張 勝，劉 軍，萬翠霞，張冬蘭，凌文峰，陳湘光

（梅州市人民醫(yī)院CT一科 廣東 梅州 514031）

胃腸道間質(zhì)瘤是常見的胃腸道腫瘤。據(jù)估計，世界每年將有5 000～10 000例新患者。近年來，隨著臨床病理學、免疫組織化學和影像學的發(fā)展，胃腸道間質(zhì)瘤越來越受到重視[1]。胃腸道間質(zhì)瘤（gastrointestinal-stromal-tumor，GIST）是一種起源于胃腸道的間葉腫瘤，與腹膜、腸系膜和其他胃腸外器官或組織中罕見的梭形細胞或上皮細胞相同。胃腸道腫瘤的發(fā)病率約為1%，大多數(shù)發(fā)生在胃，其次是小腸。目前，隨著我國進入老齡化階段，該病的發(fā)病率也在上升，嚴重影響患者的安全和生活質(zhì)量[2]。因此，早期診斷和有效治療對患者的康復具有重要的臨床意義。目前，多層螺旋CT主要用于臨床檢查。盡管多層螺旋CT不能獲得病理結果，但由于其操作簡單、掃描時間短和多種后處理技術，是一種可行的檢查技術。多平面重建技術可以準確定位和量化腫瘤。在排出氣體的干擾下，可以準確地觀察腫瘤直徑、形態(tài)邊界、密度、生長方式、局部浸潤和遠處轉(zhuǎn)移[3]?；诖?，本次研究選取梅州市人民醫(yī)院收治的85例患有GIST患者進行分析，對其行多層螺旋CT檢查，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取梅州市人民醫(yī)院2015年8月—2021年9月收治的85例GIST患者，其中男性33例，女性52例；年齡22～87歲，平均年齡（57.59±8.01）歲；患者的臨床癥狀為長期腹脹、嚴重腹痛，部分患者出現(xiàn)便血、嘔吐、吐血、化膿性大便改變等。納入標準：①所有患者均在梅州市人民醫(yī)院經(jīng)CT檢查后進行手術；②圖像和病理數(shù)據(jù)完整者；③術前未服用相關藥物的患者；④患者及家屬均知情并簽署知情同意書。排除標準：①凝血功能障礙的患者；②心、肝、腎功能異常的患者；③過敏體質(zhì)的患者；④依從性較差的患者；⑤中途退出本次研究的患者。

1.2 方法

采用Siemens64排螺旋CT，所有患者均行平掃和雙期動態(tài)增強掃描?；颊咴诳崭箳呙枨? h，用1 000 mL溫水灌胃。所有患者平躺，掃描范圍是從膈肌頂部到骨盆。首先進行平面掃描，然后進行強化掃描。掃描參數(shù)為5.0 mm間隙和5.0 mm厚度。用于增強掃描的造影劑為碘海醇，經(jīng)肘部靜脈采用高壓注射器注射90～100 mL，流速2.5～3.0 mL/s。注射后動脈期和靜脈期的延遲時間分別為30 s和60 s。通過數(shù)據(jù)采集、圖像處理和案例分析，獲得了理想的圖像效果。以上患者均通過手術病理為診斷標準，給予患者手術后，取出樣本送檢。

1.3 觀察指標及評定標準

至少需要有兩名經(jīng)驗豐富的資深醫(yī)生在不知道手術結果和病理結果的情況下盲目閱片。通過對原始軸位圖像和MPR圖像的觀察和分析，分析腫瘤的性別、年齡大小、生長方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死結構的關系。若兩名醫(yī)生給出的結果出現(xiàn)差異，需要上報給予上級醫(yī)生再進行討論。最后，將分析結果與病理分級結果進行比較。

GIST病理危險度的分級標準：所有病例均行手術切除和病理分析，HE染色和免疫組化證實。該分類基于NIH定義的GIST風險分類標準，見表1。

表1 原發(fā)性GIST切除后的風險分類

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（x-± s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床資料分析

不同性別和年齡的患者在GIST風險分類中的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 性別、年齡與GIST病理風險的關系 單位：例

2.2 GIST大小與風險分類的關系

根據(jù)NIH分級標準，將85例GIST患者分為四組：6例腫瘤大小≤2.0 cm，49例患者腫瘤大小為2.1～5.0 cm，25例患者為5.1～10.0 cm，以及5例患者腫瘤大?。?0.0 cm。不同大小GIST的風險水平之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 腫瘤大小與風險分類的關系 單位：例

2.3 GIST的生長方式與風險的關系

不同生長方式GIST的風險分類差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 腫瘤生長方式與風險分類的關系 單位：例

2.4 腫瘤邊界、形態(tài)和風險分類之間的關系

不同邊界、形態(tài)腫瘤的風險分類之間差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 腫瘤邊界、形態(tài)與風險分類的關系 單位：例

2.5 GIST壞死、鈣化與風險分類的關系

鈣化腫瘤不同風險分類之間的差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），壞死腫瘤不同風險分類之間的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表6。

表6 腫瘤壞死、鈣化與風險分類的關系 單位：例

3 討論

GIST是一種罕見的獨立于胃腸道基質(zhì)干細胞的胃腸道基質(zhì)腫瘤。CD117和CD34的過度表達以未成熟梭形細胞或上皮細胞的增殖為特征。1983年，Mazer和Clark發(fā)現(xiàn)腫瘤中沒有明顯的肌肉或神經(jīng)鞘超微結構和免疫表型，但使用電子顯微鏡和免疫組織化學技術，它與未分化的未成熟間充質(zhì)細胞相似[4]。過去，由于病理技術的局限性以及胃腸道許多梭形細胞腫瘤中存在平滑肌或神經(jīng)束，大多數(shù)腫瘤被誤診為平滑肌或神經(jīng)源性腫瘤。隨著分子生物學、免疫組織化學和電鏡的發(fā)展，對GIST的認識逐漸成熟、更新和深化。GIST是一種未分化的胃腸道間質(zhì)瘤。1998年，Hirota等人發(fā)現(xiàn)KIT蛋白（CD117）可能通過從GIST獲得的原癌基因C-KIT的功能突變而發(fā)現(xiàn)，這表明GIST與C-KIT基因有很大關聯(lián)。自那時以來，GIST已與其他胃腸道實體腫瘤區(qū)分開來[5]。近年來，隨著科學技術的發(fā)展和大量臨床病例的廣泛研究，一些疑似GIST越來越明顯。

GIST可發(fā)生在消化道的任何部位，最常見的是胃，其次是小腸、結腸、直腸和食道。GIST可發(fā)生在腸系膜、大網(wǎng)膜和腹膜后。一般認為GIST具有潛在的惡性腫瘤，大多數(shù)為惡性或低度惡性，少數(shù)為高度惡性。大多數(shù)腫瘤正在擴張，是孤立的圓形或橢圓形腫瘤，邊界清楚，可以在洞穴里生長，也可以在洞外或洞內(nèi)生長。腫瘤密度不均勻，較大的腫瘤中心可見出血、壞死、囊變等改變，在一些腫瘤中觀察到鈣化[6]。目前，GIST的主要術前檢查方法包括內(nèi)鏡超聲（EUS）、MRI、X線、多層螺旋CT、B超、PET/CT等，但缺點是無法直接顯示管腔外腫塊與周圍器官的關系。由于腸道氣體的干擾，B型超聲不能很好地顯示中空器官[7]。EUS具有較高的圖像分辨率，可以觀察黏膜下、黏膜外病變和周圍結構，但它顯示大腫瘤的能力有限。由于MRI信號的復雜性和掃描周期長，胃腸蠕動是掃描過程中無法克服的問題，無法進行大規(guī)模連續(xù)掃描，這限制了MRI在胃腸道間質(zhì)瘤中的應用。PET/CT價格昂貴，難以用作常規(guī)檢查[8-9]。多層螺旋CT不僅可以獲得病理數(shù)據(jù)，而且可以準確定位腫瘤并觀察其內(nèi)部狀態(tài)。多層螺旋CT能充分顯示病變的大小、位置、密度、疲勞程度、轉(zhuǎn)移和組織浸潤，且具有檢查時間短的優(yōu)點。

GIST是最常見的胃腸間質(zhì)腫瘤，主要見于老年人，本組85例患者中，74例年齡在50歲以上，所有患者年齡為2～87歲，平均年齡64歲；85例患者包括男性33 例，女性52例。研究表明[10]，性別和年齡與腫瘤發(fā)病率和風險分類顯著相關。GIST的臨床表現(xiàn)缺乏特異性。一般癥狀為腹部不適、腹痛、惡心嘔吐、出血和黑便。一些患者也可能沒有明顯的臨床癥狀，于偶然或體檢發(fā)現(xiàn)。GIST是一種潛在的胃腸道惡性腫瘤，良性腫瘤和惡性腫瘤之間沒有明確的界限，主要涉及血行轉(zhuǎn)移[11]。腹膜轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移最常見，其次是肺轉(zhuǎn)移和骨轉(zhuǎn)移，淋巴結轉(zhuǎn)移非常罕見，GIST術后很容易復發(fā)。

根據(jù)NIH分級標準，GIST分為四部分：≤2.0 cm、2.1～5.0 cm、5.1～10.0 cm和＞10.0 cm。本組85例患者腫瘤大小差異較大，最小1.1 cm，最大12.4 cm。腫瘤直徑大于10.0 cm的5例為高風險，腫瘤直徑小于2.0 cm的6例，其中2例為中風險，4例為低風險。研究分析表明[12]，腫瘤大小與風險水平之間存在相關性，腫瘤直徑越大，惡性程度越高。GIST的腫瘤細胞的大小不太一致，在1～35 cm左右，并且形態(tài)多種多樣，主要表現(xiàn)為圓形或者是類圓形，也會存在一些不規(guī)則的形態(tài)。據(jù)報道稱[13]，大型腫瘤可能與腫瘤的快速生長和血液供應的不均勻分布有關。多層螺旋CT顯示腫瘤壞死，密度不均勻[14]。在該組35例高?；颊咧校?4例患者出現(xiàn)壞死和25例患者出現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)，腫瘤動脈期可見大而彎曲的供血動脈，而11例無壞死和10例規(guī)則腫瘤內(nèi)無明顯血管，表明血液供應豐富，生長迅速，壞死和風險增加。在這一組中，大多數(shù)高危腫瘤呈分葉狀或不規(guī)則，大多數(shù)低危腫瘤呈圓形或規(guī)則。腫瘤形態(tài)、內(nèi)部鈣化和風險分類存在顯著差異。國外一些學者認為腫瘤壞死對風險分類沒有意義[15]。在本研究中，腫瘤壞死的單因素分析結果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），因此腫瘤鈣化與風險分類之間沒有顯著性差異。

綜上所述，多層螺旋CT是一種有效的檢查方法，可以通過腫瘤的性別、年齡大小、生長方式、邊界、形態(tài)、鈣化與壞死等初步判斷GIST的危險性，對臨床制定手術方法和預后具有重要參考價值，值得在臨床進一步推廣并應用。