魏志玲 王 芳▲ 牟方祥 張春芳 白 妍 潘惠娟 房卓璠

1.蘭州大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州 730000；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅蘭州 730000

復(fù) 發(fā) 性 流 產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion，RSA）是指發(fā)生2次或以上孕28周之前的妊娠丟失，在育齡期女性中的發(fā)病率為1%～5%[1]。RSA嚴(yán)重危害女性生殖健康，不僅為患者家庭帶來嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會給患者造成極大的身體和精神痛苦。RSA的病因復(fù)雜，已知的病因包括解剖、遺傳、內(nèi)分泌、感染因素及易栓癥和自身免疫性疾病等。此外，仍有超過50%原因不明[2]，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA），其中有80%被認(rèn)為與免疫功能紊亂有關(guān)[3]，因此也出現(xiàn)了各種針對RSA的免疫療法的開發(fā)和使用。靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）是一種被動免疫方法，在20世紀(jì)80年代末首次用于治療URSA，免疫球蛋白經(jīng)靜脈輸注后，能迅速提高受者血液中的免疫球蛋白G（IgG）水平，增強(qiáng)機(jī)體抗感染能力和免疫調(diào)節(jié)功能，還具有不良反應(yīng)少、安全性高的優(yōu)點。在RSA患者中，IVIG的作用主要體現(xiàn)在中和細(xì)胞毒性抗體、調(diào)節(jié)免疫平衡、增強(qiáng)免疫耐受[4]，從而改善其妊娠結(jié)局。

1 復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與免疫紊亂

胎兒對母體而言是同種半異體移植物。正常妊娠時，母胎之間需要建立并維持免疫耐受，一旦母胎界面免疫失衡，就可能引起流產(chǎn)[5]。其中，輔助性T細(xì)胞1（helper T cell 1，Th1）/輔助性T細(xì)胞2（helper T cell 2，Th2）和輔助性T細(xì)胞17（helper T cell 17，Th17）/調(diào)節(jié)性 T 細(xì)胞（regulatory T cells，Tr cell）比例失衡誘發(fā)的母體免疫不耐受與URSA的發(fā)生密切相關(guān)[6]，自然殺傷細(xì)胞（natural killer cell，NK）數(shù)量和細(xì)胞毒性增加也是URSA的高危因素[7]。

Th1和Th2是兩種T淋巴細(xì)胞亞群，Th1相關(guān)的細(xì)胞因子干擾素-γ（interferon-γ，IFN-γ）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）和白介素-2（interleukin-2，IL-2）是導(dǎo)致妊娠失敗的主要因素。在正常妊娠過程中，體內(nèi)的Th1/Th2平衡狀態(tài)主要以Th2型細(xì)胞因子如IL-4、IL-5和IL-13為主；但若平衡偏向Th1細(xì)胞時，就可能引起胚胎停育或流產(chǎn)[8]。

Th17是一種能夠分泌IL-17的T細(xì)胞亞群，IL-17是一種促炎因子，而流產(chǎn)患者蛻膜及外周血中Th17細(xì)胞均多于正常妊娠者[9]。Tr cell則能夠分泌IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子（transforming growth factor，TGF），抑制Th17介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。若機(jī)體Th17細(xì)胞含量增高而Tr cell作用被影響，則Th17/Tr cell的比例失衡，同樣可能引起URSA[10-11]。

NK細(xì)胞分為子宮自然殺傷細(xì)胞（uNK）和外周血自然殺傷細(xì)胞（pNK），可通過產(chǎn)生IL-2、IL-17、TNF-α等細(xì)胞因子而發(fā)揮細(xì)胞毒性作用。正常存在的NK細(xì)胞對妊娠的維持起重要作用。一旦NK細(xì)胞數(shù)量或毒性增高，尤其是聚集于母胎界面的uNK被激活，則會對胎兒滋養(yǎng)細(xì)胞產(chǎn)生免疫損傷，直接導(dǎo)致胚胎停育及流產(chǎn)[12-13]。

2 免疫球蛋白結(jié)構(gòu)特點及作用機(jī)制

2.1 結(jié)構(gòu)特點

免疫球蛋白是由B淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞產(chǎn)生的蛋白質(zhì)。在五種免疫球蛋白中，IgG是最重要的抗細(xì)菌和病毒感染的抗體，也是人類血清中最常見的抗體類型。IgG分為F（ab’）2片段和Fc片段：F（ab’）2片段包含兩個抗原結(jié)合位點，F(xiàn)c片段與免疫細(xì)胞的Fc受體結(jié)合后，進(jìn)一步激活下游信號通路引發(fā)免疫反應(yīng)[14]。大多數(shù)靜脈注射免疫球蛋白制劑的主要成分為IgG分子。

2.2 作用機(jī)制

細(xì)胞機(jī)制：①調(diào)節(jié)抗原提呈細(xì)胞和吞噬細(xì)胞；②抑制NK細(xì)胞及效應(yīng)T細(xì)胞的分化和擴(kuò)張；③誘導(dǎo)CD95（Fas）介導(dǎo)的人類T、B細(xì)胞和單核細(xì)胞凋亡；④改變細(xì)胞因子的產(chǎn)生模式，通過DC抑制T細(xì)胞增殖分化，上調(diào)抑制性細(xì)胞因子IL-10，下調(diào)促炎細(xì)胞因子IL-12和IFN-γ[15]。

分子機(jī)制：①調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、白細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞上Fc-γ受體（Fc gamma receptor，F(xiàn)cγR）的表達(dá)，封閉激活性FcγR，減少炎性反應(yīng)發(fā)生；②結(jié)合新生兒Fc受體（neonatal Fc receptor，F(xiàn)cRn）使其處于飽和狀態(tài)，減少其與自身抗體或免疫復(fù)合物（immune complex，IC）結(jié)合，從而加速自身抗體或IC的代謝[16]；③與淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞相互作用，使其表面抑制性受體FcγRⅡb表達(dá)增加，提高炎癥閾值并減輕炎癥反應(yīng)[17]；④阻礙補(bǔ)體激活，減弱C3擴(kuò)增，阻止激活的C3結(jié)合C5轉(zhuǎn)化酶，減輕補(bǔ)體介導(dǎo)的損傷[18]。

3 免疫球蛋白在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的應(yīng)用

3.1 IVIG單用

RSA的治療一般給予低劑量IVIG，即400 mg/kg，自妊娠陽性日至孕32周，每4周輸注1次。對妊娠期細(xì)胞免疫異常的自然流產(chǎn)患者給予低劑量IVIG治療，可降低外周血Th17/Tr cell比值，并顯著提高妊娠成功率[19]。IVIG對NK細(xì)胞比例及其細(xì)胞毒作用較高[1]或Th1/Th2比值升高的RSA患者顯示出更明顯的療效[20]。IVIG可使URSA患者血清NK細(xì)胞百分率和細(xì)胞毒作用明顯降低，且抑制性受體表達(dá)水平升高，而激活受體表達(dá)水平降低，妊娠結(jié)局也明顯優(yōu)于對照組[21-22]。URSA患者經(jīng)IVIG治療后Th1/Th2比例明顯降低，且治療后Th1相關(guān)細(xì)胞因子IFN-γ、TNF-α水平明顯低于對照組，而Th2分泌的IL-10水平明顯高于對照組，且活產(chǎn)率也顯著提高[23]。另外，URSA患者接受IVIG治療后較治療前及對照組，IL-4、T細(xì)胞上免疫球蛋白黏蛋白-3（TIM-3）和程序性死亡受體-1（programmed cell death protein 1，PD-1）（一種重要的免疫抑制分子）的mRNA表達(dá)水平均顯著升高，IFN-γ的表達(dá)水平顯著降低[24]。由此可見，IVIG可能對具有某些免疫紊亂特征的RSA（即URSA）患者群體有更佳的治療效果。

另有研究提示，與原發(fā)性RSA相比，繼發(fā)性RSA患者可能對IVIG更敏感[25]，而在提高活產(chǎn)率效果上，懷孕前開始使用IVIG比懷孕后再開始輸注更明顯[26-27]。

3.2 IVIG聯(lián)合淋巴細(xì)胞免疫治療（lymphocyte immunotherapy，LIT）

LIT是將丈夫或第三方的外周淋巴細(xì)胞皮下注射到患者體內(nèi)，使患者自身主動產(chǎn)生抗體（封閉抗體），抑制母體免疫系統(tǒng)對胚胎的損傷并促進(jìn)免疫保護(hù)[28]。

IVIG聯(lián)合LIT治療可使URSA患者血清CD3+T細(xì)胞和CD8+T細(xì)胞百分比升高，CD4+T細(xì)胞百分比和CD4+/CD8+比值均降低，IL-2含量和NK細(xì)胞含量降低，而IL-10含量升高[29-31]。且聯(lián)合用藥的效果較IVIG或LIT單獨使用更加明顯，封閉抗體轉(zhuǎn)陽率和最終妊娠成功率也明顯高于單藥使用[32]。

3.3 IVIG聯(lián)合低分子肝素

在URSA患者妊娠早期應(yīng)用IVIG聯(lián)合低分子肝素+常規(guī)保胎治療（黃體酮+HCG），繼續(xù)妊娠至12周的成功率顯著高于常規(guī)保胎組，流產(chǎn)率明顯低于對照組[33]。IVIG聯(lián)合肝素治療URSA最終平均孕周和胎兒存活率均明顯高于IVIG或肝素單用[34]。

此外，在肝素+阿司匹林抗凝治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用IVIG也可明顯降低合并抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）的RSA患者的流產(chǎn)率，顯著提高抗磷脂抗體轉(zhuǎn)陰率[35]。另外，對于RSA合并絨毛膜下血腫患者也可采取IVIG聯(lián)合肝素治療，可明顯縮短流產(chǎn)征象消失時間和血腫消失時間[36]。

3.4 IVIG聯(lián)合其他保胎藥物

IVIG聯(lián)合HCG或地屈孕酮治療URSA可顯著提高保胎成功率[37]，且有效增強(qiáng)RSA患者體內(nèi)的免疫功能，調(diào)節(jié)炎癥因子的表達(dá)[38]。另有研究顯示，免疫球蛋白肌注聯(lián)合HCG治療URSA，治療后Th17細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞因子IL-17、IL-6水平下降，Tr cell及相關(guān)細(xì)胞因子IL-10、TGF-β1水平升高，Th17/Tr cell比值明顯降低[39]。

4 IVIG安全性

IVIG通常耐受性良好。嚴(yán)重的過敏反應(yīng)很少發(fā)生，常見的輕微副作用有發(fā)熱、嘔吐、頭痛、寒戰(zhàn)、皮疹等，通常與輸液速度有關(guān)，當(dāng)輸液速度降低時，這些癥狀大多會消退[40]。在患有遺傳性血栓形成、APS或其他血栓前狀態(tài)的婦女中，IVIG可能會導(dǎo)致血栓形成，有關(guān)于IVIG治療后血栓形成的報道[41]。因此，對于血栓前狀態(tài)的患者，IVIG應(yīng)與低分子肝素等抗凝劑同時使用。

5 問題及展望

目前從各種臨床經(jīng)驗中已能發(fā)現(xiàn)IVIG對URSA患者產(chǎn)生的有益影響，但其循證依據(jù)仍有不足、用法尚未規(guī)范，且該治療經(jīng)濟(jì)花費較高，尚不能將其納入RSA的推薦治療方法。因此還需多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲的隨機(jī)對照研究提供更有力的證據(jù)以制訂科學(xué)規(guī)范的使用方法，以提高療效。