孫彬彬，邵明芝，王海燕

（諸城市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 山東 濰坊 262200）

貧血會對胎兒健康、生命安全造成嚴(yán)重危害。地中海貧血屬于先天性遺傳性疾病[1]，在我國長江以南地區(qū)更為多見。從孕中期開始，重型α-地中海貧血胎兒貧血、水腫等癥狀的出現(xiàn)會引起胎死宮內(nèi)、出生后死亡等不良圍產(chǎn)兒結(jié)局，還可導(dǎo)致孕產(chǎn)婦發(fā)生子癇前期、產(chǎn)后大出血等并發(fā)癥，因此盡早發(fā)現(xiàn)和確診胎兒重型α-地中海貧血，有助于及時進行有效的干預(yù)，從而可改善母嬰結(jié)局。以往臨床中通過羊水或臍帶帶血穿刺、絨毛活檢對地中海貧血進行基因分型診斷，雖然為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是存在侵入性，在一定程度上有感染、流產(chǎn)等風(fēng)險[2]，因此需要尋找高效、無創(chuàng)的產(chǎn)前診斷技術(shù)。超聲是產(chǎn)前檢查中比較常用且診斷效果較為可靠的一種技術(shù)，隨著超聲技術(shù)的發(fā)展與成熟，能夠進一步對胎兒心血管功能、血流動力學(xué)等多個方面進行檢測，結(jié)合胎兒組織結(jié)構(gòu)的變化進行疾病診斷。胎兒貧血缺氧時，大腦等重要器官的血管擴張會引起血流量增加，降低血流阻力，改變胎兒大腦血容量、心臟及組織結(jié)構(gòu)[3]。本次研究就大腦中動脈峰值流速在該病預(yù)測中的意義進行分析，旨在為臨床優(yōu)化母嬰結(jié)局提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月—2020年12月諸城市人民醫(yī)院接收的70名胎兒存在地中海貧血風(fēng)險的孕婦。孕婦年齡為24～34歲，平均年齡（29.10±2.05）歲；胎齡為18～29周，平均胎齡為（24.21±1.85）周。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒的父母親均檢查出α-地中海貧血，但均為輕型；②單胎妊娠的孕婦；③既往月經(jīng)周期規(guī)律、無內(nèi)科疾病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒畸形；②胎兒生長受限或巨大兒；③胎兒結(jié)構(gòu)異?；蚩赡芤蚱渌蛞鹭氀虎茉星俺暀z查所獲得的圖像質(zhì)量未能滿足診斷需求者；⑤失訪或未得到最終診斷結(jié)果者。所有孕婦及其家屬對此次研究知情同意。

1.2 方法

儀器選用美國GE公司生產(chǎn)的E10型彩色多普勒超聲診斷儀進行腹部超聲檢測，探頭頻率為3.5 MHz。孕婦取臥位，先進行常規(guī)二維超聲檢查，掃查胎兒、胎盤等情況，對胎兒雙頂徑、頭腹圍、胎盤厚度等生長指標(biāo)進行測量和記。同時應(yīng)用心胸橫徑比值評估心臟增大，測量胎盤厚度。在排除胎兒畸形后，首先確定胎兒雙頂徑的標(biāo)準(zhǔn)平面，再向顱底平行移動探頭，顯示顱窩之間的成對蝶骨大翼。應(yīng)用彩色多普勒血流顯像模式，獲得胎兒顱內(nèi)動脈的血流信號，利用脈沖多普勒模式進行取樣，獲得大腦中動脈流速的頻譜圖，觀察收縮期峰值流速（Vs）、舒張末期流速（EDV）、阻力指數(shù)（RI）、搏動指數(shù)（PI）測量數(shù)據(jù)的平均值。1.0 MOM為正常胎兒的Vs平均值，其中異常增高為＞1.50 MOM。

1.3 評價指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

①以地貧基因檢測結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察所有孕婦的檢測結(jié)果。大腦中動脈峰值流速用中位數(shù)的倍數(shù)（multiples of the median，MOM）表示，1.0 MOM為正常妊娠胎兒的平均值，＞1.29 MOM判定為輕型α-地中海貧血，＞1.5 MOM表示中間型α-地中海貧血，＞1.55 MOM則判定為重型α-地中海貧血。②觀察所有孕婦的產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果。③繪制胎兒大腦中動脈峰值流速與孕周的散點圖，采用Pearson相關(guān)系數(shù)對孕周與胎兒大腦中動脈峰值流速的關(guān)系展開分析，評估大腦中動脈Vs的預(yù)測效能。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，行t檢驗，多組間對比采用F檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，行χ2檢驗；應(yīng)用Pearson相關(guān)系數(shù)進行相關(guān)性分析。P＜0.05則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 診斷結(jié)果

所有孕婦所獲得的血流頻譜圖像質(zhì)量良好，經(jīng)地貧基因檢測結(jié)果顯示，70名孕婦中共有37例（52.86%）胎兒檢出α-地中海貧血，其中輕型22例（31.43%，輕型組），重型15例（21.43%，重型組），未檢出中間型，33名（47.14%）胎兒正常（對照組）。

2.2 超聲檢測結(jié)果

重型α-地中海貧血組胎兒的心臟增大比例、胎盤增厚比例、大腦中動脈Vs以及EDV均高于輕型組與對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；輕型組與對照組大腦中動脈Vs以及EDV比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。三組之間兩兩比較RI、PI差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 對比各組的超聲檢測結(jié)果

2.3 孕周與胎兒大腦中動脈Vs的關(guān)系

重型α-地中海貧血組中，胎兒大腦中動脈Vs會隨著孕婦孕周的增加而增加（P＜0.001），兩者之間呈正相關(guān)關(guān)系（r=0.698，P＜0.001）。見表2。

表2 不同孕周同胎兒大腦中動脈Vs的關(guān)系（x- ± s，cm/s）

2.4 預(yù)測效能

以＞1.5 MOM為截斷值，重型α-地中海貧血組中大腦中動脈Vs＞1.5 MOM、≤1.5 MOM者分別為5例、10例；輕型組與對照組中共有4例、51例。在預(yù)測胎兒重型α-地中海貧血中，根據(jù)數(shù)據(jù)計算可知，大腦中動脈Vs的靈敏度為33.33%（5/15），特異度為91.07%（51/55）。

3 討論

胎兒貧血一般是由紅細(xì)胞先天性缺陷、同種異體免疫性貧血、血紅蛋白Bart's胎兒水腫綜合征所引起的[4]，其中地中海貧血屬于溶血性貧血，主要與染色體遺傳性缺陷、珠蛋白鏈合成障礙有關(guān)。血紅蛋白Bart's存在高氧親和性，在氧化變性后形成包涵體，會損傷細(xì)胞及改變滲透性，引起溶血，全身組織缺氧、嚴(yán)重貧血會引發(fā)水腫、發(fā)育障礙[5]。重型α-地中海貧血胎兒的水腫癥狀在二維聲像圖中的改變相似于其他原因所致的胎兒水腫，因此在臨床診斷時應(yīng)結(jié)合病史以及多項檢查結(jié)果進行綜合診斷。

目前在診斷胎兒貧血時多采用侵入性檢查方法，可能會對母體和胎兒造成一定的危害[6-7]，二維超聲檢查在胎兒未出現(xiàn)水腫、心臟明顯擴大時并不能有效診斷。貧血情況下，胎兒在高循環(huán)動力學(xué)狀態(tài)下會出現(xiàn)血細(xì)胞比容、血液黏滯性下降等情況，會加快全身血流速度[8-9]。產(chǎn)前超聲診斷重型α-地中海貧血的超聲圖像特點包括以下幾點：①心胸面積比增大：胎兒早期出現(xiàn)貧血、缺氧情況，為了改善上述情況，通過擴大心臟來使心排血量代償增加。從孕12周開始，經(jīng)腹部超聲可觀察到重型α-地中海貧血胎兒的心臟擴大[10]。②宮內(nèi)發(fā)育遲緩：重型α-地中海貧血胎兒存在子宮胎盤供血不足的情況，胎兒因?qū)m內(nèi)缺血缺氧會導(dǎo)致宮內(nèi)發(fā)育遲緩情況的發(fā)生。③胎盤增厚：α珠蛋白肽鏈合成減少會引起機體缺氧，促使胎盤絨毛水腫，導(dǎo)致絨毛間腔狹窄，最終出現(xiàn)胎盤血流灌注不足、胎盤巨大的情況[11]。④胎兒漿膜腔積液、腸管回聲增強、肝脾腫大等。⑤大腦中動脈峰值流速：大腦中動脈是頸內(nèi)動脈的分支之一，在大腦半球的動脈中最為粗大，能夠為大腦半球提供灌注。腦組織對缺氧具有較高的敏感性，胎兒在缺血缺氧狀況下，機體會通過腦血管、外周血管的擴張及收縮來實現(xiàn)腦血供，故通常將其作為評估腦循環(huán)血管中最適合的一條。超聲聲像圖上可清楚顯示大腦中動脈，且超聲聲束平行于大腦中動脈走行方向，因此通過彩色多普勒超聲可獲得大腦中動脈血流速度，進而對貧血胎兒的腦血流動態(tài)變化進行反映[12-13]。

通過分析此次研究數(shù)據(jù)可以得知，70名高危孕婦中，地貧基因檢測確診重型α-地中海貧血胎兒15例，其中比較心臟增大比例、胎盤增厚比例、大腦中動脈Vs以及EDV，重型α-地中海貧血組胎兒的數(shù)值均高于輕型組與對照組，說明重型α-地中海貧血胎兒容易出現(xiàn)心臟增大、胎盤增厚等情況，同時大腦中動脈Vs以及EDV可為α-地中海貧血的嚴(yán)重程度進行評估[14-15]。但三組的PI、RI對比差異較小，原因主要在于這兩項血流相關(guān)指數(shù)不依賴超聲角度，同血流速度不相關(guān)，故在貧血胎腦循環(huán)血流速度增加時的敏感度并不高，而胎兒大腦中動脈血流速度異常增高，能夠?qū)μ贺氀獣r的高循環(huán)動力狀況進行評估，為臨床預(yù)測重型α-地中海貧血提供參考[16]。另外本次研究結(jié)果還表明，重型α-地中海貧血胎兒的大腦中動脈Vs與孕婦孕周呈正相關(guān)，這是因為，隨著孕周的增加，胎兒腦組織、腦血管不斷發(fā)育，血管管徑增粗，會增加腦血流量及供氧量，血流速度會隨之增加[17-18]。重型α-地中海貧血胎兒的大腦中動脈Vs異常增高一般最早出現(xiàn)在孕19周，因此盡早通過超聲測定大腦中動脈Vs，可對胎兒貧血進行預(yù)測[19]。大腦中動脈Vs＞1.5 MOM能夠作為超聲預(yù)測該病的有效標(biāo)準(zhǔn)，但靈敏度低，具有較高的特異度，是一種比較可靠的非侵入性檢查手段。

本次研究存在一定的局限性，所納入的樣本量少，且主要為中孕期，未能了解產(chǎn)前超聲測定大腦中動脈Vs對早孕期重型α-地中海貧血胎兒的預(yù)測價值。另外隨訪時間短，未能進一步分析產(chǎn)前超聲對母嬰結(jié)局的影響。因此在今后應(yīng)加大樣本量進行多中心研究，以促進超聲預(yù)測該病準(zhǔn)確性的提升，為臨床尋找宮內(nèi)治療方法提供思路。

綜上所述，產(chǎn)前超聲測定大腦中動脈Vs是一種有效的預(yù)測方法，能夠為盡早檢查胎兒重型α-地中海貧血提供可靠的影像學(xué)數(shù)據(jù)。