楊愛軍，陳俊芝

早結(jié)扎臍帶一般是在新生兒娩出后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，這是幾十年來積極管理第三產(chǎn)程的一部分[1]。延遲結(jié)扎臍帶通常包括出生1 min后或臍帶停止搏動(dòng)時(shí)結(jié)扎臍帶[2]。分娩時(shí)，嬰兒與胎盤之間血量的分布具有1/3的血量存在于胎盤中，2/3的血量在胎兒中的特點(diǎn)[3]。生理學(xué)研究表明，大量的胎盤-新生兒輸血是通過啟動(dòng)宮外呼吸和結(jié)扎臍帶的時(shí)間進(jìn)行的[4]。延長夾持臍帶的時(shí)間可以讓新生兒獲得原本留在胎盤中的血液[5]。關(guān)于足月嬰兒的研究表明，在出生后60s內(nèi)會(huì)有大約80 mL的血液轉(zhuǎn)移，在出生后3 min達(dá)到大約100 mL[2]。這些額外的血液理論上可以改善鐵儲(chǔ)存，減少貧血的風(fēng)險(xiǎn)，從而改善嬰兒和兒童的神經(jīng)發(fā)育。然而，在中國延遲結(jié)扎臍帶還沒有廣泛被產(chǎn)科作為常規(guī)程序[6]，可能由于擔(dān)心延遲結(jié)扎臍帶會(huì)引起紅細(xì)胞增多癥、黃疸和增加新生兒光療等有關(guān)。目前，最佳的臍帶結(jié)扎時(shí)間并沒有達(dá)成共識(shí)[7]，需要更多的臨床試驗(yàn)證據(jù)確定結(jié)扎臍帶的最佳時(shí)間。本研究旨在探究延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒的影響，以期更好地指導(dǎo)延遲結(jié)扎臍帶在臨床中的實(shí)踐應(yīng)用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2021年1月—2022年1月在本院分娩的550例產(chǎn)婦和新生兒作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)對(duì)照原則，按照產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)房的順序編號(hào)，然后將其按照對(duì)應(yīng)的隨機(jī)數(shù)字分配入組。最終將經(jīng)陰道分娩的275例延遲結(jié)扎臍帶的新生兒納入觀察組，275例早結(jié)扎臍帶的新生兒納入對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①足月兒；②單胎妊娠；③自然分娩。排除標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦患有血液系統(tǒng)疾病及糖尿病、子癇前期、高血壓等臨床疾病或多胎妊娠、前置胎盤、胎盤早剝、妊娠期糖尿病等并發(fā)癥；②胎兒患有先天性肛門閉鎖、先天性膽道閉鎖、先天性心臟病等重大先天性畸形或患有新生兒肺炎、溶血性疾病及其他影響膽紅素代謝的疾病。③產(chǎn)后12個(gè)月內(nèi)接受鐵劑治療的嬰兒。產(chǎn)婦及其家屬知情同意，且自愿參加我們的研究。本研究已取得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組新生兒娩出后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，觀察組新生兒娩出后待臍帶停止搏動(dòng)時(shí)結(jié)扎臍帶。新生兒娩出后，助產(chǎn)士說出新生兒娩出和結(jié)扎臍帶的時(shí)間，臺(tái)下的巡回護(hù)士做好記錄。娩出后的胎兒按照相應(yīng)的分組結(jié)扎臍帶，觀察組新生兒在等待臍帶搏動(dòng)停止后結(jié)扎臍帶的這段時(shí)間，為新生兒做好保暖措施，并且當(dāng)新生兒和產(chǎn)婦出現(xiàn)任何病情變化，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑立即斷臍并采取相應(yīng)的搶救治療措施。助產(chǎn)士在結(jié)扎臍帶的過程中避免擠壓臍帶，兩組的結(jié)扎臍帶方法一致。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 近期評(píng)價(jià)指標(biāo) 新生兒出生時(shí)和出生后48 h和72 h的經(jīng)皮膽紅素值，出生后48 h和72 h紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率，新生兒病理性黃疸發(fā)生率及需要光療的新生兒數(shù)量。新生兒出生后48 h和72 h留取足底血測量血紅蛋白和血清鐵蛋白。經(jīng)皮膽紅素值由兒科醫(yī)生使用南京理工經(jīng)皮黃疸測量儀(JH20-1C)測量新生兒前額、胸部、腹部3個(gè)部位，最終數(shù)值取3個(gè)部位的平均值。

1.3.2 遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)指標(biāo) 新生兒出生后6個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月由門診護(hù)士抽取靜脈血化驗(yàn)測量血紅蛋白值和血清鐵蛋白值，并記錄貧血發(fā)生率。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 紅細(xì)胞增多癥定義為血細(xì)胞比容>65%[8]。貧血：出生后6個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月新生兒血紅蛋白<110g/L[9]。病理性黃疸：①出生24 h出現(xiàn)黃疸；②黃疸持續(xù)時(shí)間超過2周；③膽紅素水平>221 μmol/L[10]。

2 結(jié)果

表1 兩組新生兒及產(chǎn)婦一般資料比較

表2 兩組新生兒近期評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

表3 兩組新生兒遠(yuǎn)期評(píng)價(jià)指標(biāo)比較

3 討論

3.1 延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒血紅蛋白水平的影響 嬰兒期的貧血會(huì)導(dǎo)致不可逆的身體、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)和行為發(fā)育障礙[11]。目前，國內(nèi)外關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒貧血的影響多集中于6個(gè)月以內(nèi)的研究[12-13]，而長期影響的研究較少。本研究在評(píng)價(jià)延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒血紅蛋白短期影響的同時(shí)，隨訪了新生兒出生后6個(gè)月、8個(gè)月和12個(gè)月時(shí)的血紅蛋白水平和貧血發(fā)生率，進(jìn)一步探討延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒出生后1年內(nèi)貧血的影響效果。

延遲結(jié)扎臍帶可以將胎盤中的血液通過臍帶充分回流入新生兒體內(nèi)，出生后至少延遲30 s結(jié)扎臍帶可以提供額外30%的血容量，使嬰兒平均血容量從62.7 mL/kg增加到74.4 mL/kg，出生后1 min回流的血液最多，可以達(dá)到總回流血量的50%～70%，絕大部分胎盤中的血液在胎兒出生后3 min內(nèi)回流到新生兒體內(nèi)[14]，而臍帶停止搏動(dòng)一般在胎兒出生后3 min或更長時(shí)間[15]。這些額外回輸入新生兒體內(nèi)的血液可以增加血容量，提高血細(xì)胞比容，從而提高血紅蛋白水平。本研究結(jié)果顯示，與早結(jié)扎臍帶組相比較，延遲結(jié)扎臍帶組新生兒出生后48 h、72 h的血紅蛋白水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Qian等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，該研究早結(jié)扎臍帶組在胎兒娩出后15 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，延遲結(jié)扎臍帶組分為3個(gè)亞組，分別在胎兒娩出后30～60 s，61～90 s和91～120 s結(jié)扎臍帶。結(jié)果也發(fā)現(xiàn)延遲結(jié)扎臍帶的949例新生兒在出生后1～3 d血紅蛋白值明顯提升。在延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒貧血長期影響的研究中，顧珩等[16]表明6月齡的嬰兒延遲結(jié)扎組(胎兒娩出后2～3 min 結(jié)扎臍帶)的血紅蛋白與早結(jié)扎組(胎兒娩出后30 s內(nèi)結(jié)扎臍帶)的血紅蛋白含量無顯著差異。一項(xiàng)在瑞典進(jìn)行的隨機(jī)臨床試驗(yàn)比較了337例胎兒娩出后180 s結(jié)扎臍帶和出生后10 s內(nèi)結(jié)扎臍帶的情況，其中發(fā)現(xiàn)嬰兒在12個(gè)月齡時(shí)的血紅蛋白水平?jīng)]有差異[17]。本研究結(jié)果與上述研究結(jié)果基本一致，對(duì)照組與觀察組中的新生兒在出生后6個(gè)月、8個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的血紅蛋白值和貧血發(fā)生率無顯著差異，可能與紅細(xì)胞的壽命較短，且隨著年齡增長，嬰兒的飲食逐漸多樣化，貧血受飲食的影響有關(guān)。

3.2 延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒鐵儲(chǔ)存的影響 據(jù)世界衛(wèi)生組織估計(jì)，全球約有2.73億人次5歲以下兒童患有貧血，其中約50%因缺鐵造成[18]。即使沒有貧血，嬰幼兒期的鐵缺乏也與發(fā)育受損有關(guān)，會(huì)對(duì)嬰幼兒的免疫功能造成極大影響，也會(huì)對(duì)嬰幼兒的遠(yuǎn)期精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育和認(rèn)知能力造成不可修復(fù)的損害。相較于鐵強(qiáng)化食品和鐵質(zhì)補(bǔ)充劑，延遲結(jié)扎臍帶是一種成本低且又可以有效預(yù)防嬰幼兒鐵缺乏的干預(yù)措施。因?yàn)檠舆t結(jié)扎臍帶能夠通過胎兒-胎盤輸血增加新生兒血容量，每增加20～30 mL/kg,可增加30～50 mg的鐵儲(chǔ)備，阻止或者延遲鐵缺乏癥的發(fā)生[19]。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組新生兒娩出后48 h及72 h的血清鐵蛋白無顯著差異。在延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒遠(yuǎn)期影響中，兩組新生兒娩出后6個(gè)月血清鐵蛋白之間沒有顯著差異，與顧珩等[16]的研究結(jié)果一致。而兩組在出生后8個(gè)月時(shí)的血清鐵蛋白，觀察組顯著高于對(duì)照組。出現(xiàn)這種情況的原因可能為嬰幼兒在6個(gè)月以前鐵吸收的調(diào)節(jié)機(jī)制尚未成熟，鐵狀況容易受到飲食中含鐵食物的影響[20]，盡管延遲結(jié)扎臍帶有利于新生兒后期的鐵儲(chǔ)備，因飲食的影響而掩蓋了兩組之間鐵含量的差異。

目前關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒出生6個(gè)月以后鐵蛋白影響的研究鮮見報(bào)道，只發(fā)現(xiàn)了國外的2項(xiàng)相關(guān)研究。在瑞典進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，延遲結(jié)扎組(胎兒娩出后180 s)與早結(jié)扎組(胎兒娩出后10 s內(nèi))中12月齡的嬰兒的鐵蛋白沒有差異[17]。有學(xué)者在瑞典對(duì)540例順產(chǎn)且胎齡為34～41周的缺鐵性貧血高危嬰兒做的一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察組實(shí)施大于等于180 s的延遲臍帶結(jié)扎，對(duì)照組在新生兒出生后60 s內(nèi)結(jié)扎臍帶，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒8月齡時(shí)，延遲結(jié)扎臍帶組缺鐵的風(fēng)險(xiǎn)降低了42%，而在12月齡時(shí)延遲結(jié)扎組的血清鐵蛋白并不高[9]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組新生兒在出生后8個(gè)月的血清鐵蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而12個(gè)月時(shí)雖然觀察組的血清鐵蛋白高于對(duì)照組，但兩組之間沒有差異。原因可能為隨著年齡的增長，飲食提供更多的鐵元素，使得12月齡的嬰兒缺鐵率低有關(guān)。

3.3 延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒病理性黃疸和紅細(xì)胞增多癥的影響 關(guān)于延遲結(jié)扎臍帶對(duì)新生兒是否會(huì)增加新生兒黃疸和光療需求的研究結(jié)果并不一致。有研究指出，延遲結(jié)扎臍帶的新生兒可能導(dǎo)致膽紅素水平過高，增加對(duì)光療的需求[21]。而嚴(yán)重的黃疸如果不及時(shí)治療將誘發(fā)膽紅素腦病，對(duì)新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損壞，甚至?xí)?dǎo)致新生兒死亡。本研究兩組新生兒出生時(shí)、出生后48 h、72 h的膽紅素含量，新生兒病理性黃疸發(fā)生率及需光療的新生兒數(shù)并無顯著差異，這與相關(guān)研究結(jié)果基本相符[7]?？赡苡捎陬~外血量的膽紅素較少并且通過較高的代謝而消耗有關(guān)。延遲結(jié)扎臍帶會(huì)引起胎盤輸血量的增加，可能導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥的不良后果，這也是常被提起的延遲結(jié)扎臍帶的負(fù)面影響。有研究報(bào)告，延遲結(jié)扎組足月嬰兒中，較高的血紅蛋白和血細(xì)胞比容并沒有導(dǎo)致新生兒紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率的增加[7]。本研究結(jié)果表明兩組新生兒之間出生后48 h、72 h的紅細(xì)胞增多癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，觀察組高于對(duì)照組，但所有紅細(xì)胞增多癥患兒都是無癥狀的，無需特殊治療和護(hù)理。

4 小結(jié)

綜上所述，延遲結(jié)扎臍帶在早期有助于提高新生兒血紅蛋白水平，遠(yuǎn)期有利于增加新生兒鐵儲(chǔ)存，從而預(yù)防缺鐵性貧血的發(fā)生，且未提高新生兒的膽紅素水平，也未增加新生兒病理性黃疸及對(duì)光療需求的風(fēng)險(xiǎn)。雖然延遲結(jié)扎臍帶增加了紅細(xì)胞增多癥的發(fā)生率，但并未發(fā)現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀。因此，延遲結(jié)扎臍帶對(duì)經(jīng)陰道分娩的新生兒是安全有益的。但我們的研究存在一定的局限性，研究對(duì)象僅來自一所醫(yī)院，且僅包括經(jīng)陰道分娩的足月新生兒，未包括剖腹產(chǎn)、早產(chǎn)兒及其他高危兒，這有待進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。