魏艷華，李亞瑞，楊鳳東

鄭州大學第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，鄭州 450052

腦膠質(zhì)瘤是指源于神經(jīng)上皮的腫瘤，是常見的顱內(nèi)腫瘤之一，患者的臨床癥狀多表現(xiàn)為頭痛、嘔吐、癲癇等[1]。手術是腦膠質(zhì)瘤的主要治療方法，但由于該腫瘤位于腦部，且腦部神經(jīng)復雜，若手術處理不當，極易引起術后應激反應、疼痛，甚至出現(xiàn)繼發(fā)癲癇等嚴重并發(fā)癥[2]。多數(shù)腦膠質(zhì)瘤患者由于臨床癥狀嚴重、疾病負擔較重，易出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，因此，在整個手術過程中需要科學、嚴謹?shù)母深A措施[3]。加速康復外科干預從患者的生理、心理方面出發(fā)，符合生理-心理-社會醫(yī)學模式，已廣泛應用于多種惡性腫瘤患者的圍手術期[4]。本研究探討加速康復外科干預對腦膠質(zhì)瘤患者應激反應、心理狀態(tài)及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2018年3月至2021年11月于鄭州大學第一附屬醫(yī)院接受手術治療的腦膠質(zhì)瘤患者的病歷資料。納入標準：①符合《中國中樞神經(jīng)系統(tǒng)膠質(zhì)瘤診斷與治療指南（2015）》[5]中腦膠質(zhì)瘤的診斷標準；②經(jīng)病理檢查確診為腦膠質(zhì)瘤；③采用立體定向微創(chuàng)手術治療。排除標準：①合并嚴重感染；②凝血功能異常；③合并其他部位惡性腫瘤。依據(jù)納入和排除標準，本研究共納入310例患者。根據(jù)干預方式的不同將患者分為對照組（n=155）和觀察組（n=155），對照組患者予以常規(guī)干預，觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合加速康復外科干預。對照組中，男80例，女75例；年齡38～72歲，平均（49.52±4.28）歲；臨床分期：Ⅰ期106例，Ⅱ期45例，Ⅲ期4例；病理類型：膠質(zhì)母細胞瘤38例，星形細胞瘤117例。觀察組中，男80例，女75例；年齡38～72歲，平均（49.52±4.28）歲；臨床分期：Ⅰ期107例，Ⅱ期44例，Ⅲ期4例；病理類型：膠質(zhì)母細胞瘤37例，星形細胞瘤118例。兩組患者的性別、年齡、臨床分期及病理類型比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 治療和干預方法

兩組患者均予以立體定向微創(chuàng)手術治療。術前使用立體定向儀掃描患者頭部，確定手術點及手術路徑，患者全身麻醉，選擇腫瘤最近處進入，切開皮層，手術過程中注意避開血管豐富區(qū)域，充分暴露病灶，切除腫瘤，清創(chuàng)止血，關閉傷口。兩組患者術后均予以12周的抗癲癇治療。

對照組患者予以常規(guī)干預，包括術前禁食禁水、健康指導、健康宣教、生命體征監(jiān)測等。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合加速康復外科干預。建立康復外科干預小組，小組成員包括醫(yī)師和主管護師，依據(jù)患者具體情況制訂針對性的干預措施。通過發(fā)放健康知識手冊以及視頻宣教等方式向患者介紹疾病相關知識，包括發(fā)病機制、治療過程、通過治療可以達到的效果等，增強患者的治療信心。手術前保持與患者密切聯(lián)系，及時解決患者疑惑，引導患者保持心態(tài)穩(wěn)定；術前給患者補充糖水，使患者的血糖水平保持在合理范圍。手術中注意為患者保暖，減少患者不必要的身體損害。對于青年患者及Ⅰ～Ⅱ期患者，做好訪視工作，告知手術的必要性，并告知患者手術不會影響外貌美觀，便于患者更好地配合治療；對于老年患者，要以尊敬、親切的態(tài)度介紹手術相關內(nèi)容，細心、耐心地與患者交談；對于Ⅲ期患者，告知其手術成功率和以往相同病例的治療情況，增強患者的治療信心。術后依據(jù)患者情況盡快拔除尿管，減少輸液量，評估患者身體情況，盡早進食補充營養(yǎng)，早期少量服用溫開水，逐步過渡到營養(yǎng)液、半流質(zhì)飲食和正常飲食；鼓勵患者盡早進行康復活動，早期可適當在床上拉伸等，身體允許的情況下在家屬或主管護師的陪同下下床活動，在患者可耐受的情況下適當增加活動量；評估患者疼痛程度，為患者制訂個性化鎮(zhèn)痛方案?；颊叱鲈汉?，予以健康指導和隨訪，每個月隨訪1次，隨訪半年，囑患者定期復查。

1.3 觀察指標及評價標準

①手術相關指標。包括術中出血量、手術時間、術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間及術后住院時間。②應激反應指標。分別于術前和術后3天抽取兩組患者的空腹靜脈血5 ml，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）水平，采用放射免疫法檢測血清皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）水平。③心理狀態(tài)。采用抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）[6]和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）[7]評價干預前和干預后（出院后第8周）兩組患者的心理狀態(tài)。SDS和SAS量表均包括20個條目，每個條目0～4分，總分80分，評分越高表明抑郁焦慮情緒越嚴重。④生活質(zhì)量。采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測定量表（European Organization for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire core 30，EORTC QLQ-C30）[8]評價干預前和干預后（出院后第8周）兩組患者的生活質(zhì)量，本研究選取其中的功能子量表進行分析，包括軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能5個維度，每個維度總分100分，評分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術相關指標的比較

觀察組患者的術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表1）

表1 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 應激反應指標的比較

術前，兩組患者的IL-6、Cor水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3天，兩組患者的血清IL-6、Cor水平均高于本組術前，觀察組患者的血清IL-6、Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者應激反應指標的比較

2.3 心理狀態(tài)的比較

干預前，兩組患者的SDS、SAS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的SDS、SAS評分均低于本組干預前，觀察組患者的SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表3）

表3 干預前后兩組患者SDS、SAS評分的比較

2.4 生活質(zhì)量的比較

干預前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組干預前，觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表4）

表4 干預前后兩組患者EORTC QLQ-C30評分的比較

3 討論

腦膠質(zhì)瘤多與先天遺傳、環(huán)境因素有關，會導致神經(jīng)功能受損[9]。腦膠質(zhì)瘤位置特殊，呈惡性浸潤性生長，且生長速度快，導致疾病進展較快，外科手術是其首選治療方案[10]。腦膠質(zhì)瘤組織與周圍組織難以區(qū)分，且位于腦功能區(qū)，切除難度較大，要求術者經(jīng)驗豐富[11]。常規(guī)腦膠質(zhì)瘤切除手術易對周圍組織造成損傷，引起神經(jīng)功能缺損，而且并不能保證無病灶殘留，易引起腫瘤復發(fā)，不利于患者預后[12]。

立體定向微創(chuàng)手術是利用常規(guī)計算機掃描技術聯(lián)合立體掃描技術，將患者腦內(nèi)病灶位置及具體情況清晰地顯示出來，可幫助術者選擇合適的開顱位置，能夠精準判斷病灶組織并進行定位，可切除微小病灶及囊性腫瘤，有利于徹底切除腫瘤病灶，彌補傳統(tǒng)開顱手術的不足，利于患者的術后恢復[13-15]。手術屬于強烈的應激源，腦膠質(zhì)瘤手術是創(chuàng)傷性全身麻醉手術，術后患者易出現(xiàn)強烈的應激反應，患者多存在嚴重的負性情緒，影響術后治療及恢復，需要進行合理的圍手術期干預[16-17]。加速康復外科干預是從循證醫(yī)學的角度出發(fā)建立干預小組，綜合評估患者病情，制訂全面的、針對性的圍手術期干預措施，術前對患者進行宣教，為患者答疑解惑，并幫助患者留置尿管，囑患者禁水禁食等；術中注意保暖；術后盡早拔除尿管，輔助患者進食和盡早下床活動，并及時進行鎮(zhèn)痛干預；出院后為患者制訂健康指導方案。研究表明，加速康復外科干預可改善患者的手術體驗，提高干預效果，有利于緩解患者的不良情緒，促進患者術后恢復[18]。另有研究表明，加速康復外科理念應用于腦膠質(zhì)瘤患者的圍手術期干預能夠加速患者術后康復，縮短住院時間[19]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的術后恢復進食時間、首次下床活動時間、尿管拔除時間及術后住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；兩組患者的手術時間、術中出血量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后3天，兩組患者的血清IL-6、Cor水平均高于本組術前，觀察組患者的血清IL-6、Cor水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明加速康復外科干預應用于腦膠質(zhì)瘤手術患者可縮短住院時間，減輕患者應激反應，促進患者術后恢復。分析原因在于：①術前患者接受了宣傳教育，對疾病及手術有一定的了解，降低了患者的敏感性，且提高了患者的依從性；②術前補充糖水，可提高患者的血糖水平，使患者術中保持體能，提高患者的手術適應性；③術中進行保暖，可改善患者的血液循環(huán)，促進傷口愈合，減輕疼痛，緩解應激反應；④術后及時進行鎮(zhèn)痛并盡早拔除尿管，可大幅降低患者疼痛程度，減輕應激反應，防止術后感染，從而減輕術后并發(fā)癥；⑤術后減少輸液量，能夠幫助患者改善內(nèi)環(huán)境，加快胃腸功能恢復，有利于患者早日下床活動及軀體功能恢復[20-23]。

本研究結(jié)果還顯示，干預后，兩組患者的SDS、SAS評分均低于本組干預前，觀察組患者的SDS、SAS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。干預后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、社會功能、認知功能、角色功能評分均高于本組干預前，觀察組患者的上述評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。說明加速康復外科干預應用于腦膠質(zhì)瘤手術患者能夠改善患者的負性情緒，提高生活質(zhì)量。分析原因在于：術前加強了患者對疾病、手術的認知，及時答疑解惑，增強了患者的信心，提高了患者的依從性；術中及術后一系列干預措施可促進患者傷口愈合，減輕疼痛，緩解負性情緒，改善生活質(zhì)量[24-25]。

綜上所述，加速康復外科干預可縮短腦膠質(zhì)瘤手術患者的住院時間，減輕應激反應，促進患者術后恢復，改善患者負性情緒，提高患者生活質(zhì)量。