婁秀芬，尚俊英，董紅宇

（1.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院感染科，北京 100043；2.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，北京 100043；3.首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院北京市石景山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100043）

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）傳染性較強(qiáng)，經(jīng)實(shí)驗(yàn)室基因檢測和病毒分離確定為新型冠狀病毒[1-3]感染所致。該病毒是β屬冠狀病毒，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播和接觸傳播，人群普遍易感。本研究回顧性分析本院收治的10例新冠肺炎患者的臨床資料，旨在為有效防控該新型傳染病、診斷及治療新冠肺炎患者提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2020年1—3月10例感染新冠肺炎病毒并在本院住院治療的患者病歷資料。所有患者通過咽拭子、痰標(biāo)本進(jìn)行COVID-19核酸檢測，經(jīng)北京市疾病預(yù)防控制中心及北京市石景山疾控中心對(duì)送檢標(biāo)本進(jìn)行2019新型冠狀病毒（COVID-19）核酸檢測而確診。出現(xiàn)1次陽性且每次陽性需測2次均陽性，即確診為新冠肺炎，COVID-19核酸檢測2次（采樣間隔24 h），每1次陰性者并復(fù)測2次均陰性，排除新冠肺炎，收集患者的性別、年齡、接觸史、既往病史、主要癥狀、伴隨癥狀、重要體征、血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、核酸檢測、肺部平掃CT等病史資料及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)特征 10例患者均詳細(xì)詢問流行病學(xué)史，包括與新冠肺炎患者近距離（1 m內(nèi)）直接接觸的時(shí)間、地點(diǎn)。

1.2.2 臨床診斷及分型標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳制定的新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（第五版）[4]。輕型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)。普通型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)。重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①呼吸窘迫，呼吸頻率≥30次/min；②低氧血癥，靜息狀態(tài)下指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；符合以上任意一種情況即可確診。危重型病例的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療；符合以上任意一種情況即可確診。

1.2.3 核酸檢測 采取RT-PCR檢測法，三靶標(biāo)檢測試劑盒由上海伯杰醫(yī)療科技技術(shù)有限公司及北京市疾控中心提供。結(jié)果判定：Ct值≤38為陽性，無Ct值或＞38為陰性。

1.2.4 解除隔離和出院標(biāo)準(zhǔn) 同時(shí)具備下列3個(gè)條件：①體溫恢復(fù)正常＞3 d，呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；②肺部影像學(xué)顯示炎癥明顯吸收；③連續(xù)2次呼吸道病原核酸檢測陰性（采樣時(shí)間間隔至少24 h）。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄患者的性別、年齡、接觸史、既往病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料、治療方法及轉(zhuǎn)歸。實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查入院初期及恢復(fù)期均復(fù)查至少1次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，計(jì)量資料以“±s”表示。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 10例患者中男4例，女6例；年齡20～79歲，平均（43.6±18.8）歲；9例均為普通型，1例為普通型轉(zhuǎn)重癥病例，該例患者無基礎(chǔ)疾病，BMI指數(shù)為25.6 kg/m2。有基礎(chǔ)病6例，無基礎(chǔ)疾病4例。合并支氣管哮喘1例，合并高血壓病2例，合并慢性淋巴管炎、陳舊肺結(jié)核各1例，合并痛風(fēng)、精神疾病各1例。

2.2 流行病學(xué)史 8例有近距離（1 m內(nèi)）接觸新冠肺炎患者的直接接觸史，接觸時(shí)間為4～144 h，平均接觸時(shí)間（72.5±62.2）h，1例來自湖南疫區(qū)，1例境外輸入病例無明確接觸史。第1次接觸到發(fā)病時(shí)間均在14 d內(nèi)，平均（9.1±4.2）d。有家族聚集病例5例，追問流行病學(xué)史，家族中接觸共6人，只有1人未發(fā)病，反復(fù)測核酸陰性排除無癥狀感染者。

2.3 臨床表現(xiàn) 10例患者臨床癥狀包括發(fā)熱10例（100%），平均熱程（5.9±2.2）d，咳嗽9例（90%），咳痰6例，咽痛6例，畏寒5例，全身肌肉酸痛6例，精神、食欲差，乏力各4例，頭痛3例，惡心、腹瀉、寒顫、睡眠差、頭暈各2例，流涕、鼻塞、喘各1例。10例患者均有發(fā)熱，以中低型發(fā)熱為主，＞39.0℃高熱僅1例，除發(fā)熱外9例（90%）以咳嗽為主要表現(xiàn)，發(fā)病初期主要表現(xiàn)乏力、畏寒或全身酸痛。

2.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 入院時(shí)血常規(guī)：10例中血白細(xì)胞（WBC）＜4.0×109/L 1例，（4～10）×109/L 9例，病程中未出現(xiàn)WBC＞4.0×109/L患者；淋巴細(xì)胞下降2例；CRP10～11 mg/L 6例。

2.5 胸部影像學(xué)檢查 10例患者入院時(shí)均進(jìn)行胸部CT檢查，所有患者胸部CT主要表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影、磨玻璃及間質(zhì)改變，病灶多位于胸膜下區(qū)及肺下葉，累及單肺者4例（40%），累及雙肺者6例（60%），其中3例表現(xiàn)為典型的雙肺多發(fā)磨玻璃樣改變。

2.6 核酸檢測結(jié)果 10例患者均予以咽拭子、痰標(biāo)本，采集呼吸道標(biāo)本，所有患者均進(jìn)行核酸檢測，第一次陽性平均病程時(shí)間（4.0±3.1）d，1例患者分別在病程的第6、8、10天檢測核酸陰性，而第11天即第4次核酸檢測陽性，1例患者第1次核酸檢測疑似陽性，間隔24 h復(fù)查陽性被確診。

2.7 臨床治療和預(yù)后 10例患者均予以連花清瘟顆粒治療；8例給予抗病毒治療，主要包括阿比多爾片（0.2 g，每天3次，5～10 d）；7例患者均接受抗菌藥物治療，主要為莫西沙星片等；6例給予清肺排毒湯治療；病情好轉(zhuǎn)者8例（80%），穩(wěn)定者1例（10%），轉(zhuǎn)定點(diǎn)傳染病醫(yī)院進(jìn)一步治療，追蹤痊愈出院，1例轉(zhuǎn)重癥轉(zhuǎn)院，無1例死亡。

2.8 普通型與重型患者臨床特點(diǎn)的比較 10例患者中9例為普通型肺炎，1例轉(zhuǎn)重癥。與普通型患者相比，1例重癥患者分別在病程的第6、8、10天檢測核酸陰性，而第11天即第4次核酸檢測陽性確診，熱程7 d，白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.41×109/L、胸部CT顯示雙肺廣泛磨玻璃病變。

3 討論

COVID-19屬于β屬的新型冠狀病毒，其基因特征與嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒（SARS-CoV）和中東呼吸綜合征冠狀病毒（MERS-CoV）有明顯的區(qū)別。該病毒傳染性強(qiáng)，因此，準(zhǔn)確有效地識(shí)別COVID-19感染患者并采取相應(yīng)措施是目前需關(guān)注的問題。COVID-19核酸檢測作為確診的一項(xiàng)金標(biāo)準(zhǔn)，是篩選和確診COVID-19感染的重要方法和手段。

本組確診患者有家族聚集性病例5例，表明該病毒傳染性很強(qiáng)。第1次接觸到發(fā)病時(shí)間均在14 d內(nèi)。所有確診患者以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀，與早期報(bào)道結(jié)果相似[5]，且均有發(fā)熱，并中低熱為主，而體溫＞39.0℃的僅1例，流涕、鼻塞癥狀少見分別為1例，與Wang等[6]的報(bào)告一致。流感更易出現(xiàn)上呼吸道癥狀，如打噴嚏、頭痛、鼻塞、流涕、咽癢、咽痛等，而新冠肺炎病毒通過血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受體進(jìn)入細(xì)胞，ACE2受體在肺部AT2細(xì)胞高表達(dá)[7]，易出現(xiàn)下呼吸道的癥狀，該研究顯示新冠病毒感染高熱并不多見，全身癥狀少見，下呼吸道癥狀為主。

本組白細(xì)胞正常9例，1例白細(xì)胞下降。CRP正?；蜉p度增高，符合新冠病毒感染的表現(xiàn)?；颊咝夭緾T顯示，肺部病變多累及雙側(cè)，病灶多位于胸膜下區(qū)及肺下葉，以片狀、斑片狀磨玻璃影多見，均符合新冠肺炎的影像學(xué)特點(diǎn)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[8-9]，其中1例反復(fù)核酸陰性的患者,入院當(dāng)天即在病程早期胸部CT出現(xiàn)新冠肺炎的影像學(xué)特征，隨著疾病進(jìn)展胸部CT雙肺病變廣泛滲出加重。因此，需高度警惕胸部CT高度符合、反復(fù)核酸陰性的患者，從而預(yù)防疾病傳播、做到早期防控。

所有患者核酸檢測第一次陽性平均病程時(shí)間（4.0±3.1）d，在病程7 d內(nèi)核酸檢測陽性有9例，該研究提示病程7 d內(nèi)核酸檢測陽性率最高。另1例患者無基礎(chǔ)疾病、超重，且病程第6天出現(xiàn)腹瀉，該患者有接觸史，臨床高度符合，反復(fù)咽拭子、痰標(biāo)本核酸檢測，在病程第11天出現(xiàn)陽性，最終得到確診，考慮多次核酸未檢出陽性可能與患者無呼吸道癥狀、早期癥狀輕及初次核酸檢測已接近病程1周，口、鼻咽部病毒載量低有關(guān)。隨著病程進(jìn)展，糞便標(biāo)本核酸檢測陽性率增高，有研究[10]顯示53%患者糞便樣本中發(fā)現(xiàn)病毒RNA，但本研究存在缺陷，即未在腹瀉時(shí)第一時(shí)間采集糞便標(biāo)本進(jìn)行核酸檢測。患者體內(nèi)病毒滴度與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[11]，該患者病程11 d時(shí)病情加重，出現(xiàn)核酸陽性，考慮可能與病情進(jìn)展病毒載量高有關(guān)。病情加重，白細(xì)胞、淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降，但未檢測鐵蛋白、IL-6、LDH、CD4T淋巴細(xì)胞等早期預(yù)警重癥炎性指標(biāo)，深入研究核酸檢測陰性人群體內(nèi)的免疫炎癥指標(biāo)，為重癥化預(yù)警、及時(shí)干預(yù)治療提供新的思路。本研究提示核酸檢測陽性率最高在發(fā)病7 d內(nèi)，病毒進(jìn)入機(jī)體到機(jī)體產(chǎn)生特異性的IgM、IgG抗體需一段時(shí)間[2]，且腫瘤及免疫機(jī)制異常的患者有可能干擾血清學(xué)結(jié)果[12]，盡管血清學(xué)有便捷、快速的優(yōu)勢，但與核酸檢測比較有其應(yīng)用的局限性。因此，核酸檢測是臨床確診的重要手段，對(duì)反復(fù)核酸陰性的需要多次檢測、多部位取材，配合血清學(xué)的檢測，有助于臨床快速的診治、避免感染。治療上，所有患者除1例轉(zhuǎn)重型，均為普通型，早期使用抗病毒治療，同時(shí)應(yīng)用清肺排毒湯治療，可預(yù)防疾病進(jìn)展。

本研究有一定局限性，首先納入病例數(shù)較少，多數(shù)為普通型患者。其次為疫情初期病例，缺乏炎癥指標(biāo)，無鼻咽拭子、便及肛拭子等其他體液的核酸檢測，而核酸陽性持續(xù)時(shí)間、核酸假陰性、血清學(xué)IgM、IgG抗體及抗體假陽性等因素，還需擴(kuò)大病例數(shù)量進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，COVID-19檢測陽性患者以發(fā)熱、咳嗽為主要癥狀。影像學(xué)表現(xiàn)對(duì)疾病診斷具有重要價(jià)值。在病程7 d內(nèi)核酸檢測陽性率最高，需特別關(guān)注臨床特征高度符合和COVID-19核酸檢測反復(fù)陰性患者，以免造成漏診、誤診。