趙環(huán)宇，李 麗，徐春霞，陳 茀（通信作者），白雪蓮

（1包頭醫(yī)學(xué)院中心臨床醫(yī)學(xué)院 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（2包頭市中心醫(yī)院超聲科 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

（3包頭市中心醫(yī)院腫瘤科 內(nèi)蒙古 包頭 014040）

宮頸癌是全球女性最常見的惡性腫瘤之一[1]。近距離治療（brachytherapy，BT）與患者的預(yù)后呈正相關(guān)[2]，對于浸潤廣泛、宮頸口閉塞、局部復(fù)發(fā)等情況，組織間插植治療（interstitial brachytherapy，ISBT）是首選的BT方式[3]。其原理是將多支空心針植入到腫瘤內(nèi)部或周圍組織，使放射性元素均勻覆蓋高危靶區(qū)（high-risk clinical target volume，HR-CTV），針尖位置既可影響治療效果，又易造成周圍器官（organs at risk，OAR）的損傷。目前，先進(jìn)的成像技術(shù)成為放射腫瘤學(xué)重要的研究領(lǐng)域，有研究指出超聲可作為ISBT的一種引導(dǎo)方式。經(jīng)直腸超聲局部顯像清晰，但視野相對局限，經(jīng)腹超聲視野開闊，局部顯像欠佳，并易受腹壁厚度等因素干擾，聯(lián)合應(yīng)用可能會得到更理想的效果。本研究旨在評價(jià)超聲引導(dǎo)在宮頸癌患者組織間插植治療中的意義，并探討經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2021年1月在包頭市中心醫(yī)院腫瘤科接受組織間插植治療的宮頸癌患者53例，年齡35～81歲，平均56.30歲，根據(jù)病人情況及插植針植入方式的不同，將患者分為A組（n=18）、B組（n=18）、C組（n=17）。A組患者采用經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)，植入插植針372顆；B組患者經(jīng)腹超聲引導(dǎo)，植入插植針339顆；C組患者在CT下模擬定位，植入插植針298顆。三組患者年齡、分期、病理類型差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 三組患者一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理診斷明確；②病歷資料齊全者；③能夠耐受放射治療；④FIGO分期ⅠB2～ⅣA期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不配合治療者；②接受姑息治療者；③ 合并有嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病或精神障礙者；④不能有效隨訪者。

1.2 方法

儀器采用開立S8Exp超聲診斷儀[凸-線陣雙平面腔內(nèi)探頭頻率（5.0～10.0）MHz，凸陣探頭頻率3.5 MHz]、SOMATOM SENSATION OPEN大孔徑CT、KL-HDR-C型后裝治療機(jī)及轉(zhuǎn)運(yùn)床、卵圓體、插植針等。

完善檢查，術(shù)前腸道準(zhǔn)備?；颊呷〗厥?，會陰區(qū)及周圍皮膚消毒，鋪無菌巾，局部麻醉后留置導(dǎo)尿管，術(shù)中置入宮腔管，施源器組裝后置入陰道內(nèi)緊貼宮頸口。A組腔內(nèi)探頭頂端套上避孕套后插入直腸，首先旋轉(zhuǎn)探頭沿橫向切面掃描病灶，評估病變范圍。然后將探頭切換至縱向切面引導(dǎo)陰道內(nèi)植入插植針，移動探頭使針尖始終在視野范圍內(nèi)，觀察進(jìn)針深度和角度并及時(shí)調(diào)整，必要時(shí)提示術(shù)者停止進(jìn)針。按計(jì)劃完成插針后，超聲掃查宮底至宮頸，觀察目標(biāo)體積是否被針充分覆蓋，以及針尖有無進(jìn)入直腸或膀胱（當(dāng)腫瘤體積過大腔內(nèi)超聲觀察范圍不足時(shí)，膀胱內(nèi)注入適量0.9%氯化鈉溶液，聯(lián)合經(jīng)腹超聲引導(dǎo)）。B組在同樣操作條件下，僅通過經(jīng)腹超聲評估病灶并引導(dǎo)插植（由探頭遠(yuǎn)端針孔逐漸向近端針孔插針）。兩組示布針滿意后，陰道內(nèi)填塞紗布，CT觀察布針情況。C組根據(jù)術(shù)前及婦科檢查提示病灶部位植入插植針，后進(jìn)行CT掃描，調(diào)整后重復(fù)掃描直至布針滿意。推患者進(jìn)入后裝機(jī)房并連接治療通道，物理師于三維系統(tǒng)上勾畫靶區(qū)和周邊器官輪廓，以體積劑量參數(shù)進(jìn)行靶區(qū)處方劑量和危及器官劑量限制，記錄相關(guān)數(shù)據(jù)，治療結(jié)束后撤除插植針。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-± s）表示，多組間比較采用方差F檢驗(yàn)，組間比較用LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或者Fisher精確檢驗(yàn)，等級資料采用Z檢驗(yàn)。P＜0.05則差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTV及OAR受照劑量比較

三組HR-CTV D90、D100比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組HR-CTV D90高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），HR-CTV D100差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），C組在兩方面均低于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組的直腸D2cc、膀胱D2cc值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組直腸D2cc顯著低于B組（P＜0.05），膀胱D2cc水平兩者無顯著差異（P＞0.05），C組在兩方面均高于A、B兩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 （續(xù)）

表2 CTV及OAR受照劑量比較（x- ± s，cGy）

2.2 急性放射反應(yīng)發(fā)生情況比較

治療結(jié)束后，三組均有患者立即出現(xiàn)短暫的尿頻現(xiàn)象，未經(jīng)干預(yù)。A組患者癥狀不明顯；B組1人出現(xiàn)了腹痛、腹瀉的2級直腸炎反應(yīng)，發(fā)生率為5.56%（1/18）；C組1人出現(xiàn)了肉眼血尿，4人出現(xiàn)不同程度的直腸炎反應(yīng)，發(fā)生率為29.41%（5/17）。三組急性放射反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組與A組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），C組與B組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 OAR急性放射反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

HR-CTV是BT中主要的預(yù)后參數(shù)，包括病灶、全部宮頸以及可能受累區(qū)域，如陰道、宮旁韌帶等[4]。一些研究發(fā)現(xiàn)，超聲在評估病灶大小以及診斷宮旁浸潤方面，與金標(biāo)準(zhǔn)MRI具有接近的敏感性和特異性[5-6]，因此超聲可以實(shí)時(shí)觀察針尖與HR-CTV的相對位置，更易將插值針引導(dǎo)在指定區(qū)域。

放射劑量是評價(jià)治療效果和毒性反應(yīng)的重要依據(jù)，高劑量照射病灶及受侵部位可有效遏制并殺滅腫瘤細(xì)胞，改善局部控制情況，而輻射范圍和劑量的不足會增加盆腔復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。但是在給予HR-CTV高劑量照射的同時(shí)，膀胱、直腸等正常臟器接受不同程度的照射不可避免[7]，當(dāng)插植針位置準(zhǔn)確，可有效改善劑量分布情況。我們對比三組高危區(qū)及周圍器官劑量參數(shù)后發(fā)現(xiàn)，在達(dá)到處方劑量要求的條件下，超聲引導(dǎo)組（A、B組）不僅高危靶區(qū)承受輻射劑量明顯高于CT組，而且膀胱、直腸等臟器承受的輻射劑量也相對較低，并且經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)在參數(shù)HR-CTVD90、直腸D2cc優(yōu)于經(jīng)腹超聲引導(dǎo)，其他方面差異不大。因此，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)插植針植入使劑量分布更加合理，同種條件下，聯(lián)合應(yīng)用兩種成像方式可更大程度地使HR-CTV接受高劑量照射的同時(shí)，更有效地保護(hù)OAR，在根本上降低放射性反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，這與日后產(chǎn)生良好的預(yù)后效果并顯著提升患者的生活質(zhì)量息息相關(guān)。

急性放射反應(yīng)是盆腔腫瘤放療后最常見的并發(fā)癥之一，可對患者的預(yù)后、心理及生活質(zhì)量帶來嚴(yán)重的影響。急性放射性直腸炎、膀胱炎，通常是指放療期間或放療結(jié)束后6個月內(nèi)直腸和膀胱受到的放射性損傷[8]，大部分患者在治療后3個月內(nèi)即可出現(xiàn)相關(guān)癥狀[9]，如腹痛腹瀉、里急后重、尿痛、血尿等。研究指出，當(dāng)D2cc承受劑量超過一定范圍時(shí)，急性放射反應(yīng)的發(fā)生率較高[7,10]。本實(shí)驗(yàn)中A組患者未發(fā)生2、3 級放射反應(yīng)，B組1人出現(xiàn)了2級直腸炎反應(yīng)（5.56%，1/18），C組1人出現(xiàn)肉眼血尿，4人出現(xiàn)不同程度的直腸炎反應(yīng)（29.41%，5/17），而這與以往研究中的直腸炎發(fā)生率較接近[9,11]。因此，我們認(rèn)為超聲引導(dǎo)通過精確調(diào)整插植針的位置，優(yōu)化輻射范圍，降低OAR的受照劑量，從而有效減少了急性放射反應(yīng)。目前，對于放射性直腸炎和膀胱炎尚無特效療法，通過藥物、手術(shù)等方法均難以治愈，因此要通過制定合理的治療計(jì)劃來預(yù)防其產(chǎn)生，超聲引導(dǎo)下ISBT治療是一種可行的方法。

近年來，許多學(xué)者提出并探討了超聲引導(dǎo)在腔內(nèi)近距離治療中的應(yīng)用價(jià)值[12]，但在ISBT中研究不多。20世紀(jì)90年代，Stock等[13]第一次提出了超聲引導(dǎo)可實(shí)時(shí)進(jìn)行ISBT治療，后續(xù)我國研究者發(fā)現(xiàn)了超聲引導(dǎo)在ISBT中的高效性和安全性[14-15]，但對于經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)是否更有助于宮頸癌ISBT的精準(zhǔn)治療目前還沒有相關(guān)論述。我們的結(jié)果驗(yàn)證了超聲引導(dǎo)在宮頸癌ISBT中的重要作用，并發(fā)現(xiàn)聯(lián)合應(yīng)用兩種成像方式引導(dǎo)在某些方面的作用似乎更加明顯，本研究可擴(kuò)大樣本量和延長隨訪時(shí)間，使結(jié)果更具說服力。

綜上所述，超聲引導(dǎo)在宮頸癌組織間插植治療中具有重要作用。并且經(jīng)腹聯(lián)合經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)在優(yōu)化劑量分布方面作用似乎更加明顯，在靶區(qū)接受高劑量照射的同時(shí)，更好地保護(hù)了周圍的危險(xiǎn)器官，在條件允許的情況下，應(yīng)該考慮聯(lián)合應(yīng)用兩種成像方式引導(dǎo)。