潘友俊，吳克盛，解艷麗，錢 言，江 波，陳尚華

(華東師范大學(xué)附屬蕪湖醫(yī)院 蕪湖市第二人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 蕪湖 241000)

ICU獲得性肌無力(intensive care unit acquired weakness，ICU-AW)是ICU常見的并發(fā)癥之一，全球每年約有超過100萬名患者發(fā)生ICU-AW[1]，除肢體肌無力外，多項研究表明膈肌無力廣泛發(fā)生[2-8]，其主要與機械通氣有關(guān)，即呼吸機相關(guān)膈肌功能障礙(ventilator-induced diaphragm dysfunction，VIDD)，后果是導(dǎo)致機械通氣時間延長，住院花費及病死率增加[6,9-10]。膈肌功能評估方法包括最大吸氣壓、跨膈壓、肺功能測試、影像學(xué)、超聲等[2,11-12]，相較于前幾種評估方法，超聲評估膈肌功能具有自主、方便、無創(chuàng)、可靠的優(yōu)點，檢測指標(biāo)有膈肌移動度(diaphragm excursion，DE)、吸氣/呼氣末膈肌厚度(diaphragm thickness at the end of inspiratition/expiration，DTi/DTe)、膈肌增厚分?jǐn)?shù)(diaphragm thickening fraction，DTF)等[2,12]，本研究通過對右側(cè)膈肌的上述指標(biāo)進行評估，分析其對脫機的預(yù)測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2021年8月～2022年4月蕪湖市第二人民醫(yī)院收治的55例機械通氣患者。依據(jù)脫機結(jié)局將患者分為脫機成功組和失敗組。本研究已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)[(2021)醫(yī)學(xué)倫理第(21)號]，且均獲得家屬知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲且行有創(chuàng)機械通氣>48 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往神經(jīng)肌肉功能障礙史；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良、甲狀腺功能減退及電解質(zhì)紊亂(低磷、低鎂和低鈣血癥等)，長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素或肌松劑；③嚴(yán)重氣胸、胸腔積液、連枷胸、腹腔高壓綜合征等；④膈肌麻痹或膈肌矛盾運動。

1.2 研究方法 選擇壓力支持模式行自主呼吸試驗(spontaneous breathing test，SBT)，SBT標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)病已控制或緩解,意識清醒，自主咳痰能力可；②吸入氧濃度<50%,呼氣末正壓≤5 cm H2O,氧合指數(shù)>200 mmHg；③血流動力學(xué)穩(wěn)定，體溫<38.5℃，代謝狀態(tài)穩(wěn)定，血紅蛋白>80～100 g/L。SBT開始后30 min內(nèi)行超聲檢查,記錄患者一般資料、臨床特征、超聲數(shù)據(jù)等指標(biāo)。

1.2.1 超聲檢測方法[2]患者取仰臥位，分別將凸陣探頭(2～5 MHz，M-Turbo系列便攜式超聲機，美國Sonite公司)和線陣探頭(5～10 MHz)置于右側(cè)鎖骨中線與肋緣交界處、右側(cè)腋中線7/8或8/9肋間，探頭標(biāo)志分別朝向外下方和患者頭側(cè)，2D模式下找到需要測量的膈肌，選擇M模式，將采樣線垂直于膈肌，測量DE、DTi、DTe值，每個患者測量3個位點，每個位點連續(xù)測量3個呼吸周期，取9組數(shù)據(jù)平均值，DTF=(DTi-DTe)/DTe×100%。

1.2.2 脫機成功/失敗定義 脫機成功定義：SBT通過，且拔管后48 h內(nèi)無重新插管/無創(chuàng)通氣支持/氣管切開等情況發(fā)生。否則判為脫機失敗[13]。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及臨床特征 共55例患者納入研究，其中5例被剔除(3例超聲圖像質(zhì)量差，1例拔管后2 h死亡，1例拔管前家屬放棄治療自動出院)，最終50例患者納入統(tǒng)計分析。脫機成功組和失敗組分別為35例和15例，失敗組中3例SBT失敗后重新接呼吸機輔助呼吸，10例拔管后序貫無創(chuàng)通氣，2例再插管。脫機成功組患者年齡低于脫機失敗組(P<0.01)，其他一般資料和臨床特征指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1、2。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 超聲檢測 脫機成功組患者DE、DTi、DTF均高于脫機失敗組(P<0.05)，而兩組患者DTe差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3 脫機影響因素及預(yù)測 根據(jù)P<0.10標(biāo)準(zhǔn)，超聲檢測DE、DTi、DTe、DTF 4個指標(biāo)均進入多因素回歸模型(向前法)。結(jié)果顯示，DTF增高(OR=0.879)為脫機成功的保護因素(P<0.01)；矯正年齡因素，多因素回歸模型仍顯示，DTF增高(OR=0.875)為脫機成功的保護因素(P<0.01)(見表3)。超聲檢測DTF指標(biāo)預(yù)測脫機結(jié)局的ROC曲線結(jié)果顯示，其截點值為23.5%，AUC及95%CI為0.825(0.706～0.943)(P<0.001)；靈敏度和特異度分別為77.1%和73.3%，見圖1。

表2 脫機成功組與失敗組臨床特征和超聲檢測指標(biāo)比較

表3 脫機結(jié)局多因素Logistic回歸分析

圖1 超聲檢測DTF指標(biāo)預(yù)測脫機結(jié)局的ROC曲線

3 討論

相關(guān)研究顯示，約25%的患者存在脫機困難[14]。除VIDD外，脫機困難尚與氣道阻力增加、呼吸驅(qū)動力減低、心功能不全、精神因素、內(nèi)分泌紊亂、營養(yǎng)不良、貧血等多種因素相關(guān)[13]。

本研究顯示，脫機失敗組患者年齡高于脫機成功組(P<0.05)，隨著年齡增長，心肺功能均出現(xiàn)減退，進而脫機成功率降低。相較于其他方法，床旁超聲在膈肌檢測中具有獨特優(yōu)勢。因左側(cè)脾窗大小限制和胃的干擾，臨床上常選擇右側(cè)肝窗來評估膈肌功能[15]。有報道DE預(yù)測脫機的截斷值為0.95～1.0cm[8,16-18]，Spadaro認(rèn)為，最佳DE值為1.4 cm[19]，然而Vivier對191名機械通氣患者進行超過20個月的研究結(jié)果提示脫機成功組和失敗組的DE值未見明顯差異[(14±7)mmvs.(11±8)mm,P=0.13][20]，其指出既往大量研究得出DE<10 mm作為診斷膈肌功能障礙的標(biāo)準(zhǔn)存在缺陷和不足，包括單中心小樣本量研究、評估程序不規(guī)范、評估時機不合適、SBT定義不一致等。本研究顯示兩組DE值[1.81(1.56,1.99)vs.1.56(1.16,1.86)]均遠高于既往研究結(jié)果，且對脫機結(jié)局具有影響(P<0.05)。

DTF是根據(jù)DTi和DTe計算得出的值,研究認(rèn)為DTF在20%～34%可較好預(yù)測順利脫機[8,18,21-22]，本研究顯示最佳DTF值為23.5%，符合上述范圍。多因素分析顯示，DTF是影響脫機結(jié)局的最相關(guān)獨立預(yù)測因素，證實了在影響脫機結(jié)局的多個因素中，膈肌功能最為重要，相較于單獨比較DTi或DTe，DTF更有意義。

本研究局限性為樣本量偏少。除DE、DTi、DTF等脫機結(jié)局影響因素外，APACHEⅡ評分亦是不可忽視的一個重要因素，本研究顯示兩組間APACHEⅡ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能因樣本量偏少未能反應(yīng)實際情況。因此未來的研究需擴大樣本量，得出更為可信的結(jié)論。