蔣 燕，朱鵬飛

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)埣腋凼兄嗅t(yī)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600；2.張家港港城康復(fù)醫(yī)院，江蘇 張家港 215600)

慢性腎小球腎炎(Chronic glomerulonephritis,CGN)屬于腎內(nèi)科常見(jiàn)的免疫性疾病，亦是原發(fā)性腎小球疾病當(dāng)中常見(jiàn)的臨床分型之一[1]。CGN常隱匿發(fā)病，病情反復(fù)、病程遷延不愈，其主要臨床特征主要包括蛋白尿、高血壓、水腫、血尿等。如不及時(shí)干預(yù)則最終演變?yōu)榻K末期腎病，嚴(yán)重危害患者的生命健康[2]。目前CGN的治療仍以西醫(yī)為主流，然而整體療效不佳，且不良反應(yīng)較多，部分患者治療依從性和耐受性不佳，亦影響了治療效果[3]。本病被歸類為中醫(yī)學(xué)中的“虛勞”“腰痛”“水腫”等的范疇，其中醫(yī)辨證分型以“氣陰兩虛證”最為常見(jiàn)[4]。中醫(yī)藥目前廣泛的應(yīng)用于各類慢性腎臟疾病的治療中，且顯示了獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)，在抑制病情進(jìn)展與復(fù)發(fā)，減毒增效、改善機(jī)體免疫力方面取得了良好的療效。本研究觀察了參芪地黃湯聯(lián)合西醫(yī)對(duì)CGN患者細(xì)胞免疫和炎性反應(yīng)影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月至2021年6月我院診治的CGN患者60例，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，西醫(yī)診斷符合《腎臟內(nèi)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]相關(guān)內(nèi)容；②中醫(yī)辨證分型診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[6]，屬于“氣陰兩虛證”，主癥包括腰脊酸重、疲倦乏力、大便稀溏、面浮身腫；次癥包括納差、面色無(wú)華、性欲減退、夜尿頻多；舌脈為：苔白、舌質(zhì)出現(xiàn)齒痕、淡紅、脈沉細(xì)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者、惡性腫瘤、造血系統(tǒng)疾病、繼發(fā)型腎病者、妊娠或者哺乳期的女性，精神異常。將納入的患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，觀察組30例，男12例，女18例；年齡34～64歲，平均(40.50±9.58)歲；平均病程(2.54±0.70)年；對(duì)照組30例，男11例，女19例；年齡35～65歲，平均(41.45±10.21)歲；平均病程(2.61±0.85)年。兩組性別、年齡、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者均簽署了知情同意書，經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：給予西醫(yī)治療，包括限制鈉鹽、蛋白質(zhì)攝入、控制血壓血脂血糖等危險(xiǎn)因素；糾正水電解質(zhì)及酸堿紊亂、避免過(guò)度勞累。給予纈沙坦膠囊治療(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010811)，每日口服80 mg，每天1次。

1.2.2 觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予參芪地黃湯治療，方劑組成為黨參15 g，黃芪20 g，山藥10 g，茯苓、熟地、牡丹皮、澤瀉各12 g，山萸肉9 g。每日1劑，水煎煮取汁200 ml，分2次早晚溫服。療程8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效評(píng)定[7]。臨床痊愈：臨床癥狀體征緩解，中醫(yī)證候積分降低>90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；顯效：臨床癥狀體征明顯緩解，中醫(yī)證候積分降低70%～90%，24 h尿蛋白定量<0.4 g；有效：臨床癥狀體征有所緩解，中醫(yī)證候積分降低30%～69%；24 h尿蛋白定量較基礎(chǔ)值降低≥50%；無(wú)效：未達(dá)上述療效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?[(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。②中醫(yī)證候積分：記錄兩組治療前后的中醫(yī)證候積分，依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的“中醫(yī)量化評(píng)分”原則對(duì)患者辨證診斷中的中醫(yī)證候進(jìn)行量化評(píng)分，主癥按照嚴(yán)重程度分為無(wú)=0分，輕度=2分，中度=4分，重度=6分，次癥計(jì)分為無(wú)=0分，輕度=1分，中度=2分，重度=3分。各單項(xiàng)中醫(yī)癥狀計(jì)分后相加為總積分(舌脈除外)。③記錄兩組治療前后的腎功能包括血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量、估測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)。④記錄測(cè)定兩組的細(xì)胞免疫指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值，測(cè)定前均禁食12 h，次日抽取清晨空腹血，以本院檢驗(yàn)科流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。⑤測(cè)定兩組治療前后的血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白介素-17(IL-17)水平。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為90.00%，對(duì)照組為70.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 與治療前比較，兩組治療后中醫(yī)證候積分降低，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較 觀察組治療后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均較治療前降低， eGFR明顯增加，且治療后觀察組eGFR高于對(duì)照組，其余腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組，見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較 與治療前比較，治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平降低(P<0.05)，且治療后的觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后細(xì)胞免疫功能比較

2.5 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子比較 與治療前比較，治療后兩組血清TNF-α、hs-CRP、IL-17水平均降低，治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后炎癥細(xì)胞因子比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，CGN的發(fā)病與內(nèi)因和外因密切相關(guān)，外因多為風(fēng)熱、風(fēng)寒、風(fēng)濕所感，加之勞倦過(guò)度、飲食不節(jié)等，以致五臟損傷，氣血陰陽(yáng)耗損。內(nèi)因則多為先天稟賦不足，導(dǎo)致腎、脾、肺等臟器虛虧[8]。腎炎發(fā)病條件是感受外邪，內(nèi)因是肺、脾、腎三臟功能失調(diào)。當(dāng)腎、脾、肺三臟虛虧后，機(jī)體津液輸布及運(yùn)化失司，導(dǎo)致氣化受阻、血瘀、濕濁、濕熱等邪毒聚集，久之水濕內(nèi)聚而發(fā)水腫；胃氣不降，脾無(wú)法升清，則濕濁阻滯而發(fā)納差、惡心和疲倦乏力；腎封藏失司，同時(shí)脾失統(tǒng)攝，以致精氣下泄、精微外漏而見(jiàn)尿蛋白、血尿等。本病臨床中以氣陰兩虛證為多見(jiàn)[7]。本研究中參芪地黃湯，方中熟地微溫味甘，能夠益精填髓、滋補(bǔ)肝腎；黃芪微溫味甘，可利水消腫、益氣固表；黨參和胃生津、補(bǔ)中益氣。上述三味中藥為君藥。山萸肉可滋養(yǎng)肝腎、調(diào)氣補(bǔ)虛；山藥則可健脾養(yǎng)胃、補(bǔ)腎澀精；茯苓能健脾和胃、利濕滲水。上述三味中藥屬于臣藥。牡丹皮微寒味苦辛，具有清熱涼血、活血散瘀之功效；澤瀉味甘性寒，可清瀉腎火、滲濕利水。上述兩味中藥屬于佐藥。諸藥合用共奏補(bǔ)腎滋陰、益氣健脾之功效。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃芪能對(duì)抗疲勞、增強(qiáng)免疫功能、抑制炎癥反應(yīng)、抗氧化應(yīng)激、調(diào)節(jié)血壓、舒張外周血管，增加血流量[9]。黨參能降血壓、清除氧自由基、改善組織微循環(huán)、還能提高免疫力[10]。茯苓能保護(hù)腎功能、保肝利尿，改善免疫力[11]；熟地具有抗缺血、清除氧自由基、保護(hù)血管內(nèi)皮，減輕尿蛋白排泄等功效[12]；山萸肉抗血小板聚集，改善腎臟微循環(huán)，減少尿蛋白[13]。山藥可改善胃腸道功能，提高免疫力，抑制腎臟纖維化，保護(hù)腎小球?yàn)V過(guò)膜[14]。牡丹皮可改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)，降低腎小球內(nèi)壓，減輕或延緩腎臟損害[15]。澤瀉能減輕尿蛋白，利尿，抗炎抗氧化，保護(hù)腎臟功能[16]。

24 h尿蛋白定量和eGFR是評(píng)價(jià)早期腎功能損害的重要指標(biāo)，亦是直觀評(píng)價(jià)治療療效及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的參數(shù)之一，其敏感性明顯高于血肌酐和尿素氮[17]。CGN的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實(shí)了細(xì)胞免疫功能紊亂在該病的發(fā)病中具有關(guān)鍵作用，其中以T淋巴細(xì)胞亞群比例失調(diào)最為常見(jiàn)，CD4+和CD8+分別屬于輔助性和抑制性T 細(xì)胞，兩者常處于相互拮抗?fàn)顟B(tài)。CD4+/CD8+比值則反映了機(jī)體細(xì)胞機(jī)制的穩(wěn)定和平衡狀況，當(dāng)細(xì)胞免疫受損或功能抑制時(shí)，CD4+/CD8+比值則出現(xiàn)減低[18]。hs-CRP是一種反映機(jī)體炎性狀況的非特異參數(shù)，該因子能夠誘導(dǎo)血小板黏附、中性粒細(xì)胞聚集在腎臟，導(dǎo)致腎臟微循環(huán)障礙，引發(fā)腎臟損害[19]。IL-17屬于輔助性T細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，亦被認(rèn)為是炎癥啟動(dòng)的始動(dòng)因子，在重要臟器組織的炎性損害中發(fā)揮了關(guān)鍵的作用，有研究表明，與正常健康人群比較，CGN患者中血清IL-17水平明顯增高[20]。TNF-α屬于淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞分泌的促炎因子，參與了CGN的發(fā)生發(fā)展，并且與腎臟的纖維化與炎癥反應(yīng)呈正相關(guān)[20]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，兩組治療后中醫(yī)證候積分降低，且觀察組低于對(duì)照組。觀察組治療后的血肌酐、血尿素氮、24 h尿蛋白定量均較治療前降低，eGFR明顯增加，且治療后觀察組eGFR高于對(duì)照組，其余腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組。治療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值增加，CD8+水平、TNF-α、hs-CRP、IL-17降低，且治療后的觀察組上述指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。提示了在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，加用參芪地黃湯可提高CGN治療的療效，不僅可改善臨床癥狀與腎功能，還能有效調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能與炎性反應(yīng)，值得臨床應(yīng)用。