湯文娟，欒紅兵，鄭圣霞，劉 程，王昊昱，胡美紅

(中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院 安徽省立醫(yī)院 生殖中心，安徽 合肥 230001)

先天性子宮畸形是指在妊娠6～20周胚胎發(fā)生期間，由雙側(cè)苗勒氏導(dǎo)管延伸、融合和吸收障礙導(dǎo)致的子宮解剖異常，其中雙子宮是由雙側(cè)苗勒氏導(dǎo)管完全不融合導(dǎo)致。美國生殖醫(yī)學(xué)會將雙子宮畸形定義為子宮和子宮頸完全重復(fù)的生殖道異常[1]。既往研究認(rèn)為雙子宮與早產(chǎn)、臀位分娩、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩等產(chǎn)科不良結(jié)局有關(guān)[2-4]，但目前國內(nèi)外關(guān)于雙子宮患者輔助生育結(jié)局的報(bào)道不多。本研究探討雙子宮不孕患者輔助生殖的胚胎學(xué)和臨床妊娠結(jié)局與子宮正常不孕患者之間的差異，為今后雙子宮經(jīng)輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)治療提供一定的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料和方法

1.1 研究對象 回顧性分析2014年1月～2020年4月中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院生殖中心行第一周期體外受精/胞漿內(nèi)單精子注射-胚胎移植(invitrofertilization/intracytoplasmatic injection of sperm and embryo transfer，IVF/ICSI)長方案或拮抗劑方案治療的雙子宮不孕患者22例，同時(shí)期匹配年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、不孕類型及不孕因素后隨機(jī)挑選66例正常子宮患者作為對照組，雙子宮的診斷通過磁共振成像或者宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡。排除標(biāo)準(zhǔn)包括年齡>40歲、促卵泡激素(FSH)水平>15 IU/L、黏膜下子宮肌瘤、宮腔粘連、子宮肌瘤(瘤體直徑>3 cm)、子宮肌腺癥、染色體異常、Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病、血脂代謝異常、高血壓病。收集資料包括患者年齡、不孕年限、雙側(cè)卵巢竇卵泡(AFC)數(shù)目、宮體體積、促排天數(shù)、促性腺激素(Gn)用量、獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等臨床資料。

1.2 方法 納入者采用長方案或者拮抗劑方案行控制性卵巢刺激，行陰道超聲監(jiān)測卵泡大小、數(shù)量和子宮內(nèi)膜厚度。當(dāng)至少2個(gè)卵泡直徑達(dá)到18 mm或3個(gè)卵泡直徑達(dá)到17 mm時(shí)，予注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)4 000～10 000 IU，36 h后行陰道超聲引導(dǎo)下穿刺取卵術(shù)。取卵后第3或5天移植1～2枚胚胎。凍融胚胎移植采用人工周期方案，于月經(jīng)周期第11天監(jiān)測內(nèi)膜厚度和激素水平，當(dāng)內(nèi)膜厚度≥8 mm且雌激素≥200 pg/mL時(shí)，予黃體支持以轉(zhuǎn)換內(nèi)膜，內(nèi)膜轉(zhuǎn)換后第3或5天行冷凍胚胎復(fù)蘇移植。移植后的第12～14天檢測血清HCG，確定生化妊娠，15 d后行陰道超聲見宮內(nèi)和(或)宮外孕囊定義為臨床妊娠。研究組患者13例有經(jīng)陰道彩色多普勒超聲原始記錄(其中6例獲得活產(chǎn)，4例獲得流產(chǎn)，3例未獲妊娠)，對照組35例有經(jīng)陰道彩色多普勒超聲原始記錄。宮體體積按長橢球體體積計(jì)算：宮體體積(cm3)=0.523 6×長徑×左右徑×前后徑，研究組取妊娠側(cè)宮體大小，未獲妊娠者取兩宮體數(shù)值大小平均值[5]。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況比較 研究組宮體左右徑、宮體體積計(jì)算值均小于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其他詳見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2 超促排卵情況及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 兩組患者的HCG日生殖激素水平、促排天數(shù)、Gn用量差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且兩組的獲卵數(shù)、受精數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)等差異也均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者超促排卵及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

2.3 移植結(jié)局比較 研究組和對照組的胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率、早產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率、新生兒出生體質(zhì)量相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與對照組比較，研究組流產(chǎn)率偏高，而抱嬰率及累計(jì)活產(chǎn)率/周期偏低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者胚胎移植情況及妊娠結(jié)局比較

3 討論

大多數(shù)患有雙子宮畸形的女性無臨床癥狀，但是當(dāng)雙子宮畸形伴有陰道隔膜時(shí)，患者的臨床表現(xiàn)可能為梗阻、痛經(jīng)、性交困難或不孕癥[6]；約23.0%的雙子宮畸形患者患有腎臟異常[7]。既往研究結(jié)果表明雙子宮畸形患者的卵巢發(fā)育通常不受影響，在本研究中兩組的超促排卵情況和胚胎培養(yǎng)結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與既往研究結(jié)果一致[8]。

雙子宮被認(rèn)為是單一子宮的完全復(fù)制，因此妊娠結(jié)局可能是相似的。Heinonen對49例雙子宮婦女進(jìn)行了長達(dá)9年的隨訪發(fā)現(xiàn)：87%患者可以自然妊娠，36名計(jì)劃懷孕的女性中有34人(94%)至少妊娠1次，在71次妊娠中21%流產(chǎn)，2%宮外孕，胎兒存活率75%，早產(chǎn)率24%。Heinonen的研究認(rèn)為雙子宮婦女生育力沒有明顯受損，妊娠預(yù)后良好[7]。馬水清等[9]研究顯示，56名雙子宮婦女中38名有生育需求，不孕或有不孕史婦女有6人，雙子宮組獲得42例次妊娠，30例次足月生產(chǎn)。

有研究認(rèn)為子宮畸形對女性維持妊娠有負(fù)面影響，尤其縱膈子宮和雙角子宮可能導(dǎo)致流產(chǎn)率升高，而雙子宮和單角子宮似乎對流產(chǎn)率影響不大[2]。Cai等[10]研究顯示，雙子宮組單胎和雙胎妊娠的流產(chǎn)率(21.5%、22.3%)均高于對照組(18.5%、14.8%)，但差異不顯著。一篇meta分析論文的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示雙子宮患病率占先天性子宮畸形的5%～7%，在未經(jīng)選擇的人群中患病率占0.3%，在不孕或有流產(chǎn)史的婦女中患病率沒有增加，分別為0.3%和0.6%，在有流產(chǎn)史的不孕婦女中患病率有所增加，約為2.1%[11]，據(jù)此推測不孕人群中雙子宮患者的流產(chǎn)率可能有所增加。馮彥琴等[8]的研究顯示，雙角+雙子宮組流產(chǎn)率(43.75%)顯著高于對照組(14.05%)；另一篇在國內(nèi)發(fā)表的梁爽的研究結(jié)果顯示，亞組分析后雙子宮組的流產(chǎn)率(60%)顯著高于對照組(15.1%)[12]。本研究中結(jié)論與此符合，我們的資料中研究組患者流產(chǎn)率顯著升高(45.00%vs.8.16%)(P<0.05)。雙子宮不孕患者ART助孕后流產(chǎn)率增高可能與妊娠后宮腔壓力不均勻、宮腔容積小血供受到限制導(dǎo)致孕囊生長受限及未妊娠宮腔內(nèi)膜發(fā)生蛻膜化變性出血引起子宮不協(xié)調(diào)收縮等有關(guān)。在本研究中，根據(jù)超聲資料，研究組較對照組宮體體積偏小主要體現(xiàn)在左右徑偏小，推測雙子宮患者宮體左右徑線值較長徑、前后徑更為重要。但是由于樣本數(shù)目較少，且部分患者無原始超聲資料，可能對最終統(tǒng)計(jì)結(jié)果的可靠性有所影響。

一篇涉及16萬多名婦女的綜合分析顯示，雙子宮患者妊娠和分娩期間發(fā)生早產(chǎn)、臀位分娩、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、小于2 500 g低出生體重兒和圍產(chǎn)期死亡的風(fēng)險(xiǎn)有所增加[2]。Hua等[13]研究顯示雙子宮婦女早產(chǎn)發(fā)生率在子宮畸形中比例最高(達(dá)56%)。在我們的數(shù)據(jù)中研究組產(chǎn)婦早產(chǎn)1例，為36+周剖宮產(chǎn)一男嬰3.2 kg，研究組所有新生兒出生體質(zhì)量均>2 500 g。本研究中早產(chǎn)發(fā)生率低且無其他嚴(yán)重圍產(chǎn)期并發(fā)癥可能是因?yàn)闃颖玖肯鄬^小，同時(shí)IVF患者孕期都相對注重安全監(jiān)護(hù)。

雙子宮不是剖宮產(chǎn)指征，然而雙子宮患者其宮腔形態(tài)、大小及軸向異常均可影響胎兒活動(dòng)，胎兒不易轉(zhuǎn)向頭位，導(dǎo)致中、晚孕期胎位異常的可能性增加，從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)率增加[14]。本研究中雙子宮分娩患者剖宮產(chǎn)率高達(dá)81.82%，與既往研究相符合[15]。多胎妊娠為IVF-ET中常見的并發(fā)癥，而對于畸形子宮患者來說，多胎妊娠所承受的風(fēng)險(xiǎn)比正常子宮婦女的風(fēng)險(xiǎn)更大，所以在胚胎移植時(shí)理論上應(yīng)盡量選擇單胚胎移植，降低多胎妊娠的可能。本研究中研究組每周期移植胚胎數(shù)低于對照組(1.60vs.1.77)，若雙子宮患者單側(cè)宮腔多胎妊娠，建議行減胎術(shù)，研究組僅1例患者獲得雙胎妊娠，為左右宮腔各移植一枚胚胎后獲雙胎妊娠，每個(gè)宮腔一個(gè)妊娠囊，最終37周獲雙胎活產(chǎn)。

綜上所述，雙子宮畸形不影響超促排卵治療的卵巢反應(yīng)和胚胎學(xué)結(jié)果，雙子宮較正常子宮宮體偏小主要體現(xiàn)在左右徑偏小，行IVF/ICSI治療的雙子宮患者其種植率和臨床妊娠率與正常子宮患者沒有明顯差別，但雙子宮畸形可能增加IVF/ICSI助孕的流產(chǎn)率，降低累計(jì)活產(chǎn)率，選擇性單胚胎移植和良好的孕期監(jiān)護(hù)有助于雙子宮不孕患者獲得滿意的妊娠結(jié)局。雖然本研究根據(jù)基本情況盡可能匹配合適的對照組，但是樣本數(shù)目少，回顧性研究性質(zhì)均影響本研究的可靠性，因此亟需一項(xiàng)精心設(shè)計(jì)、包含更多隨訪數(shù)據(jù)的前瞻性隨機(jī)對照研究用于評估雙子宮患者的IVF/ICSI助孕結(jié)局。