蔡振華，王 磊，曹繼飛

（安徽皖北煤電集團總醫(yī)院重癥醫(yī)學科，宿州 234000）

膿毒癥是感染引發(fā)的機體全身炎性反應綜合征，可并發(fā)凝血功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能障礙等嚴重并發(fā)癥，嚴重威脅患者的生命安全[1]。膿毒癥的病原微生物多為革蘭陰性桿菌，其中，肺炎克雷伯菌致膿毒癥的比例僅次于大腸埃希菌，且有逐漸上升趨勢，其多發(fā)于糖尿病、惡性腫瘤、腎衰竭及接受糖皮質(zhì)激素治療的免疫功能低下患者，此類患者全身炎性反應極重，病死率較高，已成為重癥學科患者死亡的主要原因之一[2-3]。因此，及早客觀、準確地評估肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者的預后，并采取有效干預措施是現(xiàn)階段臨床工作的重心。目前，臨床中評估膿毒癥患者預后的指標包括急性生理學和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分及眾多生化參數(shù)，但影響膿毒癥患者預后的因素較多，單項指標難以兼顧較高的敏感度、特異度及準確性[4-6]。本研究探討肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者預后的影響因素，并檢測各影響因素對患者預后的預測效能，以期為膿毒癥預后的早期評估提供幫助。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月至2020年8月于安徽皖北煤電集團總醫(yī)院收診的肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者183 例作為研究對象，根據(jù)患者28 d 內(nèi)預后情況分為存活組（137 例）和死亡組（46 例）。納入標準：1）膿毒癥的診斷符合2016年Sepsis 3.0國際膿毒癥指南中的診斷標準[7]；2）血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌感染者；3）年齡18 周歲者；4）臨床資料完整，自愿參與本研究者。排除標準：1）入院時間4 h 者；2）患有精神類疾病者；3）妊娠期或哺乳期婦女；4）惡性腫瘤、器官移植、免疫抑制性疾病者。入組患者均簽署知情同意書，本研究已經(jīng)獲得安徽皖北煤電集團總醫(yī)院倫理會的審批同意。

1.2 方法

1.2.1 一般臨床資料 查閱病歷系統(tǒng)，收集患者的臨床資料，包括年齡、性別、吸煙史、飲酒史、伴隨疾病（高血壓、糖尿病、冠心病）、并發(fā)癥（急性腎損傷、心肌梗死、心力衰竭）。

1.2.2 生化指標 抽取入組患者清晨空腹靜脈血10 mL，經(jīng)3 000 r·min-1離心10 min（離心半徑14 cm），取上清置于-70 ℃冰箱中備用。使用BS-200 全自動生化檢測儀（河北慧采科技有限公司）檢測生化指標：降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、活化部分凝血酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、白細胞計數(shù)（WBC）。

1.2.3 疾病相關評分 使用APACHE Ⅱ評分系統(tǒng)[4]評估病情嚴重程度，總分71 分，分數(shù)越高提示病情越重。使用SOFA 評分系統(tǒng)[5]評估SOFA程度：由呼吸、心血管、肝臟、血液凝固、神經(jīng)、腎臟6 個系統(tǒng)組成，根據(jù)每個系統(tǒng)功能障礙程度分為0～4 分，分數(shù)越高提示SOFA 程度越重。

1.3 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較使用獨立樣本t 檢驗分析；計數(shù)資料使用例和構成比（%）表示，組間比較使用χ2檢驗分析。應用Logistic 回歸分析肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者預后的影響因素，使用受試者工作特征（ROC）曲線計算各指標對患者預后的預測效能。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較

存活組患者的年齡、PCT、CRP、BUN、Scr、APACHEⅡ評分、SOFA 評分、急性腎衰竭比例及心力衰竭比例均低于死亡組（P 均＜0.05），兩組患者的性別、吸煙史、飲酒史、高血壓比例、冠心病比例、糖尿病比例、心肌梗死比例、WBC、APTT、PT差異均無統(tǒng)計學意義（P 均＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般臨床資料和疾病相關指標比較

2.2 肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者預后的影響因素分析

賦值說明：因變量（肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者預后：存活=0、死亡=1），自變量（APACHEⅡ評分：實測值，SOFA 評分：實測值，年齡：實測值，CRP：實測值）。多因素Logistic 回歸分析顯示，APACHE Ⅱ評分（OR=2.125）、SOFA 評分（OR=1.866）、年齡（OR=1.573）、CRP（OR=1.745）均是肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的影響因素（P 均＜0.05），見表2。

表2 肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者預后的影響因素分析

2.3 APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分對肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的預測效能

APACHEⅡ評分、SOFA 評分預測肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的ROC 曲線下面積（AUC）分別為0.792、0.782，二者聯(lián)合診斷的AUC為0.873，高于APACHEⅡ評分（z=2.263，P=0.024）、SOFA 評分（z=2.302，P=0.021）任一單項指標。年齡（AUC=0.527，P=0.432）、CRP（AUC=0.543，P=0.517）對肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡均無預測效能，見表3及圖1。

表3 APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分對肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的預測效能

圖1 APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分及二者聯(lián)合預測肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的ROC 曲線

3 討論

腸桿菌科細菌是膿毒癥最常見的致病菌，其中，肺炎克雷伯菌位列國內(nèi)住院患者臨床分離革蘭氏陰性菌中的第2 位，其廣泛分布于植物和哺乳動物體內(nèi)，亦可存活于水及土壤中，生存能力極強[8-9]。近年來，隨著無指征抗生素的濫用及頻繁更換用藥，肺炎克雷伯菌感染日益增多，特別是醫(yī)院中的重癥監(jiān)護區(qū)，是肺炎克雷伯菌感染的高發(fā)區(qū)，其可引起呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、膽道系統(tǒng)及血液系統(tǒng)等多部位感染，且致死率較高[10-11]。本研究觀察到，肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者的病死率為25.14%，且死亡患者的年齡、PCT、CRP、BUN、Scr、APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、急性腎衰竭比例及心力衰竭比例較高，提示肺炎克雷伯菌所致的全身炎癥嚴重反應越重，對機體各系統(tǒng)的損害越大，越容易導致患者的死亡，與既往的研究[12-13]結果相符。盡管肺炎克雷伯菌在臨床中日益常見，但現(xiàn)階段相關研究鮮有報道，肺炎克雷伯菌致膿毒癥預后的早期評估亦處于探索階段。

膿毒癥患者預后的影響因素較多，多項研究數(shù)據(jù)[14-16]顯示，膿毒癥患者死亡的高危因素包括性別、年齡、感染部位、系統(tǒng)性SOFA、慢性基礎性疾病等，此外，免疫功能的降低及惡性腫瘤亦會顯著增加膿毒癥患者的病死率。本研究通過多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、年齡、CRP 均是肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的影響因素，提示身體功能越差、炎性反應越重、器官損害越重的患者，越容易死亡。高齡患者身體機能下降嚴重，免疫功能減退，對應激的抵抗力及治療的反應性均較低，一旦感染發(fā)生膿毒癥，死亡的概率也較高[17]。CRP 是機體急性相蛋白，是評估機體炎性反應程度及組織損傷極為敏感的指標之一，其值越高，提示機體全身炎性反應越重，各系統(tǒng)所受的炎癥打擊也越大，患者的死亡風險亦大大增加[18]。APACHE Ⅱ評分是20世紀70年代研發(fā)的用于評估危重患者病情的評分系統(tǒng)，主要包括急性生理學、慢性健康狀況及年齡三個部分，為不同原發(fā)疾病患者提供了一個統(tǒng)一的評分標準[19]。APACHE Ⅱ評分可較為準確地對疾病的嚴重程度和死亡風險進行預測，其分值越高，提示患者病情越危重，病死率亦越高?，F(xiàn)階段國內(nèi)眾多診療中心將APACHEⅡ評分作為評估膿毒癥患者病情及病死預測的必要評價指標，其可及時地反映肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者的病情嚴重程度及治療效果，可指導臨床制訂合理的個體化治療方案，以最大限度地降低患者的病死率[20]。SOFA 評分系統(tǒng)是20世紀末歐洲重癥監(jiān)護協(xié)會提出，可通過簡單、客觀的數(shù)據(jù)反映機體各SOFA 程度，由呼吸、心血管、肝臟、血液凝固、神經(jīng)和腎臟六個系統(tǒng)評分組成，分值越高，表明器官損害程度越重，任一系統(tǒng)評分超過3 分則提示該系統(tǒng)衰竭[21]?，F(xiàn)階段，SOFA 評分在膿毒癥患者預后評估方面應用較廣，其可動態(tài)地反映患者病情變化，對危重患者的病情及預后均具有較好的評估能力[22]。肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者全身炎性反應嚴重，各器官系統(tǒng)均有不同程度的損害，APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分可較好地反應此過程，二者的分值越高，提示患者死亡風險越大，臨床中應積極動態(tài)監(jiān)測以指導臨床治療決策。

此外，本研究預測效能分析顯示，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分預測肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的AUC 分別為0.792、0.782，二者聯(lián)合診斷的AUC 為0.873，高于APACHE Ⅱ評分、SOFA評分任一單項指標，進一步證實APACHE Ⅱ評分和SOFA 評分均可作為預測患者預后的可靠指標，二者聯(lián)合檢測有利于患者預后不良的早期篩查，可指導臨床采取有效干預措施延緩疾病進展。

綜上所述，APACHE Ⅱ評分、SOFA 評分、年齡、CRP 升高均是肺炎克雷伯菌致膿毒癥患者死亡的危險因素，APACHE Ⅱ聯(lián)合SOFA 評分有助于患者死亡的早期預測評估。