李澤宇，高順利，趙海玉

天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，天津 301800

胃癌是一種較為常見(jiàn)的惡性腫瘤，在中國(guó)，其發(fā)病率和病死率均較高，早期胃癌無(wú)明顯臨床癥狀，一旦確診，往往已發(fā)展至晚期。目前，臨床上多采用手術(shù)治療胃癌患者，傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的療效較好，但具有很多弊端，如手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)中出血量多、并發(fā)癥多等，導(dǎo)致患者預(yù)后不佳，不易被患者及其家屬接受。近年來(lái)，微創(chuàng)技術(shù)不斷發(fā)展，因其創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少及并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于各項(xiàng)手術(shù)中，并取得了較好療效[1]。在胃癌手術(shù)過(guò)程中，為了保證手術(shù)順利進(jìn)行，需要采用有效的麻醉方法，全靜脈麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA）是常用的麻醉方法。本文對(duì)TIVA在胃癌患者微創(chuàng)胃切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為臨床治療提供借鑒和參考依據(jù)。

1 麻醉管理

在圍手術(shù)期，手術(shù)應(yīng)激和麻醉藥物都可能通過(guò)影響免疫細(xì)胞的功能和炎癥介質(zhì)的分泌來(lái)影響細(xì)胞免疫和體液免疫，從而導(dǎo)致免疫抑制。同時(shí)，由麻醉劑引起的免疫抑制可能會(huì)加速腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致腫瘤患者的生存率降低[2]。此外，在結(jié)直腸腫瘤小鼠模型中發(fā)現(xiàn)麻醉劑可抑制自然殺傷細(xì)胞的活性并促進(jìn)腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移[3]。關(guān)于胃癌患者的一項(xiàng)臨床研究顯示，麻醉劑可以通過(guò)影響自然殺傷細(xì)胞的功能導(dǎo)致免疫抑制[4]。各種麻醉藥物對(duì)圍手術(shù)期免疫狀態(tài)的影響已有文獻(xiàn)報(bào)道。越來(lái)越多的證據(jù)強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期麻醉管理對(duì)術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移具有重要影響[5-8]。因此，臨床上十分注重腫瘤患者圍手術(shù)期麻醉管理及麻醉藥物的選擇，以降低不良事件的發(fā)生率。

已有研究報(bào)道了麻醉管理對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的影響，手術(shù)刺激可能通過(guò)將腫瘤細(xì)胞釋放到循環(huán)中、抑制細(xì)胞免疫和增加血管生成來(lái)影響圍手術(shù)期的腫瘤免疫，且手術(shù)前和手術(shù)期間循環(huán)腫瘤細(xì)胞的數(shù)量已被證明是復(fù)發(fā)的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子[5]。

手術(shù)和麻醉技術(shù)可能會(huì)影響腫瘤患者的預(yù)后。胃癌是腫瘤相關(guān)死亡的第四大原因，目前，臨床多采用手術(shù)治療胃癌，然而手術(shù)會(huì)誘發(fā)急性全身炎癥反應(yīng)，還可能會(huì)導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞進(jìn)入血液或淋巴循環(huán)，生長(zhǎng)因子的局部和全身水平以及循環(huán)腫瘤細(xì)胞的存在會(huì)影響患者預(yù)后。因此，醫(yī)師必須確保手術(shù)順利進(jìn)行，而麻醉是手術(shù)中極為關(guān)鍵的操作，不同的麻醉技術(shù)對(duì)炎癥通路和腫瘤細(xì)胞信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路的激活效果不同，這種影響可能轉(zhuǎn)化為麻醉技術(shù)對(duì)長(zhǎng)期腫瘤結(jié)局的影響[6]。因此，麻醉方案的選擇十分重要。恰當(dāng)有效的麻醉方法可以使患者維持良好的麻醉狀態(tài)，提高手術(shù)的安全性，并且能夠減少患者術(shù)后不良反應(yīng)及應(yīng)激反應(yīng)，從而促進(jìn)患者康復(fù)。靜脈-吸入復(fù)合麻醉和TIVA均是胃腸外科手術(shù)中常用的麻醉方法，其中靜脈-吸入復(fù)合麻醉主要是通過(guò)靜脈和吸入兩種途徑給予麻醉藥物，特點(diǎn)是操作方便，刺激較小。TIVA是指患者在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，使用多種短效靜脈麻醉藥物間斷或連續(xù)復(fù)合進(jìn)行持續(xù)靜脈注射，以達(dá)到維持麻醉效果的目的，術(shù)中可以很好地控制氧合狀態(tài)[7]。TIVA具有用藥方便、操作簡(jiǎn)便、麻醉深度易掌握、誘導(dǎo)過(guò)程迅速平穩(wěn)、起效快等特點(diǎn)，近年來(lái)應(yīng)用越來(lái)越廣泛。手術(shù)期間使用TIVA與多種惡性腫瘤患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期和總生存期改善有關(guān)[8]。

2 TIVA中常用的麻醉藥物

2.1 丙泊酚

丙泊酚是目前臨床中最常用的麻醉劑之一，于1986年首次應(yīng)用于臨床，最初僅作為手術(shù)期間的麻醉誘導(dǎo)劑。后來(lái)，丙泊酚很快成為最廣泛使用的靜脈麻醉劑之一，可產(chǎn)生鎮(zhèn)靜和麻醉效果。值得注意的是，丙泊酚不僅在手術(shù)期間作為鎮(zhèn)靜劑或催眠藥，而且具有許多非麻醉作用，例如抗腫瘤或致癌作用，丙泊酚還參與了腫瘤的病理生理過(guò)程。越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚可通過(guò)調(diào)節(jié)多種信號(hào)通路、微小RNA（microRNA，miRNA）和長(zhǎng)鏈非編碼RNA的表達(dá)在腫瘤中發(fā)揮作用。丙泊酚不僅可以抑制腫瘤生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移，還可以增強(qiáng)化療藥物或一些小分子化合物的抗腫瘤作用[9]。研究表明，丙泊酚可抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖和侵襲[10]。丙泊酚還能夠抑制結(jié)腸癌、乳腺癌、肺腺癌、肝細(xì)胞癌和宮頸癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移[11-15]。有研究小組使用原子力顯微鏡發(fā)現(xiàn)丙泊酚破壞了宮頸癌細(xì)胞的細(xì)胞骨架，這可能揭示了丙泊酚抑制腫瘤細(xì)胞遷移的生物學(xué)機(jī)制[16]。另一項(xiàng)研究報(bào)道，丙泊酚通過(guò)增加自噬通量和觸發(fā)自噬體在宮頸癌細(xì)胞中的積累來(lái)抑制腫瘤發(fā)生[17]。此外，丙泊酚可能在影響手術(shù)患者腫瘤微環(huán)境方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。研究顯示，在接受非小細(xì)胞肺癌根治性切除術(shù)的患者中，接受丙泊酚麻醉的患者血清血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子和轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子等腫瘤血管生成因子的濃度較低[18]。這表明丙泊酚可能通過(guò)影響腫瘤微環(huán)境抑制腫瘤的發(fā)生和發(fā)展。研究表明，丙泊酚能夠通過(guò)抑制巨噬細(xì)胞遷移、抑制促炎因子分泌、促進(jìn)抗炎因子分泌等作用機(jī)制調(diào)控機(jī)體炎癥反應(yīng)[19]。

2.2 瑞芬太尼

瑞芬太尼是一種新型鎮(zhèn)痛藥，對(duì)心血管系統(tǒng)影響不大，大劑量使用也不影響患者術(shù)后恢復(fù)[20]。瑞芬太尼是一種很好的術(shù)后鎮(zhèn)靜劑，由于其獨(dú)特的化學(xué)結(jié)構(gòu)酯鍵，瑞芬太尼在體內(nèi)很容易被非特異性膽堿酯酶水解。瑞芬太尼在人體內(nèi)的消除主要依賴于非特異性膽堿酯酶，其水解位點(diǎn)主要位于人體組織和血漿中。因此，瑞芬太尼具有起效快、鎮(zhèn)痛作用強(qiáng)、易于調(diào)節(jié)、體內(nèi)無(wú)蓄積、消除迅速等優(yōu)點(diǎn)，患者停藥后可迅速恢復(fù)[21]。瑞芬太尼是一種強(qiáng)效合成阿片類藥物，具有超短效藥代動(dòng)力學(xué)特征。這些特點(diǎn)使瑞芬太尼可以進(jìn)行快速和準(zhǔn)確的滴定，其在外科手術(shù)麻醉管理中應(yīng)用廣泛。起效快和消除迅速使瑞芬太尼可對(duì)術(shù)中不斷變化的有害刺激反應(yīng)進(jìn)行有效控制，并使患者全身麻醉后快速恢復(fù)[22]。靜脈給藥后，瑞芬太尼起效迅速，1 min可達(dá)有效濃度，作用持續(xù)時(shí)間為5～10 min，其與血漿蛋白的結(jié)合率約為70%，其代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，也不受肝、腎功能及年齡、體重、性別的影響，約95%的瑞芬太尼代謝后經(jīng)尿排泄，且長(zhǎng)時(shí)間輸注給藥或反復(fù)注射用藥后其代謝速度無(wú)變化，體內(nèi)無(wú)蓄積。瑞芬太尼具有快速有效的鎮(zhèn)痛作用，越來(lái)越多地應(yīng)用于麻醉和各種醫(yī)療領(lǐng)域[23]。由于具有良好的藥理特性，瑞芬太尼經(jīng)常被選為T(mén)IVA的佐劑，與丙泊酚一起輔助吸入麻醉劑。

范均熔等[24]研究采用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼、丙泊酚聯(lián)合芬太尼對(duì)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)患者進(jìn)行靜脈麻醉，結(jié)果顯示，應(yīng)用丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼進(jìn)行麻醉的患者麻醉總有效率、平均動(dòng)脈壓、氧飽和度更高，各時(shí)間點(diǎn)心率、皮質(zhì)醇、白細(xì)胞介素-6、葡萄糖水平、麻醉后不良反應(yīng)發(fā)生率更低。表明丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼在腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌D2根治術(shù)中的應(yīng)用效果良好，對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響較小，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低。Kim等[25]研究表明，在接受胃十二指腸吻合術(shù)的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)患者中，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼可延長(zhǎng)全身麻醉的持續(xù)時(shí)間，也可減少用于術(shù)后疼痛控制的阿片類藥物的消耗。進(jìn)一步證明了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚和瑞芬太尼具有顯著的臨床效果。

2.3 右美托咪定

右美托咪定是一種高度選擇性α2受體激動(dòng)劑，可預(yù)防術(shù)后認(rèn)知功能障礙[26]。由于右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)、穩(wěn)定心血管、減少術(shù)后譫妄和躁動(dòng)、不產(chǎn)生呼吸抑制等優(yōu)點(diǎn)，因此廣泛應(yīng)用于臨床麻醉和重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）。近年來(lái)，大量臨床研究和基礎(chǔ)研究證實(shí)，右美托咪定對(duì)多種器官具有保護(hù)作用，包括神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、肺、腎、肝和小腸，其可通過(guò)減少這些器官中的炎癥反應(yīng)、激活保護(hù)細(xì)胞免受損傷的抗凋亡信號(hào)通路來(lái)發(fā)揮作用。

全身麻醉劑會(huì)在大腦中引起神經(jīng)毒性，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并抑制突觸之間連接的建立。右美托咪定可通過(guò)多種途徑降低七氟醚的神經(jīng)毒性，包括抑制細(xì)胞凋亡和自噬，增加酪氨酸激酶B和腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（brain derived neurotrophic factor，BDNF）的表達(dá)，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞增殖，維持神經(jīng)系統(tǒng)功能，抑制神經(jīng)元線粒體動(dòng)力相關(guān)蛋白，并且劑量依賴性地激活骨形態(tài)發(fā)生蛋白/SMAD通路以調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞的自我更新、分化、增殖、遷移和凋亡。突觸可塑性是指突觸間連接強(qiáng)度可調(diào)節(jié)的特性，它控制著突觸信息的傳遞，與學(xué)習(xí)和記憶密切相關(guān)。右美托咪定預(yù)處理顯著改善了高氧誘導(dǎo)后新生大鼠神經(jīng)元增殖能力和可塑性下降[27]。右美托咪定對(duì)突觸可塑性調(diào)控的研究表明，右美托咪定對(duì)神經(jīng)發(fā)育和保護(hù)具有重要意義[28]。更重要的是，右美托咪定在治療記憶障礙等神經(jīng)系統(tǒng)疾病方面取得了有意義的突破[29]。此外，右美托咪定在腹腔鏡胃癌根治術(shù)中的應(yīng)用效果良好。Sun等[30]研究指出，圍手術(shù)期使用右美托咪定可能會(huì)為結(jié)直腸癌患者提供腎臟和腸道保護(hù)。耿峰等[31]研究認(rèn)為，右美托咪定能夠有效抑制腹腔鏡胃癌根治術(shù)后患者的全身炎癥反應(yīng)，顯著降低炎性因子水平，從而促進(jìn)患者術(shù)后認(rèn)知功能恢復(fù)。遲妍和汪燕[32]的研究表明，腹腔鏡胃癌切除術(shù)后聯(lián)合給予右美托咪定和舒芬太尼鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果均較為顯著。不同劑量右美托咪定的應(yīng)用效果不相同。黃雪梅等[33]研究表明，與0.5 μg/（kg·h）右美托咪定相比，1.0 μg/（kg·h）右美托咪定不僅鎮(zhèn)痛效果更好，還更能減輕患者的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，且不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)未增加。以上結(jié)果均表明右美托咪定應(yīng)用于腹腔鏡胃癌切除術(shù)中具有良好的臨床效果。

3 微創(chuàng)手術(shù)（minimally invasive surgery，MIS）的優(yōu)勢(shì)

手術(shù)是胃癌治療的基石，然而傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)具有各種缺陷，例如術(shù)后患者創(chuàng)傷面積大、極易發(fā)生并發(fā)癥，且傷口愈合時(shí)間長(zhǎng)，制約了胃癌手術(shù)的發(fā)展。微創(chuàng)胃切除術(shù)的創(chuàng)傷面積小，有效降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短了傷口愈合時(shí)間，顯著減少了患者的應(yīng)激反應(yīng)及炎癥反應(yīng)。如何科學(xué)發(fā)展MIS已成為近30年來(lái)世界范圍內(nèi)特別是中國(guó)胃癌外科發(fā)展的主要研究方向和重點(diǎn)。胃癌MIS關(guān)鍵技術(shù)創(chuàng)新體系的建立推動(dòng)了胃癌外科發(fā)展的關(guān)鍵一步[34]。

4 胃癌微創(chuàng)胃切除術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

胃癌的傳統(tǒng)治療方法是手術(shù)切除，包括開(kāi)腹胃切除術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。目前，MIS已廣泛應(yīng)用于胃癌的治療，旨在最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷并加速患者術(shù)后恢復(fù)，減少手術(shù)的侵入性并提高患者的生活質(zhì)量[35]。

4.1 腹腔鏡胃切除術(shù)

目前超過(guò)60%的腫瘤患者需要手術(shù)切除實(shí)體瘤，組織創(chuàng)傷、手術(shù)操作以及圍手術(shù)期生理應(yīng)激反應(yīng)均會(huì)造成細(xì)胞免疫功能受損，從而導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。近年來(lái)，早期胃癌的內(nèi)鏡治療和腹腔鏡胃切除術(shù)等微創(chuàng)治療方法取得了快速發(fā)展。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)減少了手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)患者機(jī)體的不良影響，有利于患者術(shù)后恢復(fù)。腹腔鏡胃癌根治術(shù)在臨床中獲得了廣泛應(yīng)用[36]。

最初的腹腔鏡輔助胃切除術(shù)是通過(guò)額外的小切口進(jìn)行體外胃切除和重建。然而，腹腔鏡手術(shù)設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步使全腹腔鏡胃切除術(shù)患者比例增加，包括體外胃切除和重建，以及通過(guò)延長(zhǎng)臍孔取出標(biāo)本。與腹腔鏡輔助胃切除術(shù)相比，全腹腔鏡胃切除術(shù)具有多個(gè)優(yōu)勢(shì)，包括傷口更小和侵入性更小[37]。Kitano等[38]首次推出了早期胃癌的腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，此后基于許多臨床試驗(yàn)，腹腔鏡在胃癌手術(shù)中的應(yīng)用越來(lái)越成熟。此外，比腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)更受歡迎的是全腹腔鏡胃切除術(shù)，它可以縮小手術(shù)切口。全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)相對(duì)于腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于侵入性更小，腫瘤與胃一起安全消融，吻合安全。與開(kāi)腹胃切除術(shù)相比，全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更少，住院時(shí)間更短。腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)已廣泛用于早期胃癌患者，且作為Ⅰ期胃癌的治療選擇之一。有研究指出，腹腔鏡胃切除術(shù)治療胃癌具有術(shù)后恢復(fù)更快、并發(fā)癥更少、生活質(zhì)量更好等優(yōu)勢(shì)，且與開(kāi)腹胃切除術(shù)具有相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期生存率，因此被推薦用于治療早期胃癌患者[39]。對(duì)于部分早期胃癌，腹腔鏡近端胃切除術(shù)和腹腔鏡全胃切除術(shù)在不影響短期和長(zhǎng)期結(jié)果的情況下都是安全可行的。手術(shù)方法的選擇需要考慮生存率、營(yíng)養(yǎng)狀況和生活質(zhì)量。雖然MIS是早期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇之一，但晚期胃癌的標(biāo)準(zhǔn)治療是開(kāi)腹胃切除術(shù)與D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。有報(bào)道指出，腹腔鏡胃切除術(shù)和開(kāi)腹胃切除術(shù)治療后患者的總生存率、疾病特異性生存率和無(wú)復(fù)發(fā)生存率無(wú)顯著差異[40]。因此，研究者得出結(jié)論，腹腔鏡胃切除術(shù)與開(kāi)腹胃切除術(shù)的長(zhǎng)期腫瘤學(xué)結(jié)果相同。MIS與更少的并發(fā)癥、有利的短期結(jié)果有關(guān)，且與開(kāi)腹手術(shù)具有相當(dāng)?shù)拈L(zhǎng)期生存率，即使在晚期胃癌中也是如此。胃癌MIS的實(shí)施已從局部可切除的早期胃癌擴(kuò)展到某些特定的不可切除的胃癌和轉(zhuǎn)換手術(shù)領(lǐng)域[41]。中國(guó)的CLASS-01試驗(yàn)證明了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)與標(biāo)準(zhǔn)開(kāi)腹胃切除術(shù)相比在3年無(wú)病生存率方面的非劣效性[42]。韓國(guó)的KLASS-02試驗(yàn)也證明了腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)治療局部晚期胃癌的安全性和有效性，其3年無(wú)復(fù)發(fā)生存率較高，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較低[43]。以上研究數(shù)據(jù)證實(shí)了腹腔鏡手術(shù)的非劣效性，因此，腹腔鏡手術(shù)也可用于治療晚期遠(yuǎn)端胃癌。

4.2 機(jī)器人手術(shù)

開(kāi)發(fā)達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)是為了克服在使用腹腔鏡進(jìn)行MIS中發(fā)現(xiàn)的幾個(gè)缺點(diǎn)。在胃外科領(lǐng)域，大多數(shù)腹腔鏡外科醫(yī)師期望達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)的使用將有助于克服腹腔鏡胃切除術(shù)的技術(shù)難題，提高其安全性、可重復(fù)性和長(zhǎng)期結(jié)果。然而，唯一一項(xiàng)比較達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)與腹腔鏡胃切除術(shù)的大型非隨機(jī)前瞻性研究表明，使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)會(huì)增加手術(shù)時(shí)間和成本，并且未觀察到術(shù)后復(fù)發(fā)率的差異，這表明使用達(dá)芬奇手術(shù)系統(tǒng)可能會(huì)降低成本效益。與此同時(shí)，機(jī)器人胃切除術(shù)于2009年推出，并在可進(jìn)行手術(shù)切除的胃癌患者中廣泛應(yīng)用[44]。機(jī)器人胃切除術(shù)目前在全球范圍內(nèi)越來(lái)越頻繁地使用，其克服了傳統(tǒng)腹腔鏡胃切除術(shù)的一些限制。此外，機(jī)器人手術(shù)也作為MIS的一種方式進(jìn)行，近年來(lái)以這種方式管理的病例數(shù)有所增加[45]。

4.3 腹腔鏡胃切除術(shù)與機(jī)器人手術(shù)的優(yōu)劣比較

腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)已被廣泛用于治療早期胃癌，與開(kāi)腹胃切除術(shù)相比，前者具有MIS的優(yōu)勢(shì)，可減少術(shù)后疼痛、肺部并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，并提高患者的生活質(zhì)量。近年來(lái)，機(jī)器人手術(shù)已逐漸替代腹腔鏡胃切除術(shù)，機(jī)器人手術(shù)比腹腔鏡手術(shù)更具有潛在優(yōu)勢(shì)。除機(jī)器人手術(shù)的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)外，目前的機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)還配備了單點(diǎn)平臺(tái)和熒光成像技術(shù)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)手術(shù)過(guò)程的全面監(jiān)控。

Roh等[46]研究指出，機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)后的手術(shù)結(jié)果在清掃淋巴結(jié)、出血量和再入院方面顯著優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)，在并發(fā)癥、腸道恢復(fù)、引流特征和疼痛評(píng)分方面，兩組間無(wú)顯著差異，且機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的手術(shù)成功率明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)。此外，該研究還發(fā)現(xiàn)，機(jī)器人遠(yuǎn)端胃切除術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，血清C反應(yīng)蛋白升高。Matsunaga等[47]研究表明，機(jī)器人胃切除術(shù)從外科和腫瘤學(xué)角度治療胃癌是可行且安全的，機(jī)器人胃切除術(shù)與較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間相關(guān)；機(jī)器人胃切除術(shù)組患者術(shù)后第1天和第3天引流液中的淀粉酶水平顯著低于腹腔鏡胃切除術(shù)組；兩組患者術(shù)后胰瘺發(fā)生率、感染性并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)前后炎癥標(biāo)志物水平、3年總生存率均無(wú)顯著差異。Wang等[48]研究認(rèn)為，機(jī)器人手術(shù)對(duì)于復(fù)雜的手術(shù)可能是有利的，與腹腔鏡胃切除術(shù)相比，機(jī)器人胃切除術(shù)在手術(shù)質(zhì)量和術(shù)后恢復(fù)方面更具優(yōu)勢(shì)。

5 TIVA在胃癌患者微創(chuàng)胃切除術(shù)中的應(yīng)用進(jìn)展

5.1 TIVA在胃癌患者微創(chuàng)胃切除術(shù)中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)

微創(chuàng)胃切除術(shù)的核心理念是減少創(chuàng)傷與應(yīng)激。TIVA因具有用藥方便、操作簡(jiǎn)便、麻醉深度易掌握、誘導(dǎo)過(guò)程迅速平穩(wěn)、術(shù)中可很好地控制氧合狀態(tài)等優(yōu)勢(shì)，可輔助減少患者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，在胃癌手術(shù)治療中被廣泛應(yīng)用。此外，不論外科技術(shù)如何發(fā)展，都不可避免地會(huì)依賴麻醉技術(shù)。麻醉效果不佳不僅會(huì)引發(fā)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)一系列應(yīng)激反應(yīng)，也容易誘發(fā)各種并發(fā)癥。而TIVA起效快，并可達(dá)到較快的麻醉誘導(dǎo)速度，可使術(shù)中患者心率、血壓等指標(biāo)保持平穩(wěn)，還可有效促進(jìn)患者意識(shí)快速恢復(fù)，進(jìn)而達(dá)到較好的麻醉效果。因此，胃癌患者微創(chuàng)胃切除術(shù)中采用TIVA優(yōu)勢(shì)明顯，具有臨床推廣價(jià)值。

5.2 TIVA下胃癌腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）

胃癌的治療常采用腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)中由于建立人工氣腹和特殊的手術(shù)體位，極易影響患者的循環(huán)功能和呼吸功能，并對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、麻醉深淺以及藥物劑量產(chǎn)生影響。傳統(tǒng)的麻醉方法往往是麻醉醫(yī)師根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)給藥，主要通過(guò)血壓和心率的變化對(duì)麻醉深度進(jìn)行判斷，在大手術(shù)中的應(yīng)用效果較差，且易造成麻醉過(guò)深或過(guò)淺，不利于患者術(shù)后康復(fù)。目前，BIS是臨床中應(yīng)用比較廣泛的麻醉深度監(jiān)測(cè)方法之一。BIS是用一個(gè)附加的不依賴心率和血壓的監(jiān)測(cè)模塊來(lái)評(píng)估鎮(zhèn)靜水平，能較好地監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)的功能狀態(tài)，對(duì)預(yù)測(cè)體動(dòng)、術(shù)中知曉及意識(shí)的消失、恢復(fù)較為敏感，其數(shù)值改變可間接反映體內(nèi)麻醉藥物的濃度，指導(dǎo)麻醉用藥。在TIVA中，由于肌松藥的使用，創(chuàng)傷小、短時(shí)間的手術(shù)可能會(huì)出現(xiàn)麻醉較淺的情況，為了更好地保證麻醉效果，近年來(lái)多使用BIS監(jiān)測(cè)，不僅能夠預(yù)防術(shù)中知曉的發(fā)生，還可以減少麻醉藥物的用量，確?；颊哐鲃?dòng)力學(xué)穩(wěn)定，從而降低術(shù)中不良情況的發(fā)生率。此外，BIS監(jiān)測(cè)對(duì)于預(yù)測(cè)術(shù)中知曉情況和患者意識(shí)恢復(fù)具有重要意義，BIS控制在40～60能較好地消除患者麻醉過(guò)程中的不良記憶。有研究指出，全身麻醉下行胃癌根治性全胃切除術(shù)并采用BIS監(jiān)測(cè)可減少丙泊酚和血管活性藥物用量，穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，提高患者的麻醉舒適度，降低并發(fā)癥發(fā)生率[49]。

胃癌腹腔鏡手術(shù)中進(jìn)行TIVA，在胃癌患者入室后，開(kāi)放靜脈通路，進(jìn)行靜脈輸液，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心率、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳，在動(dòng)脈穿刺置管后持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。麻醉誘導(dǎo)方式：患者靜脈注射0.05 μg/kg咪達(dá)唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚和0.2 μg/kg順苯磺酸阿曲庫(kù)銨。在患者前額粘貼BIS電極，連接監(jiān)測(cè)儀，維持BIS在40～60，隨后進(jìn)行氣管插管全身麻醉。麻醉維持：泵注120 μg/（kg·min）丙泊酚、0.12 mg/（kg·h）順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，間斷注射0.2 μg/kg舒芬太尼，通過(guò)監(jiān)測(cè)BIS在40～60來(lái)調(diào)整丙泊酚用量。手術(shù)結(jié)束前30 min停用順苯磺酸阿曲庫(kù)銨，手術(shù)結(jié)束時(shí)停用丙泊酚。待患者清醒、自主呼吸且呼吸頻率和潮氣量達(dá)到正常時(shí)拔除氣管插管。曹超和羅喜梅[50]的研究證明了TIVA下胃癌腹腔鏡手術(shù)中BIS監(jiān)測(cè)可以使患者的血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn)，并降低了丙泊酚的用量，對(duì)于加快患者恢復(fù)具有重要意義。

6 小結(jié)

綜上所述，TIVA是一項(xiàng)安全有效的麻醉方式，較傳統(tǒng)麻醉方式具有明顯優(yōu)勢(shì)，在胃癌患者微創(chuàng)切除術(shù)中具有較好的應(yīng)用價(jià)值，在患者預(yù)后和生存率方面較其他麻醉方式有顯著改善。隨著手術(shù)微創(chuàng)理念的普及、麻醉方式的不斷發(fā)展，相信TIVA會(huì)被越來(lái)越多地應(yīng)用于微創(chuàng)胃切除術(shù)中。