李亞麗，范麗莉，張 欣

肺炎為兒科常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，我國(guó)每年約有648萬(wàn)小兒發(fā)生肺炎，其中重癥肺炎(severe pneumonia，SP)約占10%，需入住PICU治療，死亡率可達(dá)5.7%[1]。資料顯示，SP患兒存在嚴(yán)重通氣和換氣功能障礙，易導(dǎo)致呼吸衰竭(respiratory failure，RF)，需入住兒科重癥監(jiān)護(hù)病房(pediatric intensive care unit，PICU)行機(jī)械通氣(mechanical ventilation，MV)治療[2]。且SP患兒免疫力低下，MV治療48 h后易引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)，給患兒預(yù)后帶來(lái)嚴(yán)重影響[3]。導(dǎo)致兒童VAP風(fēng)險(xiǎn)因素眾多，目前尚無(wú)統(tǒng)一定論，特別是PICU SP合并RF患兒的VAP風(fēng)險(xiǎn)因素報(bào)道較少，不利于疾病的防治?；诖耍狙芯繃L試探究PICU SP合并RF患兒MV過(guò)程中VAP風(fēng)險(xiǎn)因素及護(hù)理干預(yù)策略，旨在為臨床防治VAP提供依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年7月—2021年7月本院PICU SP合并RF患兒150例，其中男96例，女54例；年齡3個(gè)月至12歲，平均(2.86±0.84)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①參照國(guó)內(nèi)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]診斷為SP合并RF；②年齡≤12歲；③首次患病；④入住PICU，需行MV治療，治療時(shí)間超過(guò)48 h；⑤患兒監(jiān)護(hù)人知曉本研究，已簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①新型冠狀病毒肺炎患兒；②惡性腫瘤、心腦肝腎功能障礙患兒；③哮喘、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病患兒；④血液系統(tǒng)疾病患兒；⑤自身免疫疾病患兒；⑥長(zhǎng)期服用免疫抑制劑等藥物者；⑦神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)所有患兒基線(xiàn)資料，包括一般資料(性別、年齡)和臨床資料[置管方法、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時(shí)間、置管次數(shù)、小兒危重病例評(píng)分(PCIS)、早期應(yīng)用抗生素、支氣管鏡檢查、營(yíng)養(yǎng)支持類(lèi)型、血pH值、血糖、血小板計(jì)數(shù)]。其中PCIS分值范圍0～100分，分值71～80分為危重，≤70分為極危重，分值越低，患兒病情越嚴(yán)重。血pH值、血糖、血小板計(jì)數(shù)于入住PICU時(shí)采集外周靜脈血檢測(cè)。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①統(tǒng)計(jì)治療過(guò)程中VAP發(fā)生率。②比較發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線(xiàn)資料。③分析VAP發(fā)生的影響因素。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生率 本研究共納入150例SP合并RF患兒，MV治療過(guò)程中共有38例患兒發(fā)生VAP，發(fā)生率為25.33%(38/150)，112例患兒未發(fā)生VAP。

2.2 發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線(xiàn)資料比較(見(jiàn)表1)

2.3 VAP發(fā)生的影響因素分析 以SP合并RF患兒MV治療過(guò)程中是否發(fā)生VAP為因變量(未發(fā)生=0，發(fā)生=1)，將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義指標(biāo)作為自變量，納入Logistic進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、早期應(yīng)用抗生素、PCIS、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時(shí)間、血pH值均為VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 發(fā)生與未發(fā)生VAP患兒基線(xiàn)資料比較

表2 VAP發(fā)生的影響因素分析

3 討論

3.1 SP合并RF患兒的VAP發(fā)生情況 VAP是MV多發(fā)、嚴(yán)重并發(fā)癥，可導(dǎo)致病人病情加重，引起脫機(jī)困難，增加病人死亡風(fēng)險(xiǎn)，其嚴(yán)重性已引起臨床足夠重視，但其發(fā)生率仍較高[5-6]。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究顯示，PICU患兒MV后VAP發(fā)生率較高，為24.50%[7]。本研究結(jié)果顯示，SP合并RF患兒MV治療過(guò)程中VAP發(fā)生率為25.33%，略高于上述報(bào)道，其原因可能在于本研究對(duì)象為SP合并RF患兒，患兒病情普遍較嚴(yán)重、機(jī)體抵抗力更差，導(dǎo)致VAP發(fā)生率升高。目前，導(dǎo)致PICU SP合并RF患兒MV治療過(guò)程中發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)因素鮮有研究報(bào)道，因此分析其風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)疾病的防治具有重要意義。

3.2 年齡對(duì)SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究結(jié)果顯示，年齡是SP合并RF患兒MV治療過(guò)程中VAP發(fā)生的獨(dú)立影響因素，其中年齡>3歲患兒發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)是年齡≤3歲患兒的0.425倍。分析其原因在于，SP合并RF患兒普遍存在免疫力降低，且患兒年齡越小，其器官及免疫系統(tǒng)發(fā)育成熟度越低，對(duì)生理及環(huán)境變化的適應(yīng)能力越差，導(dǎo)致機(jī)體抵抗致病菌侵襲的能力減弱，VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高[8-9]。

3.3 應(yīng)用抗生素對(duì)SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，早期應(yīng)用抗生素可導(dǎo)致SP合并RF患兒VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增加，和東陽(yáng)等[10]針對(duì)體外循環(huán)下心臟手術(shù)兒童的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前抗生素使用情況也是VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。支持本研究結(jié)果。這是因?yàn)樵缙趹?yīng)用抗生素的目的在于預(yù)防感染，但同時(shí)也會(huì)對(duì)機(jī)體正常菌群的生存環(huán)境造成一定破壞，增加致病菌定植的風(fēng)險(xiǎn)，最終導(dǎo)致VAP發(fā)生率升高[11-12]。

3.4 MV時(shí)間對(duì)SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 相關(guān)研究顯示，MV時(shí)間和人工氣道建立方式是MV病人發(fā)生VAP的影響因素[13]。本研究也發(fā)現(xiàn)MV時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)明顯增加SP合并RF患兒VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，與上述報(bào)道結(jié)果一致，這是因?yàn)镸V屬于侵入性操作，可造成器官結(jié)構(gòu)破壞，損傷氣道黏膜的纖毛清除功能，從而導(dǎo)致呼吸道分泌物難以正常排出，隨著MV時(shí)間延長(zhǎng)，致病菌就越容易定植在氣管插管的表面，最終增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。但本研究中置管方法并不是VAP發(fā)生的影響因素，與上述報(bào)道存在一定差異，且有報(bào)道指出再次插管是ICU行MV病人發(fā)生VAP的影響因素[16]，而本研究中置管次數(shù)對(duì)VAP的發(fā)生無(wú)明顯影響，造成以上差異的原因可能在于研究對(duì)象不同、本研究樣本量偏少，未來(lái)工作中仍需加大樣本量進(jìn)一步探討。

3.5 氣管內(nèi)吸引對(duì)SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 本研究發(fā)現(xiàn)，氣管內(nèi)吸引次數(shù)每天≥5次會(huì)導(dǎo)致SP合并RF患兒VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)提高3.351倍，其原因在于：氣管內(nèi)吸引是PICU患兒護(hù)理中的常規(guī)操作，雖然能促進(jìn)呼吸道分泌物排除，但也會(huì)引起局部氣道的損傷，特別是頻繁的氣管內(nèi)吸引，會(huì)增加患兒痛苦，刺激痰液量分泌增加，導(dǎo)致增加致病菌進(jìn)入呼吸道的概率，從而增加感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17-18]。

3.6 血pH值及血糖對(duì)SP合并RF患兒發(fā)生VAP的影響 血pH值為VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與唐江利等[7]研究結(jié)果一致。PCIS是反映患兒病情的指標(biāo)[19-20]，其值越高表示患兒病情越輕，機(jī)體免疫力受疾病的影響越小，抵抗致病菌的能力越高，有助于預(yù)防感染。通過(guò)此次研究，本研究認(rèn)為臨床應(yīng)針對(duì)上述因素影響開(kāi)展針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，如加強(qiáng)病房環(huán)境管理及機(jī)械通氣管理，適當(dāng)降低氣管內(nèi)吸引次數(shù)，同時(shí)對(duì)于滿(mǎn)足脫機(jī)條件的患兒應(yīng)盡早脫機(jī)，以降低感染風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)研究表明，ICU機(jī)械通氣病人中應(yīng)激性高血糖VAP顯著增加伴血流感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[21]。本研究中發(fā)生VAP的SP合并RF患兒血糖水平高于未發(fā)生VAP患兒，但并不是VAP發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其原因可能在于其血糖水平升高并不明顯，可能是應(yīng)激性相對(duì)較低，不足以引起明顯的血糖水平升高。

4 小結(jié)

PICU SP合并RF患兒MV治療過(guò)程中存在較高VAP發(fā)生率，PCIS、年齡、早期應(yīng)用抗生素、氣管內(nèi)吸引次數(shù)、MV時(shí)間、血pH值均為VAP發(fā)生的影響因素，臨床應(yīng)根據(jù)危險(xiǎn)因素加強(qiáng)針對(duì)性護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防VAP發(fā)生。