俅斡诔曇龑?dǎo)下定向穿刺，突破粘連帶，引流出包裹性積液，臨床癥狀得到顯著緩解。希望通過(guò)本例肺癌患者的治療過(guò)程能為臨床上類似的包裹性心包積液穿刺引流提供經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 病史

患者，男，50歲，因“左肺上葉腺癌放療中，心累氣促10+天”于2021年7月16日入住四川省腫瘤醫(yī)院?；颊?021年6月25日于四川省腫瘤醫(yī)院確診為左肺上葉非小細(xì)胞癌（T4N3M1 IVB期），外院CT曾提示心包腔內(nèi)少量積液，未行特殊治療?；颊叽_診后于四川省腫瘤醫(yī)院門診行圖像引導(dǎo)下針對(duì)原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)進(jìn)行IMRT放療，分割劑 量：GTV-1 2.5 Gy/f，GTV-2 2.5 Gy/f，GTV-N 2.0 Gy/f，計(jì)劃照射20次。此次入院前患者已完成14次照射。入院后查體：患者一般情況欠佳，皮膚濕冷，呼吸急促，頻率25～30次/分，血壓105/ 65 mmHg，血氧飽和度93%～95%（吸氧8 L/min），心率135～140次/分，心音低弱?；颊卟∏檫M(jìn)展，轉(zhuǎn)入ICU行下一步治療。2021年7月16日重癥監(jiān)護(hù)室超聲檢查提示心包腔內(nèi)大量積液，心尖部深度約4.1 cm，舒張期可見右心房及右心室受壓；急診CT提示心包腔內(nèi)中～大量積液。綜合以上檢查診斷如下：（1）左肺上葉腺癌（T4N3M1 IVB期）放療中；（2）呼吸衰竭；（3）心包積液伴心包填塞。遂于床旁超聲引導(dǎo)下行胸骨旁經(jīng)皮心包積液置管引流術(shù)，操作順利，累計(jì)引流出暗紅色血性液體700 mL，患者病情緩解。2021年7月28日，患者自覺頭暈、氣急、乏力，先后多次發(fā)生咳嗽后突發(fā)暈厥，急查頭顱及胸部CT，顱內(nèi)未見確切異常，查見心包大量積液。主管醫(yī)生申請(qǐng)行超聲引導(dǎo)下心包積液穿刺置管引流。

1.2 手術(shù)過(guò)程

2021年7月28日，術(shù)前經(jīng)胸骨旁超聲檢查見心包腔少量積液，但經(jīng)劍突下超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包腔內(nèi)大量積液，其內(nèi)可見條索樣分隔，右心房旁可見臟層心包與壁層心包間粘連帶形成包裹性的液性暗區(qū)，范圍約4.1 cm×6.3 cm，壓迫右心房致右心房明顯變小，動(dòng)度明顯減低。由于穿刺需經(jīng)過(guò)該粘連帶，為明確該粘連帶有無(wú)血管結(jié)構(gòu)，行超聲造影檢查。經(jīng)肘靜脈注入造影劑（聲諾維）1.5 mL后，超聲造影顯示液性暗區(qū)及粘連帶內(nèi)未見造影劑灌注，提示該粘連帶無(wú)穿刺禁忌（圖1）。

圖1 超聲引導(dǎo)下置管引流術(shù)前影像學(xué)檢查Figure 1．Imaging Data before Ultrasound-Guided Puncture

患者術(shù)前生命體征平穩(wěn)，完善血常規(guī)、凝血常規(guī)、輸血前檢查，無(wú)手術(shù)禁忌癥?；颊呷⊙雠P位，常規(guī)消毒、鋪巾，2%利多卡因予以穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后，采用18G PTC針進(jìn)行穿刺。術(shù)者持穿刺針于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)劍突下入路進(jìn)行穿刺，緩慢進(jìn)針，依次穿過(guò)皮膚、皮下組織，待穿刺針進(jìn)入心包腔后，退出針芯。受限于進(jìn)針角度及深度，穿刺針針尖回聲較弱，于是術(shù)者插入J型金屬導(dǎo)絲，利用導(dǎo)絲較強(qiáng)的回聲有效地輔助了針尖顯示。為突破粘連帶，打開包裹性的心包積液，術(shù)者首先嘗試單獨(dú)使用導(dǎo)絲突破，但未能取得明顯效果，遂及時(shí)調(diào)整策略，采用穿刺針帶動(dòng)導(dǎo)絲同步前進(jìn)，最終突破粘連帶，導(dǎo)絲順利置入包裹性積液暗區(qū)內(nèi)。按照操作常規(guī)置入7Fr豬尾引流管，回抽見陳舊性不凝血性液體。通過(guò)引流管注入稀釋后的造影劑，造影劑局限于包裹性積液內(nèi)，呈高增強(qiáng)，同時(shí)可見少量造影劑經(jīng)粘連帶溢入右心室旁心包腔，提示粘連帶已成功穿通（圖2）。抽盡該包裹性積液后，患者氣緊等癥狀即刻獲得緩解。術(shù)后間斷引出陳舊血性液體共約300 mL。穿刺液送病理學(xué)檢查，結(jié)果查見癌細(xì)胞，結(jié)合患者病史，考慮為肺癌所致的心包積液。

圖2 心包積液穿刺置管引流過(guò)程Figure 2．Drainage Process of Pericardial Effusion

1.3術(shù)后情況

患者于心包積液穿刺術(shù)后繼續(xù)完成本階段放療計(jì)劃，于術(shù)后12天復(fù)查心包積液消失，拔除引流管（圖3）。階段治療結(jié)束后患者好轉(zhuǎn)出院。

圖3 治療前后CT圖像Figure 3．CT Images before and after Treatment

2 討 論

臨床上，多種因素都可以導(dǎo)致心包積液的發(fā)生，有研究表明，腫瘤性疾病是非炎癥性心包積液常見病因之一，有時(shí)甚至可作為惡性腫瘤的第一表現(xiàn)［1，8］。 大量心包積液可導(dǎo)致心包填塞，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)是治療心包積液的有效手段，能夠使患者心功能恢復(fù)、臨床癥狀得到 改善［3，5］。

由于心臟處于不斷運(yùn)動(dòng)中，包裹性心包積液十分罕見，文獻(xiàn)中僅見少數(shù)個(gè)案報(bào)道［9-10］，針對(duì)包裹性積液，單純穿刺置管引流不能引流出所有積液，效果差，需要在穿刺中逐步破壞分隔、解除粘連，方可取得滿意的引流效果。關(guān)于分隔型胸腔積液的治療，現(xiàn)有研究表明［11］，利用穿刺針針尖及導(dǎo)絲同時(shí)前進(jìn)能夠有效破壞胸腔積液分隔，成功引流胸腔積液。本例患者右心房與壁層心包間粘連帶形成局限性包裹性積液，壓迫右心房，使右心房明顯縮小、右心房心肌組織動(dòng)度減低，嚴(yán)重影響循環(huán)功能，導(dǎo)致患者屢次出現(xiàn)咳嗽后暈厥現(xiàn)象。針對(duì)本例患者的特殊情況，我們選擇劍突下入路進(jìn)行穿刺，穿刺針進(jìn)入心包后，由于針尖顯示欠佳，為提高安全性，置入導(dǎo)絲引導(dǎo)穿刺針逐步進(jìn)入，導(dǎo)絲較強(qiáng)的回聲提升了針尖的顯示效果，從而能夠避免對(duì)重要結(jié)構(gòu)的誤傷。我們首先嘗試采用導(dǎo)絲直接突破粘連帶，然而并沒有取得預(yù)期效果，于是在術(shù)中及時(shí)調(diào)整穿刺策略，采用穿刺針及導(dǎo)絲共同前行，最終成功穿通粘連帶，置管后引流出不凝血。

超聲造影對(duì)于心包疾病的診斷有一定的應(yīng)用價(jià)值［12-14］，同時(shí)也能通過(guò)非血管造影的方式提高置管引流的有效率［15-16］。在本例患者心包積液引流過(guò)程中超聲造影也發(fā)揮了重要的作用。術(shù)前使用經(jīng)血管造影評(píng)估，粘連帶內(nèi)未見造影劑灌注，提示局部?jī)?nèi)無(wú)新生血管，針對(duì)此處穿刺是安全的；穿刺過(guò)程中在置入引流管后，通過(guò)引流管注入超聲造影劑，可以清晰地看到整個(gè)包裹性積液區(qū)域呈高增強(qiáng)，提示該區(qū)域內(nèi)無(wú)更多細(xì)小分隔，為充分引流局部積液提供了信心；同時(shí)可見部分造影劑通過(guò)粘連帶突破口溢入心包腔內(nèi)，有效證實(shí)了分隔的成功打開，為周邊心包腔內(nèi)積液能夠同時(shí)被引流提供了支持。因此，靈活使用經(jīng)血管和非血管造影，可以對(duì)超聲介入起到良好的術(shù)前指導(dǎo)和術(shù)中評(píng)估作用。

惡性心包積液是晚期肺癌患者的終末期表現(xiàn)之一，及時(shí)心包減壓將有利于改善患者生活質(zhì)量，提升預(yù)后［17］。針對(duì)本例肺癌患者的包裹性心包積液，采用金屬導(dǎo)絲輔助針尖顯示可提高穿刺的準(zhǔn)確性和安全性，穿刺過(guò)程中有意識(shí)突破粘連帶可以實(shí)現(xiàn)積液的充分引流，靈活使用經(jīng)血管和非血管造影對(duì)術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估積液狀況、術(shù)中了解引流范圍具有重要的指導(dǎo)意義。上述經(jīng)驗(yàn)可為類似的包裹性心包積液穿刺引流提供幫助，值得在實(shí)踐中應(yīng)用和進(jìn)一步探討。

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