安冉 李涵 尹永田

2020 年，第七次人口普查數(shù)據(jù)顯示，人口老齡化比例進一步增高，全國65 歲及以上人口所占比例達到了13.50%，與2010 年相比，老齡化隊伍逐步擴大[1-2]。我國老年人口數(shù)量的急劇增加和老齡化進程的加快間接擴充了失能老人的規(guī)模[3]。農(nóng)村失能老人是指具有縣級以下農(nóng)村戶籍、喪失了日常生活能力的老年人口，需要借助他人的幫助方可滿足自己的日常生活需求[4]。但是我國農(nóng)村失能老人的照護條件遠不及城鎮(zhèn)地區(qū)的照護服務(wù)，使得農(nóng)村老人長期照護問題的解決面臨著嚴峻考驗[5]。2018 年在《進一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃》的通知中，國家衛(wèi)健委提出全國所有醫(yī)聯(lián)體要牽頭醫(yī)院建立遠程醫(yī)療中心，實現(xiàn)遠程醫(yī)療全覆蓋，將其延伸至基層衛(wèi)生機構(gòu)，方便更多的適宜患者近距離就可以接收到上級醫(yī)院的診療服務(wù)[6]，逐步滿足我國農(nóng)村失能老人的長期照護需求。目前國內(nèi)對于遠程照護模式在農(nóng)村失能老人中應(yīng)用的相關(guān)報道較為鮮見，鑒此，本文從遠程照護模式的相關(guān)概述出發(fā)，綜述遠程照護模式在農(nóng)村失能老人中的服務(wù)內(nèi)容與效果，以期為我國農(nóng)村失能老人的照護需求提供參考。

1 遠程照護模式概述

遠程照護本質(zhì)上是20 世紀電信和信息技術(shù)的產(chǎn)物，它不受時空限制，可以將相關(guān)醫(yī)療資源通過使用信息和通信系統(tǒng)為個人實施連續(xù)性護理服務(wù)。1998 年，國際護士會（International Council of Nurses，ICN）將其定義為“護理人員采用遠程醫(yī)學(xué)技術(shù)開展護理實踐，為服務(wù)對象提供護理服務(wù)”[7]。遠程照護技術(shù)為護理工作模式帶來了一種新的變革，其旨在提高患者生存質(zhì)量，擴大護理活動范圍，減少病人運輸和降低其家庭醫(yī)療成本[8]。此模型最早應(yīng)用于美國農(nóng)村地區(qū)，但當時遠程醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)分布零散，存在地區(qū)性的限制[9]。隨后經(jīng)過長期的變化和發(fā)展，科學(xué)技術(shù)的快速進步，給遠程照護系統(tǒng)的改良帶來了新的發(fā)展契機，實現(xiàn)了從被動到主動再到集成簡便快捷的跨時空護理服務(wù)，成為當前較為推崇的一種養(yǎng)老方式，在美國、日本等發(fā)達國家以及我國臺灣地區(qū)應(yīng)用廣泛[10]。近些年，我國大陸地區(qū)關(guān)于遠程照護模式的實施和相關(guān)干預(yù)性研究已在老年預(yù)防保健以及專業(yè)護理服務(wù)層面逐步興起[11-12]。

2 遠程照護模式在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用內(nèi)容與效果

2.1 持續(xù)生理指標監(jiān)測，降低風(fēng)險發(fā)生 遠程照護服務(wù)可以借助遠端設(shè)備和可穿戴式電子健康信息記錄儀對農(nóng)村失能老人的心率、血壓、呼吸、脈搏、體溫、血糖等基礎(chǔ)指標進行無創(chuàng)性持續(xù)監(jiān)測，甚至可以動態(tài)檢測老人的心理狀態(tài)、計算BMI 指數(shù)等[13]。此項服務(wù)功能具有持續(xù)、高效、便捷的特點，遠端工作人員通過對獲取的生理指標數(shù)據(jù)進行分析后，上傳服務(wù)系統(tǒng)，可便于老人家屬或照護者及時查詢，了解老人的身體狀況。Lilly 等[14]在2005 年4 月-2007 年9 月，對兩所醫(yī)院的6 290 名ICU 患者開展了一項前瞻性、階梯式的遠程照護干預(yù)研究，最終結(jié)果顯示，遠程干預(yù)組的患者死亡率顯著低于未干預(yù)組的患者（P=0.01），明顯降低了患者25%～30%的死亡率，并且縮短了住院時間，減少了并發(fā)癥。同時在美國全國范圍內(nèi)進行的一項回顧性病例對照研究中，也得出了相似結(jié)論，采用遠程醫(yī)療照護系統(tǒng)的醫(yī)院在選擇的研究時間內(nèi)患者死亡率要略低[15]。Laniel 等[16]認為利用機器人建立遠程護理模式，實現(xiàn)家庭護理訪問、生命體征監(jiān)測和日常生活活動（activities of daily living，ADL）協(xié)助，可以有利于遠端照護小組有的放矢，對老人整體情況進行一個全局的把控，為疾病的預(yù)防提供有效的參考依據(jù)。

2.2 遠端通信服務(wù)，增強健康管理 遠程照護服務(wù)作為一種應(yīng)用信息、智能化的高端技術(shù)服務(wù)，通過運用通信設(shè)備使農(nóng)村失能老人與遠端工作人員進行語音通話、視頻“面對面”交流、模擬康復(fù)訓(xùn)練等互動，有利于遠端工作人員及時了解老人在家情況，加強健康管理，以及滿足老人與外界溝通交流的需求，緩解老人內(nèi)心的孤獨[17]。杜燦燦等[18]成立了遠程照護小組，觀察農(nóng)村失能老人遠程照護方案的實施效果，觀察組的農(nóng)村失能老人及照護者接收線上問題解答、在線咨詢、健康教育等服務(wù)，對照組采用傳統(tǒng)老人居家照護服務(wù)，實施干預(yù)前兩組基線可比（P>0.05），3 個月后，研究結(jié)果顯示觀察組老年人簡明健康狀況（the medical outcomes study 36-item short form health survey，SF-36）得分顯著高于對照組，虛弱篩查量表得分顯著低于對照組失能老人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.001）。這表明實施遠程照護方案可有效追蹤老人的健康狀況，提高農(nóng)村失能老人的健康管理效果。

2.3 緊急警示和定位服務(wù)，提高安全防護 遠程照護系統(tǒng)通過感測器和定位裝置可以持續(xù)檢測農(nóng)村失能老人的行動軌跡，如果老人表現(xiàn)出一些危險的動作或行為出現(xiàn)異常改變，如跌倒、噎食等突發(fā)情況需要急救時，感測器會立即啟動警報提示，通過即刻聯(lián)系就近醫(yī)療單位和通知家屬，利用GPS 和RFID 定位技術(shù)精準、快速地對老人位置進行識別和追蹤，以實現(xiàn)老人的安全確認和緊急救援[19-20]。一項研究跟進了200 個發(fā)生緊急情況的患者，探討遠程照護的緊急服務(wù)效果，最后將結(jié)果整理圖表得出，多數(shù)患者認為遠程照護服務(wù)可以幫助他們降低在緊急事件發(fā)生時的心理負擔(dān)，并且認為遠程照護系統(tǒng)設(shè)置周全，可以降低意外事件的發(fā)生風(fēng)險，增加老年人的安全指數(shù)[21]。Dham 等[22]認為在農(nóng)村失能老人群體中應(yīng)用遠程照護計劃是一種可靠且被接受的老年醫(yī)學(xué)模式，不僅改善老人照護質(zhì)量，還可以有效提高老人安全防護，預(yù)防意外事件等發(fā)生。

2.4 多元化照護支持，減輕照護負擔(dān) 遠程照護可以視為將護理過程延伸到家庭的一種方式，采用遠程視頻技術(shù)指導(dǎo)老人進行基礎(chǔ)的康復(fù)護理，并按時提醒老人用藥時間，制定最佳護理計劃等，減緩照護者的照顧負擔(dān)[23-24]。陳濤等[25]對失能老人家庭照護者開展了一項橫斷面調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)照護者對醫(yī)療、護理知識的掌握程度并不高。與黃昕等[26]研究結(jié)果一致。所以應(yīng)用遠端服務(wù)系統(tǒng)降低照護者的時間成本，減輕其精力和體力方面的壓力，使家庭照護者具備更多時間學(xué)習(xí)疾病相關(guān)主題課程，豐富醫(yī)療知識多樣性，強化護理技能專業(yè)性。此外，有研究報道家庭照護能滿足老年人的服務(wù)需求是有限的，開發(fā)一個多媒體遠程監(jiān)護系統(tǒng)，一方面可以減輕家庭照護者的負擔(dān)[27]，另一方面對護理人員實時衡量老人身體、心理和社會生活質(zhì)量具有重要意義[28]。

3 我國遠程照護模式存在的問題及建議

目前，我國遠程照護模式尚處于起步階段，主要以第二代遠程照護系統(tǒng)的實施為主，尚存在一些需改進的問題，如隱私安全保護不足、遠程照護服務(wù)質(zhì)量參差不齊[29]、患者接受程度低等[30]。因此，建議相關(guān)工作者從以下幾個方面做出努力，以解決遠程醫(yī)療系統(tǒng)的潛在問題和患者關(guān)注的問題，進一步完善遠程照護系統(tǒng)在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用質(zhì)量。

3.1 加強老人隱私防范 大數(shù)據(jù)時代，隱私泄露隨處發(fā)生，基于互聯(lián)網(wǎng)發(fā)展而來的遠程照護也不可避免地存在隱私泄露的風(fēng)險，遠程照護系統(tǒng)中所記錄的老人個人信息、既往病史等重要內(nèi)容都儲藏在云端，一旦被黑客盜入竊取，帶來的損失將不可估量[31]。因此，為了杜絕此類事件的發(fā)生，系統(tǒng)管理人員在技術(shù)方面要完善系統(tǒng)防衛(wèi)功能，只允許相關(guān)醫(yī)護人員和管理人員對數(shù)據(jù)庫進行訪問，并且針對不同對象，如醫(yī)生、護士、通信技術(shù)人員等設(shè)置不同的訪問權(quán)限[32]。必要時可對老人的姓名采取匿名錄入的方式，將個人數(shù)據(jù)信息給予加密，以保證數(shù)據(jù)信息在網(wǎng)絡(luò)傳輸過程中的安全性。另外，法律方面要加強對網(wǎng)絡(luò)隱私的保護，完善網(wǎng)絡(luò)隱私保護權(quán)，制定關(guān)于遠程照護系統(tǒng)的隱私保護措施。

3.2 提高遠程照護技術(shù)的多元規(guī)范化 5G 時代的到來為遠程照護提供了更多可能性，在一定程度上解決了偏遠地區(qū)照護水平低的問題，也減輕了邊遠地區(qū)醫(yī)療資源分配不均的問題。但實施規(guī)范的遠程照護技術(shù)仍是目前醫(yī)療行業(yè)的一個難題，建議主要從兩個環(huán)節(jié)做出改進，一是技術(shù)操作環(huán)節(jié)，由于遠程照護技術(shù)屬于基于互聯(lián)網(wǎng)所提供的一項服務(wù)，其涉及了許多科技前沿設(shè)備，熟練地操縱這些設(shè)備需要一定的知識和技能，而在遠端設(shè)備處進行監(jiān)測和操縱的人員多是醫(yī)護工作者，非并專業(yè)計算機人員。因此，遠程照護中的醫(yī)護人員應(yīng)與工程人員密切合作，提高計算機水平和網(wǎng)絡(luò)溝通水平，為世界各地老人、患者提供快速、完備的遠程照護[33-34]。二是照護服務(wù)環(huán)節(jié)，建立醫(yī)療、護理、康復(fù)、技術(shù)管理等多元一體化服務(wù)團隊，采用多學(xué)科協(xié)同的方式，充分了解農(nóng)村失能老人相關(guān)情況，提供全面照護服務(wù)[35]。

3.3 建立有效的服務(wù)監(jiān)管制度 近年來，雖然國家出臺了多項遠程照護管理制度，但在實施過程中采取的法律監(jiān)管相對薄弱，且目前尚未達成統(tǒng)一的平臺定價標準，導(dǎo)致老人對遠程照護服務(wù)的接受度較低，這嚴重阻礙了遠程照護模式的廣泛應(yīng)用及進一步發(fā)展[35]。國家或政府要在遠程照護小組、家屬或照護者之間建立監(jiān)管制度，將各方承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)分工明確，做好明文規(guī)定，嚴格把控服務(wù)質(zhì)量，并接受各方反饋，更好地對遠程照護模式進行優(yōu)質(zhì)調(diào)整，提高用戶的使用滿意度。在醫(yī)療機構(gòu)申請成立遠程照護團隊時，政府要進行嚴格審核，并加以規(guī)范設(shè)置統(tǒng)一的收費標準，提供高質(zhì)量的照護服務(wù)等，若出現(xiàn)收費偏差、照護疏漏或失誤，有關(guān)部門要予以嚴查，并追究其相關(guān)法律責(zé)任[36]。只有當用戶了解并接受這項技術(shù)時，遠程照護系統(tǒng)才能體現(xiàn)最大效用，在更廣范圍內(nèi)得到應(yīng)用。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，遠程照護系統(tǒng)通過服務(wù)與技術(shù)協(xié)同在農(nóng)村老年人及其照護者群體中發(fā)揮的效果是多元化、多層次的，包括動態(tài)監(jiān)測、在線健康指導(dǎo)、緊急預(yù)警定位等。將遠程照護服務(wù)推廣為農(nóng)村失能老人中的一種高級照護模式，會很大程度上滿足老人及子女對生活和健康的需求，同時也解決時間和空間帶來的難題。近年來，國內(nèi)遠程醫(yī)療以及遠程照護等相關(guān)技術(shù)在患者健康管理中的應(yīng)用發(fā)展迅速，但在失能老人照護中卻較為少見，特別是在農(nóng)村地區(qū)。今后若擴大遠程照護技術(shù)在農(nóng)村失能老人中的應(yīng)用性研究，不僅會使遠程照護系統(tǒng)擁有更大的發(fā)展空間，對于農(nóng)村失能老人及照護者而言，也會受益頗多。