巴晨曦，徐帥婭，張鑫茹，孫 萌，馬 喆（通信作者）

（山東第一醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院<山東省千佛山醫(yī)院>超聲科 山東 濟南 250013）

甲狀腺癌是一種起源于甲狀腺濾泡上皮或濾泡旁上皮細胞的惡性腫瘤，是頭頸部最常見的惡性腫瘤之一[1]。在甲狀腺癌的各種病理類型中，以甲狀腺乳頭狀癌最為常見，占全部甲狀腺癌的85%～90%[2]。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是PTC患者預后不良及術后復發(fā)的重要危險因素，因此盡早診斷甲狀腺乳頭狀癌患者是否發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可以更好地指導臨床醫(yī)師制定手術方案并評估患者的預后[3]。超聲可以敏感地探查出直徑約2～3 mm的甲狀腺結(jié)節(jié)，目前已成為臨床探查甲狀腺最常用的影像技術，也是術前評估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移最常用的檢查方法[4-5]。國內(nèi)外許多研究發(fā)現(xiàn)年齡、性別、結(jié)節(jié)大小等因素對轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的預測均有價值，但對于結(jié)節(jié)距被膜的距離對頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預測價值研究較少[6]。本研究旨在回顧性分析PTC患者的臨床特征和超聲特征，探討其與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月—10月在山東省千佛山醫(yī)院甲狀腺外科及乳腺外科住院的104例甲狀腺病例，所有病例術前均在山東省千佛山醫(yī)院行超聲檢查，且術后病理顯示為甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）?；颊吣挲g為23～72歲，均齡（44.81±11.67）歲；病灶最大直徑為3～22 mm，平均（7.26±3.35）mm。

納入標準：①甲狀腺腺體回聲均質(zhì)；②患者未行過其他甲狀腺治療；③術前檢查、術中記錄及術后病理信息清晰完整；④術后病理顯示為甲狀腺乳頭狀癌。排除標準：①癌灶侵犯被膜或被膜連續(xù)性中斷；②癌灶為多灶性；③結(jié)節(jié)位于峽部。

1.2 方法

儀器選用SIEMENS Sequoia設備進行，使用18L6探頭進行灰階圖像掃查，使用10L4探頭進行彈性成像，探頭頻率為（6～13）MHz，患者去枕平臥于檢查床上，完全暴露頸部，應用二維超聲重點掃查結(jié)節(jié)的區(qū)域并記錄結(jié)節(jié)的位置、大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離、縱橫比、邊緣、成分、鈣化等。所有圖像由兩名具有5年以上甲狀腺超聲經(jīng)驗的超聲科醫(yī)生進行回顧性分析評估。

1.3 觀察指標及評定標準

本研究的臨床指標包括年齡、性別等。超聲指標包括位置、大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離、縱橫比、邊緣、成分、鈣化等。大小以結(jié)節(jié)的最大直徑進行表示，結(jié)節(jié)邊界清晰則按照邊界測量，若結(jié)節(jié)邊界不清則按照結(jié)節(jié)的最大邊緣或周邊聲暈進行測量。結(jié)節(jié)距被膜的距離定義為結(jié)節(jié)的邊界至甲狀腺被膜或氣管的最短距離。成分定義為沒有囊性成分的為實性，囊性成分＜50%的為實性為主，囊性成分≥50%的為囊性為主。鈣化無論是表現(xiàn)為微鈣化還是大鈣化統(tǒng)稱為鈣化。根據(jù)術后病理結(jié)果設定，PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為異常組，PTC患者未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為正常組。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。使用受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線來確定結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)距被膜的距離的截斷值。在多變量分析中，應用二元Logistic回歸來分析淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。

2 結(jié)果

2.1 單變量分析

在單變量分析中，結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而位置、縱橫比、邊緣差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關因素的單變量分析

2.2 多變量分析

得出結(jié)節(jié)直徑和結(jié)節(jié)距被膜的距離的ROC曲線，見圖1。結(jié)節(jié)直徑的截斷值為6.5 mm，結(jié)節(jié)距被膜距離的截斷值為1.7 mm，見表2。

表2 ROC曲線結(jié)果

圖1 結(jié)節(jié)直徑與結(jié)節(jié)距被膜的距離的ROC曲線

在多變量分析中，應用二元Logistic回歸來分析結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分等因素是否與CLNM獨立相關。其中鈣化、結(jié)節(jié)距被膜的距離（≤1.7 mm）、結(jié)節(jié)直徑（＞7 mm）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，見表3。

表3 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關因素的多變量分析

3 討論

2015年ATA指南建議對于已確定為甲狀腺癌的患者術前均應通過超聲檢查來評估頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，但超聲對于頸部淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移的診斷準確率及靈敏度較低[7]。先前許多研究都已表明，患者的年齡、性別、BRAFV600E突變等因素是PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)的危險因素[8-9]。但許多因素是術后才能確定的。所以在本研究中，我們僅通過分析無被膜浸潤的PTC患者的臨床特征及超聲特征，以進一步了解PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素，并為術中淋巴結(jié)的治療提供依據(jù)。

之前已有研究表明，當癌灶侵犯被膜或突破被膜時，甲狀腺乳頭狀癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率增大[10-11]。因此我們有理由推斷，癌灶距甲狀腺被膜的距離，與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移之間存在有聯(lián)系。其原因可能是，當癌灶越靠近被膜時，使得癌灶接觸淋巴管的概率增加，促進腫瘤細胞沿淋巴管向淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[12]。本研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)距被膜的距離≤1.7 mm時，無被膜浸潤的甲狀腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率顯著增加，且該影響因素的OR值最高，表明該因素與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關性最強。

結(jié)節(jié)的直徑是判斷PTC患者預后的重要因素，目前較多研究人員傾向于把7 mm作為分界標準[13-14]。本研究表明，結(jié)節(jié)直徑是無被膜浸潤的PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，且根據(jù)ROC曲線得出，結(jié)節(jié)直徑＞7 mm時，無被膜浸潤的PTC患者發(fā)生LNM的風險增加?？赡苁怯捎诮Y(jié)節(jié)的大小與腫瘤細胞的增殖，血管的浸潤相關，結(jié)節(jié)越大時腫瘤的侵襲性相對越高，更容易發(fā)生CLNM[15-16]。這也與之前大部分的研究結(jié)果相一致。但在本研究中，有22例病灶結(jié)節(jié)直徑小于7 mm，卻仍有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此本文雖然得出結(jié)節(jié)直徑＞7 mm是無被膜侵犯的PTC患者發(fā)生LNM的獨立危險因素，但是單一地使用該截斷值來判斷淋巴結(jié)是否發(fā)生轉(zhuǎn)移并不可靠，還應聯(lián)合多種相關因素共同考慮。

在以往的研究中，對于結(jié)節(jié)的鈣化進行了更加細致的區(qū)分，定義鈣化直徑小于2 mm為微鈣化，直徑大于2 mm為粗大鈣化，且病灶內(nèi)出現(xiàn)微鈣化、粗大鈣化是PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素[17-18]。但本文僅以是否出現(xiàn)鈣化來評估與淋巴結(jié)的關系，無論是微鈣化還是粗大鈣化，統(tǒng)稱為鈣化。結(jié)果表示，無論是微鈣化還是粗大鈣化，鈣化是無被膜侵犯的PTC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。因此，若結(jié)節(jié)伴有鈣化時，應仔細掃查是否發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，臨床醫(yī)生應考慮是否行預防性頸部淋巴結(jié)清掃。

本研究是回顧性研究，回顧性分析系統(tǒng)所存的超聲圖像，因此存在有一定的局限性，結(jié)節(jié)的最大直徑通常是作為代表性的圖像被保存于系統(tǒng)中，當圖像顯示為結(jié)節(jié)的最大直徑時，我們默認此圖像上結(jié)節(jié)距被膜的距離為最短距離，因此測量結(jié)節(jié)的大小以及距被膜的距離可能與實際結(jié)節(jié)的大小和距被膜的距離并不相符。其次超聲醫(yī)師之間對于圖像的采集和圖像的分析具有差異性，這也可能影響我們的研究結(jié)果。此外，本研究樣本量不夠多。為了克服以上缺點，有必要在多個研究所對大量結(jié)節(jié)進行前瞻性的研究。

綜上所述，在未侵犯被膜的甲狀腺乳頭狀癌患者中，結(jié)節(jié)距被膜的距離、結(jié)節(jié)的直徑、鈣化、成分與淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移有關，且鈣化、結(jié)節(jié)距被膜的距離（≤1.7 mm）、結(jié)節(jié)直徑（＞7 mm）是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。