李 躍，王忠興（通信作者）

（煙臺毓璜頂醫(yī)院影像科 山東 煙臺 264000）

腦靜脈竇血栓是比較特殊的腦血管疾病，受顱內(nèi)血管內(nèi)血栓形成等諸多因素影響，腦內(nèi)靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)狹窄或閉塞，阻塞靜脈血回流和循環(huán)，是一種罕見器質(zhì)性疾病，病因復(fù)雜，合并顱內(nèi)壓增高特征，但并無特異性臨床表現(xiàn)，且由于發(fā)病率低，病案資料少，目前也仍缺乏其流行病學(xué)資料。就目前已有病例資料分析，多數(shù)患者經(jīng)及時(shí)診斷并積極干預(yù)治療后，預(yù)后均較為良好，不過也有部分患者因早期未獲得及時(shí)診斷、干預(yù)，而出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。因此，及時(shí)明確診斷對指導(dǎo)腦靜脈竇血栓臨床治療以及促進(jìn)疾病預(yù)后具有重要意義。

近年來，隨臨床醫(yī)療技術(shù)的逐步發(fā)展，診斷腦血管疾病的手段較多，其中顱部影像學(xué)是臨床診斷的重要依據(jù)。常用非創(chuàng)傷性影像學(xué)檢查包括CT、磁共振等[2]。其中CT檢查費(fèi)用低、操作簡便易行，但可能出現(xiàn)顱骨偽影，造成誤診，影響診斷準(zhǔn)確性。相對而言，磁共振成像可更直觀、多角度顯示病變部位的血管通暢情況，明確血管狹窄或阻塞位置，且這一技術(shù)序列成像具有多個(gè)性，不僅可全面反映病灶狀況，還不會有顱骨偽影干擾[3]，但其不能清楚顯示正常組織與病變組織對比情況，特別是磁共振成像檢查費(fèi)用高，導(dǎo)致其在腦靜脈竇血栓診斷作用被忽視。CT與磁共振成像診斷腦靜脈竇血栓各具優(yōu)劣，基于此，本次研究探討磁共振成像在腦靜脈竇血栓患者的應(yīng)用價(jià)值，為臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月—2022年6月煙臺毓璜頂醫(yī)院收治的疑似腦靜脈竇血栓患者76例為研究對象，其中男性45例，女性31例；年齡23～65歲，平均（36.24±1.21） 歲；病程6 h～4個(gè)月不等，平均（3.47±0.52）個(gè)月；包括急性期21例，亞急性期17例，慢性期38例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均因惡心嘔吐、意識障礙、頭痛等顱內(nèi)壓顯著增高表現(xiàn)入院就診；②腰穿測定顱內(nèi)壓在200 mmHg以上；③患者均行CT及1.5T MRI檢查，且對檢查操作耐受；④接受數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查者；⑤遵循知情、自愿參與原則。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱內(nèi)占位性病變等可能會對診斷形成干擾的疾患；②有先天性精神疾病者；③身體不耐受研究所行的檢查手段操作者；④先天畸形者。

1.2 方法

CT檢查：儀器為西門子原裝進(jìn)口SOMATOM Force雙源CT，42排位CT平掃。掃描參數(shù)為：層間距3 mm，層厚5 mm，矩陣512×512，管電壓100 kV，管電流150 mA，掃描時(shí)間為37.5 s。指導(dǎo)患者取正確仰臥位，由肘靜脈注射80 mL碘海醇，流速設(shè)置為4 mL/s，應(yīng)用CT掃描儀對顱頂開展顱內(nèi)掃描。檢查結(jié)束后將數(shù)據(jù)傳輸?shù)綀D像工作站，應(yīng)用軟件Neuro Perfusion對圖像進(jìn)行分析。

磁共振成像檢查：儀器為1.5T核磁共振儀（西門子公司1.5T MAGENTON Avanto磁共振儀）。方法：以層厚6 mm完成T1、T2加權(quán)成像序列掃描，以層厚1.5 mm、矩陣512×192、視野20 cm×20 cm、瞬時(shí)彈性3.9 ms、重復(fù)時(shí)間35 ms、翻轉(zhuǎn)80°完成二維時(shí)間飛躍成像技術(shù)掃描，掃描始于前額，終于后枕部，同時(shí)建立預(yù)飽和帶。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與評價(jià)指標(biāo)

CT診斷標(biāo)準(zhǔn)：呈現(xiàn)高密度影，強(qiáng)化程度上表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，形態(tài)上表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化。核磁診斷標(biāo)準(zhǔn)：T1加權(quán)掃描時(shí)，病灶處呈現(xiàn)均勻等信號、等低混合信號；T2加權(quán)掃描時(shí)病灶處呈現(xiàn)均勻略高信號、等高混合信號。閱片、診斷均由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)醫(yī)師在未知患者DSA診斷結(jié)果下完成，當(dāng)診斷發(fā)生分歧時(shí)，共同商討，仍意見不統(tǒng)一時(shí)介入另一位高資歷影像學(xué)醫(yī)師，商討出最終一致診斷結(jié)果。二者聯(lián)合診斷時(shí)只要其中一項(xiàng)診斷為陽性即診斷為陽性。

以DSA診斷結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CT診斷、MRI診斷以及二者聯(lián)合對腦靜脈竇血栓的診斷效能，包括靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率。靈敏度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性）×100%，準(zhǔn)確率=（真陽性+真陰性）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。同時(shí)采用一致性檢驗(yàn)驗(yàn)證患者的檢測結(jié)果，Kappa值≥0.75表示一致性良好；Kappa值在0.4～＜0.75時(shí)表示一致性一般；Kappa值＜0.4則表示一致性較差。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CT、MRI以及二者聯(lián)合診斷腦靜脈竇血栓的效能比較

76例疑似患者中，DSA診斷為腦靜脈竇血栓陽性有64例，腦靜脈竇血栓陰性12例。以DSA診斷結(jié)果為“金標(biāo)準(zhǔn)”，CT與MRI診斷腦靜脈竇血栓的靈敏度、準(zhǔn)確率高于CT、MRI單一診斷，且準(zhǔn)確率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；聯(lián)合診斷的特異度與單一MRI診斷相同，均高于單一CT診斷。聯(lián)合診斷結(jié)果與DSA診斷結(jié)果一致性Kappa值高于CT、MRI單一診斷。見表1～表4。

表1 CT診斷腦靜脈竇血栓的結(jié)果 單位：例

表2 MRI診斷腦靜脈竇血栓的結(jié)果 單位：例

表3 CT與MRI聯(lián)合診斷腦靜脈竇血栓的結(jié)果 單位：例

表4 CT、MRI以及二者聯(lián)合診斷腦靜脈竇血栓的效能比較[%（n/m）]

2.2 CT與MRI檢查腦靜脈竇血栓的影像學(xué)特征分析

CT檢查檢出的51例陽性患者均在靜脈竇部位有高密度影，其中界限模糊呈條狀影有30例，累及直、橫竇和上矢、乙狀竇及竇匯有21例，經(jīng)增強(qiáng)掃描，靜脈竇中造影劑不充盈，可見低密度血栓影，急性期患者可見束帶征及空、高密度三角征。

MRI檢出的54例陽性患者靜脈竇均有增寬，可見累及直竇、竇匯各8例，橫竇11例，乙狀竇10例，上矢狀竇17例，急性期T1加權(quán)成像等信號而靜脈竇中T2加權(quán)成像極低信號，亞急性期T1、T2加權(quán)成像及血栓均為高信號，慢性期血栓信號較低，但表明有血栓，不過靜脈竇內(nèi)血流信號消失/不良。

3 討論

腦靜脈竇血栓特殊且罕見，在所有腦血管疾病中，發(fā)生率不足1%，但起病后死亡率較高，且不同于常見腦血管疾病以中老年人居多，該疾病人群多見兒童和青壯年，如小兒化膿性中耳炎、乳突炎等疾患引發(fā)的側(cè)竇血栓形成[4-5]。側(cè)竇血栓形成包括橫竇和乙狀竇血栓形成。根據(jù)是否為炎癥這一病變性質(zhì)，腦靜脈竇血栓可分為兩大類，炎癥型常見受累部位為橫竇、海綿竇，非炎癥型則易累及上矢狀竇[6]。經(jīng)臨床多年研究得出，該疾病臨床癥狀多樣且均不具備特異表現(xiàn)，而病因具有一定復(fù)雜性，主要有四個(gè)方面，一是局部化膿性感染或全身性感染繼發(fā)，二是血液高凝或凝血系統(tǒng)障礙造成，三是靜脈竇解剖結(jié)構(gòu)較為特殊，四是病因尚不明確[7]。

腦靜脈竇血栓患者就診多因靜脈竇血栓引起的顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，且多數(shù)患者常同時(shí)存在腦靜脈血栓和腦靜脈竇血栓這兩種生理過程，因此該疾病患者不僅可能有惡心嘔吐、頭痛、反應(yīng)遲鈍等顱內(nèi)壓顯著增高癥狀，還可能出現(xiàn)精神萎靡、不規(guī)則高熱寒戰(zhàn)乏力等靜脈梗阻所造成的局灶性癥狀。由于該疾病罕見且臨床癥狀隱匿，于臨床是極易出現(xiàn)漏診或誤診的，而一旦未及時(shí)診斷，病情危重患者往往不能及時(shí)被挽救[8]。

由于臨床癥狀及體征難以判斷腦靜脈竇血栓，因此臨床診斷以影像學(xué)手段為主，目前常用影像學(xué)手段有CT、MRI、DSA等，其中DSA被臨床列為診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，這一檢測方式可清晰且直觀顯示靜脈系統(tǒng)。CT靜脈血管成像技術(shù)診斷該疾病也具有一定的敏感性和特異性，不過由于顱骨偽影干擾可能會出現(xiàn)一定誤差，同時(shí)對操作技術(shù)及環(huán)境有較高要求，因此這一檢查方式檢查該疾病也存在一定局限性[9]。還有研究指出，采用CT診斷腦靜脈竇血栓，檢出三角征、束帶征等影像征象的概率較低，尤其是單一顱內(nèi)高壓者，CT結(jié)果準(zhǔn)確率往往不高[10]。MRI檢測腦靜脈竇血栓準(zhǔn)確性更高，敏感性更強(qiáng)，對于靜脈竇脈管狹窄或閉塞，這一檢查方式可顯示不同信號及影像表現(xiàn)，如閉塞無流空現(xiàn)象，腦靜脈竇中血流信號異常等。且不同序列成像的多個(gè)性可規(guī)避顱骨偽影干擾，既可直接而準(zhǔn)確顯示靜脈竇狀況，還可全面反映其間接征象，以保證臨床診斷準(zhǔn)確性。同時(shí)這一檢查方式具有高分辨率，血管成像應(yīng)用的情況下，更是可直觀竇內(nèi)血流狀況，顯示血栓及血管繼發(fā)變化等。

本研究結(jié)果顯示，MRI診斷腦靜脈竇血栓的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率以及Kappa值均高于CT診斷，二者聯(lián)合診斷的靈敏度、準(zhǔn)確率、Kappa值均高于二者單一診斷。提示，MRI對腦靜脈竇血栓具有較高的診斷效能，與CT聯(lián)合更能顯示出臨床診斷優(yōu)勢。分析其原因，磁共振加權(quán)成像可將靜脈性腦梗死、多發(fā)性顱內(nèi)血腫等征象全部予以清晰顯像，加上不同發(fā)病時(shí)期腦靜脈竇血栓患者的核磁共振信號也是完全不同的，這更便于根據(jù)核磁顯示結(jié)果確診該疾病及分析其病情狀況。期間利用二維時(shí)間飛躍成像技術(shù)可清晰顯示病灶血流狀況。且有無腦靜脈竇血栓，成像序列信號是顯著不同的，如無血栓情況下，腦靜脈竇表現(xiàn)出均勻一致且粗細(xì)均等的高信號，有血栓時(shí)信號可表現(xiàn)出明顯異常。孫輝等[11]相關(guān)研究也指出，腦靜脈竇血栓MRI可將其累及部位閉塞情況完全顯示，其信號不僅低表達(dá)，還不規(guī)則，邊緣不光滑；于梗阻部位可見引流靜脈異常擴(kuò)張，或形成靜脈側(cè)支循環(huán)等。丁磊[12]在類似研究中表示，MRI可通過不同成像技術(shù)將腦靜脈竇病灶情況以多角度形式全面而直觀顯示，對于CT無法完全顯示的淺靜脈和靜脈竇變化，MRI也具有更高成像分辨率，還不會受顱骨偽影干擾[13]。CT圖像可清楚顯示腦靜脈竇血栓病灶組織呈現(xiàn)高密度影，與正常組織的低密度影成對比，而MRI檢查無法做到，而對病情復(fù)雜病例，CT由于不能準(zhǔn)確反映病變情況而導(dǎo)致診斷準(zhǔn)確度低。MRI與CT聯(lián)合診斷優(yōu)劣互補(bǔ)，診斷靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率更高，誤診率更低。

本研究分析兩組影像學(xué)特征發(fā)現(xiàn)，MRI顯影較CT平掃可更明確反映病灶病變狀況，且急性期、亞急性期、慢性期患者的血流血栓信號差異明顯，提示MRI可明確反映腦靜脈竇血栓病變發(fā)展?fàn)顩r。正常狀態(tài)下，人腦靜脈MRI血流信號呈高水平表達(dá)，且靜脈竇邊緣完好，在血栓形成后，根據(jù)不同病變狀況，其血流信號可出現(xiàn)相應(yīng)顯影表現(xiàn)，如靜脈竇遠(yuǎn)端建立側(cè)支循環(huán)后病變顯影會呈現(xiàn)缺損表現(xiàn)等，采用MRI診斷腦靜脈竇血栓不僅準(zhǔn)確，還有助于病情階段判定，為診療提供指導(dǎo)。

綜上所述，MRI檢查在腦靜脈竇血栓臨床診斷中有著較高應(yīng)用價(jià)值，是常規(guī)CT檢查的重要補(bǔ)充，且這一檢查方法可明確反映病灶病變發(fā)展?fàn)顩r，對患者早期疾病診斷及病情判定均具有積極指導(dǎo)意義。