周 麗，王 君，王 瑞，龔 娟，竇露群，辜春麗，李濘灜

在醫(yī)療體制改革的背景下，護(hù)理績效管理的合理性和科學(xué)性越來越受到醫(yī)院管理部門的重視[1]。近年來，國內(nèi)研究者針對(duì)護(hù)理績效管理開展了一些研究，如楊紅等[2]建立以基本績效、工作績效和獎(jiǎng)勵(lì)績效為一體的個(gè)人績效指標(biāo)體系；宋瑰琦等[3]在科室根據(jù)護(hù)士的工作年限、層級(jí)、崗位、護(hù)理病人的工作服務(wù)質(zhì)量落實(shí)個(gè)人績效薪酬；梅紅亞等[4]將績效考核結(jié)果與科室績效工資分配和護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升等掛鉤；楊貴云等[5]將學(xué)習(xí)與成長指標(biāo)納入護(hù)理績效考核的管理實(shí)踐中。學(xué)者所構(gòu)建的績效考核指標(biāo)大多偏重考核，是對(duì)護(hù)士已發(fā)生行為的評(píng)價(jià)，大多缺乏對(duì)護(hù)士未來能力的培養(yǎng)和引導(dǎo)。而護(hù)士在職業(yè)生涯中需要不斷學(xué)習(xí)、更新知識(shí)才能跟上日益發(fā)展的臨床醫(yī)學(xué)腳步，滿足臨床護(hù)理的需要，促進(jìn)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展[6]。我科為解決重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)護(hù)理人員專業(yè)技術(shù)能力跟不上科室業(yè)務(wù)發(fā)展，護(hù)理質(zhì)量也長期在低位徘徊的困境，將層級(jí)系數(shù)考核作為基礎(chǔ)以提升ICU護(hù)士臨床理論知識(shí)和實(shí)踐能力，以改變出勤計(jì)算方式和增加相關(guān)崗位系數(shù)充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作積極性，取得較好的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院ICU為綜合ICU，開放床位48張，全年接受病人近3 600例次。有護(hù)士86人，其中護(hù)士長1人，省級(jí)?？谱o(hù)士11人。年齡22～40歲，平均26.78歲；職稱：護(hù)士26人，護(hù)師49人，主管護(hù)師11人；學(xué)歷：?？?7人，本科68人，研究生1人。護(hù)士長與1名總務(wù)崗位的老護(hù)士和計(jì)生政策的護(hù)士不上夜班，其他護(hù)士分成6個(gè)護(hù)理組，實(shí)施APN排班，A班設(shè)立組長、副組長各2人，P、N班設(shè)立組長、副組長各1人，由工作能力強(qiáng)、ICU工作5年以上護(hù)師或主管護(hù)師擔(dān)任。

1.2 方法

1.2.1 新績數(shù)方案實(shí)施前 2019年1月以前我科護(hù)理績效由3部分組成，職稱系數(shù)占25%，工作年限占60%，其他方面占15%。我科崗位分為護(hù)理管理、臨床護(hù)理和其他護(hù)理三大類崗位。護(hù)理管理和其他護(hù)理崗位績效由醫(yī)院評(píng)定。臨床護(hù)理崗位及系數(shù)設(shè)置如下：助理護(hù)士0.3、護(hù)士0.5、護(hù)師0.6、主管護(hù)師0.8、副主任護(hù)師1.2、主任護(hù)師1.5。專業(yè)技術(shù)職稱及崗位等級(jí)以醫(yī)院聘任文件為依據(jù)。

1.2.2 制定新績效方案(原則) 成立績效考核小組，護(hù)士長任組長，小組成員來自科室護(hù)理管理小組。邀請本院管理績效具有特色和成效的護(hù)理專家，學(xué)習(xí)國內(nèi)外績效考核方法[5，7-9]，分析本院ICU護(hù)理績效考核現(xiàn)狀，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法和專家討論，找出現(xiàn)有的績效管理問題并擬定改革對(duì)策。實(shí)施過程中遵循考評(píng)主體恒定、公平、公開、獎(jiǎng)罰分明、及時(shí)反饋溝通、允許申訴的原則，不斷修正考核指標(biāo)。

1.2.3 制定績效考核體系

1.2.3.1 修訂《層級(jí)考核方案》 方案包含3部分內(nèi)容。①規(guī)范各層級(jí)護(hù)士晉級(jí)資格和基本條件；②以ICU專業(yè)為背景，從疾病護(hù)理、基礎(chǔ)知識(shí)、基本技能、臨床實(shí)操、綜合能力等方面制定標(biāo)準(zhǔn)化的各層級(jí)考核內(nèi)容和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)；③確定考核方式：理論及知識(shí)點(diǎn)考核采用“一對(duì)一導(dǎo)師深入互動(dòng)式問答”形式；技能考核以臨床實(shí)操形式；綜合能力考核以教學(xué)授課、項(xiàng)目管理案例呈現(xiàn)等形式。

1.2.3.2 修訂《獎(jiǎng)懲細(xì)則》 我科在本次修訂中對(duì)質(zhì)量管理及各類獎(jiǎng)勵(lì)考核條目進(jìn)行細(xì)節(jié)化、條款化，具有良好的操作性，并特別增加對(duì)質(zhì)量控制、夜班管理等崗位履職情況的考核條目。每月由管理小組根據(jù)獎(jiǎng)懲細(xì)則對(duì)護(hù)士行為進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)優(yōu)秀的人與事進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)并公示，同時(shí)對(duì)出現(xiàn)的質(zhì)量安全事件按程度進(jìn)行考核。

1.2.3.3 重新設(shè)計(jì)《分配方案》 分配方案關(guān)系護(hù)士直接經(jīng)濟(jì)利益，為了進(jìn)行多維度的調(diào)研，及時(shí)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)方案的有效性[4]，設(shè)計(jì)和推行過程按以下流程嚴(yán)謹(jǐn)進(jìn)行。①學(xué)習(xí)研究：參考艾蒙德公司方案，學(xué)習(xí)其他成功經(jīng)驗(yàn)；②擬定草案：用以往典型3個(gè)月數(shù)據(jù)(高、中、低月份)進(jìn)行測算；③小組修訂：進(jìn)行3輪討論、修改、測算；④全科討論：收集意見，梳理、分析，采納有價(jià)值意見、修改方案；⑤試行3個(gè)月：收集各層面意見，微調(diào)方案；⑥確定方案：全員培訓(xùn)，并簽字通過。

1.2.3.4 績效計(jì)算方法 ①職稱部分：個(gè)人金額=[(全科績效總額×15%)/全科出勤系數(shù)總和]×個(gè)人出勤系數(shù)，其中個(gè)人出勤系數(shù)=(個(gè)人職稱系數(shù)/當(dāng)月全勤日數(shù))×個(gè)人當(dāng)月出勤天數(shù)。職稱系數(shù)為護(hù)士0.5，護(hù)師0.8，主管護(hù)師1.1，副主任護(hù)師1.2，主任護(hù)師1.4。②能力部分：個(gè)人金額=[(全科績效總額×60%)/全科能力系數(shù)總和]×個(gè)人能力系數(shù)，其中個(gè)人能力系數(shù)=[(能力晉級(jí)考核系數(shù)+職務(wù)系數(shù))/當(dāng)月全勤日數(shù)]×個(gè)人當(dāng)月出勤天數(shù)；能力晉級(jí)考核系數(shù)包括0.3、0.4、0.5、0.6、0.7、0.8、1.0。職務(wù)系數(shù)為責(zé)任護(hù)士大組長0.2，教學(xué)大組長0.2，亞專業(yè)小組組長0.2。③崗位部分：個(gè)人金額=[(全科績效總額×25%)/全科崗位系數(shù)總和]×個(gè)人崗位系數(shù)，個(gè)人崗位系數(shù)=[(基礎(chǔ)分+夜班綜合分+年限補(bǔ)貼分+特崗補(bǔ)貼分+二線上班補(bǔ)貼分+獎(jiǎng)勵(lì)考核分)/當(dāng)月全勤日數(shù)]×個(gè)人當(dāng)月出勤天數(shù)，其中基礎(chǔ)分為200分。低年資護(hù)士夜班綜合分=[個(gè)人夜班數(shù)量-(低年資護(hù)士夜班總數(shù)量/低年資總?cè)藬?shù))]×10分；高年資護(hù)士夜班綜合分=[個(gè)人夜班數(shù)量-(高年資護(hù)士夜班總數(shù)量/高年資總?cè)藬?shù))]×10分；個(gè)人年限分為3～5年10分(不含3年)；5～10年20分(不含5年)；10年以上30分(不含10年)；特崗補(bǔ)貼分為小組長崗10分/次，副組長崗5分/次，單項(xiàng)質(zhì)量控制崗20分/月，專項(xiàng)事務(wù)崗20分/月；二線上班補(bǔ)貼分為二線上夜10分，二線下夜20分，120轉(zhuǎn)運(yùn)病人20分；獎(jiǎng)勵(lì)考核分以《科室護(hù)理工作獎(jiǎng)懲考核細(xì)則》內(nèi)容進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)和考核。

護(hù)士績效構(gòu)成=職稱部分(15%)+能力部分(60%)+崗位部分(25%)。每月召開護(hù)理管理小組會(huì)議，核算上月護(hù)士績效值及合議獎(jiǎng)懲考核數(shù)據(jù)，結(jié)果進(jìn)行科內(nèi)公示，結(jié)果經(jīng)公示無異議后，用于績效工資的發(fā)放。2019年1月后實(shí)施新績效方案。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較護(hù)理績效新方案實(shí)施前(2016年1月—2018年12月)和實(shí)施后(2019年1月—2021年12月)，ICU護(hù)士對(duì)參與臨床外事務(wù)次數(shù)、護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量和績效方案的滿意度比較。其中ICU護(hù)士參與臨床外事務(wù)用申報(bào)課題、發(fā)表學(xué)術(shù)論文、參加科內(nèi)競聘人數(shù)、新聞稿數(shù)量、科內(nèi)講課次數(shù)等指標(biāo)表示；護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量采用的是護(hù)理部定期、醫(yī)院專項(xiàng)質(zhì)量檢查和教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)表示；績效方案的滿意度采用的是ICU護(hù)士對(duì)績效考評(píng)方案的客觀性、適用性、公平性、接受性、效率性和總滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，分為很滿意、滿意、一般、不滿意和很不滿意[10]。實(shí)施前后護(hù)士滿意度調(diào)查隨機(jī)發(fā)放問卷，實(shí)施前回收77份，有效問卷77份，有效回收率100%；實(shí)施后回收86份，有效問卷86份，有效回收率100%。

1.4 質(zhì)量控制 研究開始前由研究團(tuán)隊(duì)根據(jù)研究目的在文獻(xiàn)檢索、專家咨詢基礎(chǔ)上討論后擬定改革對(duì)策，實(shí)施過程中公開、公平、公正，不斷修正考核指標(biāo)，最終形成績效考核體系。理論知識(shí)及操作考核老師均為重癥?？谱o(hù)士且擔(dān)任護(hù)理各亞專業(yè)組長，熟悉各亞專業(yè)理論和臨床知識(shí)，均有≥5年的ICU工作經(jīng)驗(yàn)，能對(duì)臨床護(hù)士的理論知識(shí)及操作考核起到指導(dǎo)作用。科室質(zhì)控小組成員擔(dān)任綜合能力考核的考官，由護(hù)士長對(duì)質(zhì)控小組成員進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)合格后根據(jù)統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)臨床護(hù)士現(xiàn)場匯報(bào)的教學(xué)授課、項(xiàng)目管理案例進(jìn)行打分，分?jǐn)?shù)≥90分視為合格。護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量的檢查人員分別由護(hù)理部的護(hù)理質(zhì)量控制小組和教學(xué)小組的成員組成，日常進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，在檢查前再次經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，使用統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

表1 績效方案實(shí)施前后ICU護(hù)士參與臨床外事務(wù)比較

表2 績效方案實(shí)施前后ICU護(hù)士的護(hù)理質(zhì)量和教學(xué)質(zhì)量比較 單位：分

表3 績效方案實(shí)施前后ICU護(hù)士對(duì)績效考評(píng)的滿意度得分比較 單位：分

3 討論

3.1 護(hù)士專業(yè)能力得到成長,工作學(xué)習(xí)積極性得到提高 本院原有的護(hù)士層級(jí)是以工齡為主，參考學(xué)歷、職稱等因素，晉級(jí)形式全院通用，不太適應(yīng)于重癥醫(yī)學(xué)科。本次修訂中管理小組參考ICU護(hù)士成長周期特點(diǎn)、本院重癥醫(yī)學(xué)科技術(shù)業(yè)務(wù)需求、以往層級(jí)考核的優(yōu)劣點(diǎn)，并在廣泛征求醫(yī)生建議的基礎(chǔ)上，制定了《重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士層級(jí)系數(shù)考核方案》?！耙粚?duì)一導(dǎo)師深入互動(dòng)式問答”是層級(jí)考核中最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)?？荚囘^程，導(dǎo)師通過互動(dòng)問答，真實(shí)了解學(xué)員對(duì)知識(shí)的理解能力、評(píng)判性思維能力和臨床應(yīng)用能力，更重要的是考試過程也是導(dǎo)師對(duì)學(xué)員的培訓(xùn)和輔導(dǎo)過程，幫助學(xué)員理清思路，掌握知識(shí)，促進(jìn)護(hù)士成長。修訂后的《層級(jí)考核方案》實(shí)施后一方面可相對(duì)準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)ICU護(hù)士的專業(yè)能力；另一方面也通過考核引導(dǎo)和培訓(xùn)護(hù)士不斷提高臨床能力。學(xué)習(xí)與成長是驅(qū)動(dòng)其他能力提升的重要因素，促進(jìn)員工的學(xué)習(xí)與成長，才能為科室長期成長和進(jìn)步提供源源不斷的動(dòng)力[11]。在績效改革后ICU護(hù)士在績效考核的導(dǎo)向和激勵(lì)作用下科研意識(shí)、競爭意識(shí)、宣傳意識(shí)、參與教學(xué)活動(dòng)意識(shí)明顯增強(qiáng)，參與臨床外事務(wù)的次數(shù)明顯增多，找到提升自身空間和努力的方向，并將行為深入到護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，且增進(jìn)了護(hù)士在工作中的團(tuán)隊(duì)協(xié)作意識(shí)[8]。良好的績效管理創(chuàng)造了積極向上的團(tuán)隊(duì)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)士拼搏奮進(jìn)[12]。ICU護(hù)士的學(xué)習(xí)成長也促進(jìn)了ICU護(hù)士為危重癥病人提供優(yōu)質(zhì)的、專業(yè)的護(hù)理服務(wù),為創(chuàng)造良好的護(hù)患關(guān)系和提升醫(yī)院整體的護(hù)理工作水平打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[5]。

3.2 有助于提高ICU護(hù)士滿意度，穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍 績效方案實(shí)施前后ICU護(hù)士對(duì)績效考評(píng)的客觀性、適用性、公平性、接受性、效率性等方面的滿意度均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。護(hù)理績效考核分配制度使ICU護(hù)士績效與業(yè)務(wù)工作掛鉤，運(yùn)用護(hù)理工作天數(shù)、改變夜班補(bǔ)貼的計(jì)算方法、崗位獎(jiǎng)勵(lì)和ICU年限分等指標(biāo)，體現(xiàn)了公平公正、多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得的分配方式[13]，加上科室以層級(jí)系數(shù)考核為基礎(chǔ)，使ICU護(hù)士重新認(rèn)識(shí)到終身學(xué)習(xí)重要性，完成各項(xiàng)考核任務(wù)，促進(jìn)知識(shí)的更新，跟上護(hù)理學(xué)科發(fā)展以提高綜合業(yè)務(wù)素質(zhì)[14]。

研究表明，科室績效取的良好成效的基礎(chǔ)來源于公正的績效評(píng)價(jià)[15]，同樣的人在良好的激勵(lì)環(huán)境中發(fā)揮的潛力要比在缺少激勵(lì)的環(huán)境中發(fā)揮的潛力至少高出60%[16]，而滿意度取決于個(gè)人獲得的報(bào)酬與擁有相似工作的他人的工作貢獻(xiàn)和回報(bào)的相互比較[17]。該績效方案不僅重視護(hù)士工作能力的培養(yǎng)，更重視內(nèi)在潛能的挖掘，激勵(lì)護(hù)士重視崗位勝任力的全面提升，有利于提高護(hù)士滿意度，充分發(fā)揮了績效的激勵(lì)和鞭策作用[18]，滿意度越高，護(hù)士離職意愿越低，護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性越強(qiáng)[19]，進(jìn)而提升了ICU護(hù)理服務(wù)水平和質(zhì)量[14]。

3.3 提升ICU護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量，樹立優(yōu)質(zhì)護(hù)理品牌 ICU護(hù)理績效與護(hù)士能力及所在專業(yè)核心崗位緊密相關(guān)，明確了護(hù)理績效改革工作的責(zé)任主體，建立了以正性強(qiáng)化激勵(lì)為主導(dǎo)的《層級(jí)考核方案》，以配套的《獎(jiǎng)懲細(xì)則》來約束護(hù)理人員行為。護(hù)理人員以加強(qiáng)?？谱o(hù)理和提升護(hù)理內(nèi)涵質(zhì)量為目標(biāo)，3年來，我科有18人次參加?？谱o(hù)士培訓(xùn)學(xué)習(xí)，有12人參加進(jìn)修學(xué)習(xí)，共為護(hù)士提供89次外出學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，科內(nèi)開展各種培訓(xùn)活動(dòng)229次，共54名護(hù)士參加并通過不同層級(jí)晉級(jí)考核77人次，并積極參加國家級(jí)、省級(jí)、市級(jí)、院級(jí)各類進(jìn)修培訓(xùn)班以積極提升專業(yè)內(nèi)涵。實(shí)施護(hù)理績效改革后我科護(hù)理部定期質(zhì)量專項(xiàng)、醫(yī)院專項(xiàng)質(zhì)量檢查和教學(xué)質(zhì)量檢查得分均高于實(shí)施護(hù)理績效改革前，得到檢查領(lǐng)導(dǎo)的廣泛好評(píng)。科室成為醫(yī)院護(hù)理骨干的培養(yǎng)基地，為各科輸送了大量的護(hù)理人才，樹立了良好的護(hù)理品牌。

4 小結(jié)

科學(xué)的評(píng)價(jià)體系，客觀、可操作的效益指標(biāo)是獎(jiǎng)金分配改革實(shí)施的基礎(chǔ)[14]。本績效考核評(píng)價(jià)把對(duì)人的管理和培養(yǎng)放到績效改革最重要的位置，既通過績效手段讓人“多做事、事做好”，也為員工的成長和發(fā)展提供了機(jī)會(huì)和空間，而獎(jiǎng)勵(lì)和考核作為對(duì)護(hù)士已發(fā)生行為的評(píng)價(jià)，指向明確，條款清晰，具有可操作性。員工群體的素質(zhì)提升是績效改革成功的關(guān)鍵所在，護(hù)士工作積極性提高，護(hù)理質(zhì)量和效益得以提升，才能為進(jìn)一步深化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)激發(fā)活力。但該層級(jí)系數(shù)考核方案還存在一定局限性，重癥專業(yè)發(fā)展迅速需要臨床護(hù)士不斷學(xué)習(xí)、更新相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過3年學(xué)習(xí)考核部分老師已達(dá)到最高層級(jí)，追求專業(yè)能力動(dòng)力不足，出現(xiàn)能力與所屬崗位不相匹配的情況，而此時(shí)沒有系數(shù)動(dòng)態(tài)評(píng)估機(jī)制，所以在后續(xù)的研究中將實(shí)施相關(guān)系數(shù)動(dòng)態(tài)考核方案，將上調(diào)和下調(diào)相結(jié)合，不斷促進(jìn)重癥護(hù)士專業(yè)能力的提高。