陳為官，盧壬肖

（高州市中醫(yī)院影像科 廣東 茂名 525200）

結(jié)腸癌指結(jié)腸上皮來源的消化道惡性腫瘤[1]。流行病學(xué)顯示，我國結(jié)腸癌發(fā)病率近年來呈上升趨勢，且城市地區(qū)發(fā)病率高于農(nóng)村地區(qū)，男性多于女性，此外，發(fā)病率隨年齡增長而呈上升趨勢[2-3]。多層螺旋CT（multislice spiral CT，MSCT）平掃具有操作簡單、圖像清晰、全方位顯示病變等特點(diǎn)，而增強(qiáng)掃描可清晰顯示病灶部位、大小、形態(tài)，并明確病灶侵犯范圍。在此基礎(chǔ)上結(jié)合后處理技術(shù)，使得獲得的三維CT圖像空間分別率更高，臟器結(jié)構(gòu)形態(tài)顯示更為清晰[4-5]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年3月—2021年3月間高州市中醫(yī)院收治的84例結(jié)腸癌患者的臨床資料，其中男49例，女35例；年齡為45～80歲，平均（60.61±13.58） 歲；病程平均（3.61±0.64）年；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（23.62±3.59）kg/m2；分化類型：47 例低分化，29例中分化，8例高分化，均為腺癌。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2020版）》[6]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)術(shù)后病理確診；②影像學(xué)資料、臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心、肝、腎功能障礙患者；②合并其他惡性腫瘤患者；③MSCT檢查前已行放、化療患者；④合并自身免疫疾病患者；⑤影像學(xué)資料、臨床資料缺失患者。

1.2 方法

采用美國GE公司Light Speed型64排螺旋CT掃描儀，配套ADW4.5工作站，高壓注射器及配套針筒由美國Medrad Stellant公司提供。患者取仰臥位，足先進(jìn)，頭后進(jìn)，行CT平掃，參數(shù)為：管電壓120 kV，管電流250～300 m A，層厚5 m m，層間隔5 m m，掃描范圍為膈頂水平至恥骨聯(lián)合水平。平掃結(jié)束后，切至CT增強(qiáng)掃描模式，以高壓注射器向肘正中靜脈注射1.0～1.2 m L/k g碘海醇，速率為4 m L/s，行增強(qiáng)CT掃描，重建參數(shù)為：層厚0.625 m m，層間隔0.5 m m，矩陣512×512，掃描范圍同平掃，以膈頂水平腹主動脈中心為監(jiān)測層面進(jìn)行觸發(fā)，閾值為120 H U，動脈期為25～30 s，門脈期為60～80 s，延遲期為3～5 m i n。所有掃描序列均于患者一次屏氣狀態(tài)下完成。MSCT掃描生成圖像上傳至配套工作站中，采用容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）、多平面重建（multi planar reformation，MPR）、曲面重建（curved plannar reconstruction，CPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）等技術(shù)行圖像后處理，獲取矢狀位、冠狀位二維重建圖像，根據(jù)橫斷位準(zhǔn)確顯示病灶部位、形態(tài)、大小、密度、周圍漿膜面、腸壁、腸腔、脂肪間隙、淋巴結(jié)、轉(zhuǎn)移灶情況。

1.3 圖像分析

由兩位資深影像學(xué)醫(yī)師共同對圖像行閱片、分析、診斷、TNM分期。兩者意見不同時，經(jīng)討論達(dá)成共識后給出最終結(jié)果，并和術(shù)后病理結(jié)果進(jìn)行對比。病理分期標(biāo)準(zhǔn)參考美國癌癥聯(lián)合委員會（AJCC）/國際抗癌聯(lián)盟（UICC）第8版結(jié)直腸癌TNM分期系統(tǒng)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗。以術(shù)后病理為“金標(biāo)準(zhǔn)”，采用Kappa一致性檢驗分析MSCT掃描對結(jié)腸癌術(shù)前診斷及TNM分期評估價值，Kappa值＜0.4時一致性較差，Kappa值為0.4～0.75時一致性一般，Kappa值≥0.75時一致性較高。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前MSCT掃描診斷結(jié)果

84例結(jié)腸癌患者中，病灶部位：29例乙狀結(jié)腸、19例盲腸、16例升結(jié)腸、11例降結(jié)腸、9例橫結(jié)腸。病灶形態(tài)：48例潰瘍型、25例隆起型、11例浸潤型。腸壁厚度平均（28.88±8.56）m m，鄰近脂肪間隙：58 例模糊、26例清晰，強(qiáng)化程度：3例輕度強(qiáng)化（≤20 H U）、54例中度強(qiáng)化（21～40 H U）、27 例重度強(qiáng)化（≥41 H U），動態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升緩降型，15例合并結(jié)腸梗阻。CT特征表現(xiàn)：①腸壁增厚：84 例患者均存在不同程度腸壁增厚，且呈環(huán)形或半環(huán)形不均勻增厚，黏膜面多凹凸不平；②腸腔狹窄：半數(shù)患者出現(xiàn)不同程度腸腔狹窄，表現(xiàn)為腸腔不規(guī)則狹窄、腸袋消失；③腸腔中腫塊：57例患者出現(xiàn)腸腔中腫塊，腫塊直徑＜5 cm者密度均勻，而＞5 cm者密度不均勻，且部分內(nèi)部出現(xiàn)壞死，大部分腫塊可和周圍組織清晰界定，且呈偏心性生長，不規(guī)則或分葉狀，表面伴小潰瘍；④腸壁異常強(qiáng)化：增強(qiáng)CT掃描發(fā)現(xiàn)，34例患者出現(xiàn)腸壁明顯增厚及腫塊強(qiáng)化。典型患者M(jìn)SCT掃描圖像，見圖1。

圖1 典型患者M(jìn)SCT掃描圖像

2.2 術(shù)前MSCT掃描與術(shù)后病理TNM分期比較

與術(shù)后病理結(jié)果比較，術(shù)前MSCT掃描評估結(jié)腸癌患者T1～T4期準(zhǔn)確度分別為100.0%（7/7）、72.7%（8/11）、82.4%（42/51）、100.0%（15/15），評估符合率為85.7%（72/84），Kappa值為0.766，術(shù)前MSCT評估T分期與術(shù)后病理間表現(xiàn)出較高一致性；同理可知，術(shù)前MSCT掃描評估結(jié)腸癌患者N0～N2期準(zhǔn)確度分別為100.0%（7/7）、78.5%（51/65）、91.7%（11/12），評估符合率為82.1%（69/84），Kappa值為0.621，術(shù)前MSCT評估N分期與術(shù)后病理間表現(xiàn)出一般一致性；術(shù)前MSCT掃描評估結(jié)腸癌患者M(jìn)0～M1期準(zhǔn)確度、符合率均為100.0%，Kappa值為1.000，術(shù)前MSCT評估M分期與術(shù)后病理間完全一致，見表2～表4。

表2 術(shù)前MSCT掃描與術(shù)后病理T分期比較 單位：例

表3 術(shù)前MSCT掃描與術(shù)后病理N分期比較 單位：例

表4 術(shù)前MSCT掃描與術(shù)后病理M分期比較 單位：例

3 討論

結(jié)腸癌近年來發(fā)病率逐步上升，且發(fā)病年齡逐漸減小[7]。張宏凱等[8]研究表明，結(jié)腸癌術(shù)前分期對治療方式選擇及預(yù)后評估極為重要，既往多采用纖維內(nèi)鏡檢查、消化道鋇餐X線進(jìn)行分期診斷，但難以準(zhǔn)確顯示結(jié)腸癌周圍組織浸潤、腸壁增厚、臟器轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況[9]。隨著MSCT和后處理技術(shù)不斷發(fā)展，MSCT在結(jié)腸癌術(shù)前診斷及分期評估中的準(zhǔn)確率大大提升，已成為術(shù)前評估結(jié)腸癌重要手段之一[10]。MSCT增強(qiáng)掃描的時間分辨率較高，能降低腸運(yùn)動偽影的同時提高圖像質(zhì)量，從而提高評估準(zhǔn)確率。此外，MSCT所具備的后處理技術(shù)，能從不同角度、方位判斷病灶性質(zhì)，觀察并分析病灶和周圍組織間形態(tài)、結(jié)構(gòu)關(guān)系，因而在結(jié)腸癌診斷及術(shù)前分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移判斷等方面具有重要價值[11-12]。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)前MSCT診斷結(jié)腸癌病灶分布及形態(tài)與我國流行病學(xué)結(jié)果相同，而圖像特征主要表現(xiàn)為腸壁增厚、腸腔狹窄、腸腔中腫塊以及腸壁異常強(qiáng)化，與孟雷等[13]結(jié)果一致。而在分期評估中，MSCT掃描對T1～T4期評估準(zhǔn)確度分別為100.0%、72.7%、82.4%、100.0%，符合率為85.7%，Kappa值為0.766，表明術(shù)前MSCT評估T分期與術(shù)后病理間表現(xiàn)出較高一致性。分析原因為[14]：T分期反映腫瘤侵犯腸壁程度，MSCT可借助觀察結(jié)腸壁各層、漿膜外以及鄰近器官是否出現(xiàn)浸潤以評估T分期。在結(jié)腸癌N分期方面，MSCT掃描對N0～N2期評估準(zhǔn)確度分 別 為100.0%、78.5%、91.7%，符 合 率 為82.1%，Kappa值為0.621，表明術(shù)前MSCT評估N分期與術(shù)后病理間一致性一般。分析原因為[15]：結(jié)腸癌主要以淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散為主，臨床中主要通過分析淋巴結(jié)位置、大小及密度變化判斷淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，但N1～N2期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移區(qū)域常出現(xiàn)淋巴結(jié)和原發(fā)腫瘤相融合現(xiàn)象，使得圖像分辨率降低，進(jìn)而低估N分期。此外，結(jié)腸癌還可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器，MSCT掃描對M0～M1期評估準(zhǔn)確度、符合率均為100.0%，Kappa值為1.000，表明術(shù)前MSCT評估M分期與術(shù)后病理完全一致，MSCT掃描對結(jié)腸癌M分期評估具有獨(dú)特優(yōu)勢。但少數(shù)轉(zhuǎn)移病灶較小，MSCT無法檢出，尤其盆腔、腹膜微小轉(zhuǎn)移灶易出現(xiàn)漏診情況，提示臨床中應(yīng)多關(guān)注盆腔、腹膜微小轉(zhuǎn)移灶情況。

綜上所述，MSCT掃描聯(lián)合后處理技術(shù)應(yīng)用于結(jié)腸癌術(shù)前診斷可清晰顯示病灶特征，而對T N M分期準(zhǔn)確度較高，且與病理結(jié)果具有較高一致性，值得臨床推廣。