盛云龍 沈笑春

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，針對(duì)肺癌尤其是非小細(xì)胞肺癌（non small cell lung cancer，NSCLC）的治療手段日新月異，除了手術(shù)切除及傳統(tǒng)的放療、化療之外，近年來(lái)免疫療法在晚期肺癌患者的治療過(guò)程中所占比重逐年增加。表皮生長(zhǎng)因子受體（epidermal growth factor receptor，EGFR）突變是最重要的遺傳學(xué)突變，也是免疫治療過(guò)程中的重要靶點(diǎn)。其中主要為19 號(hào)外顯子缺失（Ex19del）和21 號(hào)外顯子上的L858R 突變，即亮氨酸被精氨酸替換，約占所有EGFR 突變類(lèi)型的85%～90%[1]。

針對(duì)該EGFR 基因突變，臨床上酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）為晚期EGFR 敏感型突變的NSCLC 患者的一線用藥。而隨著表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）的廣泛應(yīng)用，不可避免地出現(xiàn)了耐藥突變，其中最常見(jiàn)的為T(mén)790M 突變，奧希替尼是目前唯一一個(gè)獲得認(rèn)可的針對(duì)伴有T790M 突變的NSCLC 患者的第三代TKI[2]。然而，不幸的是，經(jīng)奧希替尼治療后的患者，在一段時(shí)間后，再次出現(xiàn)了耐藥性，成為目前困擾晚期NSCLC 治療的一大難題，本文就EGFR 敏感型突變且合并T790M 耐藥突變的NSCLC 患者的治療及在治療過(guò)程中出現(xiàn)的耐藥機(jī)制進(jìn)行綜述。

1 EGFR-TKI基因敏感型突變

EGFR-TKI 基因敏感型突變于2004 年在吉非替尼和厄洛替尼的臨床試驗(yàn)中被發(fā)現(xiàn)[3]。該突變?cè)诜趋[-非小細(xì)胞肺癌白種人患者中占比10%～20%，在亞洲患者中約占一半。EGFR 突變的頻率在NSCLC 患者中隨年齡上升而增加，尤其在合并L858R 突變患者中，該趨勢(shì)更加明顯[3]。EGFR 屬于受體酪氨酸激酶家族，可見(jiàn)于正常上皮細(xì)胞及惡性上皮細(xì)胞中，是一種具有激酶活性的跨膜蛋白，當(dāng)胞外配體與受體結(jié)合后，二者形成不對(duì)稱(chēng)二聚體，同時(shí)催化ATP 的磷酸集團(tuán)轉(zhuǎn)移至酪氨酸殘基上，通過(guò)RAS/RAF/MAPK 通路及PI3K/PKB 通路將信號(hào)轉(zhuǎn)至胞內(nèi)[4]。

在所有EGFR 敏感型突變中，有兩種突變最為重要：19 號(hào)外顯子缺失（Ex19del）和21 號(hào)外顯子上的L858R，即亮氨酸被精氨酸替換，二者占據(jù)臨床上EGFR 突變類(lèi)型的90%[5]。有研究表明在EGFR敏感型突變類(lèi)型中，合并L858R 突變的患者多為老年人，這也是它的臨床特征之一，另外，多個(gè)臨床試驗(yàn)證明，合并L858R 敏感型突變的NSCLC 患者對(duì)多代EGFR-TKIs 的反應(yīng)性均要低于合并Ex19del的患者[3，6-8]。除了上述兩種突變之外，約10%的NSCLC 患者中還存在EGFR 罕見(jiàn)突變，如G719X，L861Q，S786L 等，有研究表明，奧希替尼對(duì)該類(lèi)罕見(jiàn)突變的客觀反應(yīng)率為50%，患者中位無(wú)進(jìn)展生存期（PFS）為8.2 個(gè)月[9]。

2 T790M突變

對(duì)于攜帶EGFR-TKI 致敏突變的Ⅳ期NSCLC患者，2017 年美國(guó)腫瘤學(xué)會(huì)指南推薦第一代酪氨酸激酶抑制劑如吉非替尼、厄洛替尼及第二代阿法替尼作為一線治療藥物（證據(jù)等級(jí)：高，推薦強(qiáng)度：強(qiáng)）[10]，之后2018 年歐洲腫瘤內(nèi)科學(xué)會(huì)（ESMO）也將上述三種TKI 推薦為伴EGFR 突變的晚期NSCLC 患者的一線用藥[11]。已有多項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，第一代或第二代TKI 對(duì)于晚期伴EGFR 敏感型突變的NSCLC 患者，無(wú)論是在西方歐洲群體還是在亞洲患者群體中，其PFS 都有明顯提高[12-14]，且患者中位PFS 與ECOG 體力狀態(tài)評(píng)分呈負(fù)相關(guān)[12]。此外，對(duì)于EGFR 突變陰性的患者群體，標(biāo)準(zhǔn)化療組要優(yōu)于吉非替尼組，表現(xiàn)在標(biāo)準(zhǔn)化療組的客觀反應(yīng)率為23.5%，而吉非替尼組為1.1%，這也再次證明了在晚期NSCLC 患者治療前，基因檢測(cè)對(duì)于治療方案選擇的重要意義[8]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者研究第一代TKI中吉非替尼與厄洛替尼在EGFR 突變患者中的療效差異，結(jié)果顯示吉非替尼組中位PFS 為8.0 個(gè)月，厄洛替尼組為10.0 個(gè)月（P=0.293），二者并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[15]，叢日楠等[16]比較了晚期NSCLC 患者對(duì)吉非替尼、厄洛替尼及?？颂婺岬姆磻?yīng)性，結(jié)果顯示不同組別之間的客觀有效率和疾病控制率并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但Ex19del 突變的患者較L858R 突變型在厄洛替尼組略顯優(yōu)勢(shì)。

盡管第一代、第二代EGFR-TKIs 給晚期非小細(xì)胞肺癌患者帶來(lái)巨大的臨床益處，但隨著時(shí)間推移，在9～12 個(gè)月后絕大部分患者都出現(xiàn)了耐藥，其中最主要的一種是T790M 突變，占50%～60%[17]，即編碼EGFR 的20 號(hào)外顯子790 位點(diǎn)蘇氨酸取代蛋氨酸，其介導(dǎo)的耐藥機(jī)制曾經(jīng)的主流觀點(diǎn)認(rèn)為是由于蘇氨酸通過(guò)改變空間位阻來(lái)影響第一代TKIs 與EGFR 的結(jié)合，但這很難解釋該突變型仍對(duì)不可逆性抑制劑敏感這一事實(shí)。有研究團(tuán)隊(duì)進(jìn)一步研究證實(shí)，EGFR 致癌突變降低了ATP 與酪氨酸殘基的親和力，這就為T(mén)KI 打開(kāi)了“治療窗口”，當(dāng)T790M突變與EGFR 突變共存時(shí)，T790M 突變會(huì)降低ATP的米氏常數(shù)（Km[ATP]），并將ATP 親和力恢復(fù)到了野生型水平，也就關(guān)閉了此“治療窗口”，從而降低了第一代、第二代EGFR-TKIs 的效力[18]。

3 T790M突變型耐藥的治療

3.1 奧希替尼單藥治療 奧希替尼，作為曾經(jīng)唯一一個(gè)獲得認(rèn)可用于晚期NSCLC 的第三代TKI，其主要機(jī)制是選擇性作用于EGFR 突變和T790M 突變，通過(guò)與EGFR 敏感突變上ATP 位點(diǎn)的C797 殘基形成共價(jià)鍵發(fā)揮作用[2]，其臨床效果已得到廣泛研究證實(shí)[19-21]。針對(duì)EGFR 敏感型突變伴T(mén)790M 突變的患者，目前仍推薦奧希替尼作為其一線治療藥物，且無(wú)論是否存在T790M 突變。在TREM-Study試驗(yàn)中，同時(shí)合并T790M 突變的EGFR 致敏突變型NSCLC 患者與T790M 陰性的客觀緩解率分別為60%和28%，PFS 分別為10.8 個(gè)月與5.1 個(gè)月[20]，表明合并T790M 突變的患者對(duì)奧希替尼的反應(yīng)性更好，此外該研究結(jié)果還表明無(wú)論是否存在T790M突變，Ex19del 隊(duì)列患者的應(yīng)答率、PFS 及總體生存期（OS）均要好于L858R 突變的患者，這與上述第一、二代TKIs 更傾向于Ex19del 一致[6，8]。在一項(xiàng)納入419 例伴有EGFR-T790M 敏感型突變的NSCLC 患者的試驗(yàn)中[22]，證實(shí)奧希替尼組相比培美曲塞加鉑劑療法更能使患者獲益，其中位PFS 分別為10.1 個(gè)月和4.4 個(gè)月，相對(duì)危險(xiǎn)比為0.30。在最近的ADAURA 試驗(yàn)中，Wu 等[23]也再次證實(shí)奧希替尼治療相較于安慰劑組，其中位無(wú)病生存期分別為22.1 個(gè)月和14.9 個(gè)月。在24 個(gè)月時(shí)奧希替尼組和安慰劑組的無(wú)病生存率分別為90%和44%，疾病復(fù)發(fā)或死亡總風(fēng)險(xiǎn)比為0.17[99.06%CI（0.11，0.26），P<0.001]，相當(dāng)于降低了87%疾病復(fù)發(fā)或死亡風(fēng)險(xiǎn)，意味著奧希替尼能夠使患者獲得更大的臨床益處。且有研究證實(shí)雖然奧希替尼相較于吉非替尼、厄洛替尼治療時(shí)間更長(zhǎng)，但不良反應(yīng)卻與二者類(lèi)似，臨床獲益反而更大[7，24-25]。在一項(xiàng)納入411 例患者的研究中，奧希替尼作為二線甚至三線及以上的藥物治療EGFR-T790M 突變的NSCLC 患者，客觀反應(yīng)率為66.0%，中位PFS 為9.9 個(gè)月，表明即使奧希替尼作為二線或三線治療手段，仍能夠延長(zhǎng)癌癥晚期患者的無(wú)病生存期，提高其生存質(zhì)量[21]。有研究報(bào)道在對(duì)第一、二代TKI 耐藥的EGFR-T790M 突變的NSCLC 患者中再次應(yīng)用奧希替尼，仍可以使患者從中獲益，有趣的是，該研究將TKIs 耐藥的患者分為兩組，A 組在接受奧希替尼治療前先行化療，B 組直接使用奧希替尼治療，結(jié)果顯示兩組在疾病控制率（DCR）上有顯著差異，即A 組VS B 組為94.4% VS 77.5%，證實(shí)奧希替尼治療前化療可能使患者獲得更大臨床益處[26]。

3.2 奧希替尼與其他藥物聯(lián)合 隨著奧希替尼在臨床的廣泛使用，也有臨床學(xué)者在探索奧希替尼聯(lián)合其他化療藥物的新療法。Yang 等[27]研究表明，奧希替尼聯(lián)合PD-L1 單抗（Durvalumab，德魯單抗）與奧希替尼單藥治療EGFR-T790M 陽(yáng)性的NSCLC患者，前者并沒(méi)有表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)，且有報(bào)道表示在奧希替尼與德魯單抗聯(lián)合治療過(guò)程中，出現(xiàn)了類(lèi)間質(zhì)性肺疾病的不良事件，如TATTON 試驗(yàn)中該不良事件發(fā)生率為22%（5/23），該試驗(yàn)還證明了奧希替尼可以與司美替尼（Selumetinib）、沃利替尼（Savolitinib）聯(lián)合，其客觀反應(yīng)率（ORR）分別為42%，44%[28]。有研究報(bào)道，在一項(xiàng)Ⅰ/Ⅱ期試驗(yàn)中（NCT02803203）中，奧希替尼聯(lián)合抗血小板生成藥物貝伐珠單抗治療其12 個(gè)月的無(wú)進(jìn)展生存率為76%，中位PFS 為19.0 個(gè)月[29]。

3.3 針對(duì)中樞系統(tǒng)轉(zhuǎn)移患者 有研究顯示，高達(dá)40%接受EGFR-TKI 治療的非小細(xì)胞肺癌伴EGFR敏感突變合并T790M 突變的患者會(huì)出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病進(jìn)展，表現(xiàn)為腦轉(zhuǎn)移（BM）或軟腦膜轉(zhuǎn)移（LM），BM 患者總體生存期可達(dá)12.0 個(gè)月[30]，而LM 患者則通常少于3.0 個(gè)月[31]。有研究采取奧希替尼160 mg/d 治療EGFR-T790M 敏感突變伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的患者，觀察到BM 和LM 患者的疾病控制率分別為77.5%和92.5%，中位PFS 分別為7.6 個(gè)月和8.0 個(gè)月，中位總體生存期為16.9 個(gè)月和13.3 個(gè)月，且不良反應(yīng)多為1、2 級(jí)，如食欲不振、腹瀉等，故奧希替尼160 mg/d 能使NSCLC 伴中樞轉(zhuǎn)移患者臨床獲益，且仍具備較好安全性[32]。此外，ADAURA 試驗(yàn)結(jié)果也表明在試驗(yàn)的第24 個(gè)月時(shí)，奧希替尼組與安慰劑組中無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病復(fù)發(fā)/死亡的概率分別為98%和85%，總危險(xiǎn)比為0.18，表明奧希替尼能夠明顯降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病的發(fā)病或致死風(fēng)險(xiǎn)[23]。

3.4 阿美替尼（Almonertinib）2020 年3 月19 日阿美替尼在我國(guó)被正式批準(zhǔn)用于晚期EGFR-T790M突變的NSCLC 患者[33]。在一項(xiàng)試驗(yàn)中，244 例患者接受了阿美替尼治療，總體反應(yīng)率為68.9%，中位PFS 為12.3 個(gè)月，疾病控制率93.4%，且在伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（CNS）的患者中，其總體反應(yīng)率、中位無(wú)進(jìn)展生存期和疾病控制率分別達(dá)到了60.9%、10.8 個(gè)月和91.3%，這證實(shí)了阿美替尼確實(shí)能夠在使TKI 治療后仍出現(xiàn)疾病進(jìn)展的，且伴有EGFRT790M 敏感型突變的NSCLC 患者從中獲益，且對(duì)伴有CNS 的患者效果可觀[34]。文中還提到阿美替尼用于TKI 治療后仍出現(xiàn)進(jìn)展的NSCLC 患者，其客觀反應(yīng)率為50%，疾病控制率為92%，中位無(wú)病進(jìn)展期為11.0 個(gè)月，仍能使患者從中獲益[34]。阿美替尼的獲批對(duì)于EGFR-T790M 突變的NSCLC 患者來(lái)說(shuō)，多了一種臨床選擇，有利于打破唯奧希替尼可用的局面。有報(bào)道提出，阿美替尼在奧希替尼引發(fā)間質(zhì)性肺疾病的患者中，仍能帶來(lái)臨床益處[35]。

4 奧希替尼的耐藥機(jī)制

NSCLC 的分子異質(zhì)性實(shí)質(zhì)上影響了奧希替尼耐藥的機(jī)制，進(jìn)而導(dǎo)致了如今復(fù)雜繁多的廣譜耐藥變異[2]。同時(shí)，在奧希替尼耐藥的樣本中還發(fā)現(xiàn)有不同耐藥機(jī)制共存的情況，這使得臨床上治療方案的制定變得更為復(fù)雜，因此重復(fù)進(jìn)行組織活檢及血漿中基因型的測(cè)定在揭示耐藥機(jī)制和制訂治療方案的過(guò)程中尤為重要。目前，國(guó)際社會(huì)將奧希替尼耐藥機(jī)制大致分為兩類(lèi)：EGFR 依賴(lài)型和EGFR 非依賴(lài)型。

4.1 EGFR 依賴(lài)型耐藥 有研究表明，在奧希替尼作為二線治療的過(guò)程中，患者出現(xiàn)了耐藥及疾病進(jìn)展，對(duì)樣本血漿進(jìn)行次代基因測(cè)序（NGS），發(fā)現(xiàn)21%的樣本在EGFR-T790M 突變的基礎(chǔ)上發(fā)生了第三代突變，以C797S 為主（14%）[2]，而有49%的患者出現(xiàn)了T790M 的缺失，T790M 缺失突變易被誤認(rèn)為對(duì)第一代TKIs 再次敏感，然而事實(shí)卻并不是如此。Oxnard 等[36]的研究表明，T790M 突變的缺失通常出現(xiàn)在早期耐藥的樣本中，且經(jīng)常合并其他競(jìng)爭(zhēng)性耐藥機(jī)制，而保留T790M 突變的樣本，其耐藥出現(xiàn)的時(shí)間相對(duì)較晚，其停藥前持續(xù)服藥時(shí)間（time to treatment discontinuation，TTD）分別為15.2 個(gè)月和6.1 個(gè)月。因此推測(cè)T790M 突變?nèi)笔碌哪退帲R床獲益更小。

4.1.1 C797S 突變 有報(bào)道提出，當(dāng)奧希替尼作為二線治療時(shí)，C797S 突變成為繼間質(zhì)上皮轉(zhuǎn)化因子（mesenchymal to epithelial transition factor，MET）擴(kuò)增之外（19%），第二常見(jiàn)的耐藥機(jī)制（7%）[37-38]。C797S 突變，即ATP 結(jié)合位點(diǎn)內(nèi)的797 號(hào)密碼子絲氨酸取代了半胱氨酸，導(dǎo)致奧希替尼與突變的EGFR 之間的共價(jià)鍵消失，進(jìn)而引起奧希替尼耐藥[39-40]。此外有學(xué)者提出，對(duì)于存在C797S 突變的患者來(lái)說(shuō)，測(cè)定其與T790M 突變的共存狀態(tài)對(duì)后續(xù)治療有指導(dǎo)意義，已有若干報(bào)道表明，當(dāng)T790M 與C797S 二者處于反式突變狀態(tài)時(shí)，聯(lián)合第一代和第三代TKIs 能夠使患者獲益[39，41-42]。但是當(dāng)二者處于順式突變時(shí)則對(duì)聯(lián)合或單藥治療均耐藥[42]。

4.1.2 G796 突變 除C797S 突變外，還有許多罕見(jiàn)的EGFR 點(diǎn)突變，根據(jù)蛋白結(jié)構(gòu)預(yù)測(cè)，與C797相鄰的G796，可發(fā)生溶劑前沿突變[37]：G796R、G796S、G796D，其中G796R 突變不僅在空間上阻礙奧希替尼與突變基因的結(jié)合，并且由于親水性基團(tuán)阻礙了藥物的疏水區(qū)域，故結(jié)合需要消耗更多能量[43]。G796S 突變可以在溶劑前沿干擾奧希替尼芳香環(huán)，阻止其與突變基因的激酶區(qū)域結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥[40]。

4.1.3 L792、L718 突變 EGFR 蛋白激酶結(jié)構(gòu)域中有一個(gè)氨基末端（N-端）和一個(gè)更大的羧基末端（C-端），二者通過(guò)激酶的鉸鏈區(qū)鏈接，該區(qū)域的L792 突變可在空間上干擾奧希替尼苯環(huán)上的甲氧基，并破壞其與激酶結(jié)構(gòu)域的結(jié)合。據(jù)報(bào)道L792 突變常與其他EGFR 突變共存，且通常與T790M 突變順式存在，與G796/C797 反式存在[40]。也有報(bào)道指出，L718 突變可能也參與奧希替尼的耐藥機(jī)制[41-42]，結(jié)構(gòu)分析提示奧希替尼與EGFR 形成了共晶結(jié)構(gòu)，其中L718 和G796 殘基構(gòu)成了一個(gè)窄的疏水夾層，而奧希替尼溶劑前沿的芳香環(huán)位于其中，使其不能與激酶的相應(yīng)結(jié)構(gòu)域結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥[40]，有研究報(bào)道，阿法替尼對(duì)奧希替尼治療后仍出現(xiàn)的LM伴L(zhǎng)718Q 突變的NSCLC 患者有效[43]。

4.1.4 G724 突變、Exon20 突變 有報(bào)道指出，奧希替尼治療過(guò)程中，在EGFR 激酶結(jié)構(gòu)域的“P-環(huán)”中發(fā)現(xiàn)了G724S 突變[44]，進(jìn)一步的結(jié)構(gòu)分析表明，此類(lèi)突變會(huì)影響受體構(gòu)象變化，進(jìn)而影響奧希替尼與受體的結(jié)合[45]。有趣的是，有研究發(fā)現(xiàn)G724 突變僅存在Exon19Del 的EGFR-T790M 突變患者中，而非L858R，且伴Exon19Del 的EGFR-T790M 突變患者在體外仍保留了對(duì)吉非替尼的敏感性[46]。除了上述的耐藥突變，還有一些發(fā)生在Exon20 上的罕見(jiàn)突變可見(jiàn)于一線或二線奧希替尼治療后，如S768L、Exon20ins 突變等[38]。其中EGFR-Exon20ins 突變的NSCLC 患者對(duì)TKIs 不敏感其耐藥機(jī)制是此類(lèi)突變誘導(dǎo)產(chǎn)生了藥物結(jié)合口袋與TKIs 之間的空間位阻，影響了二者的結(jié)合過(guò)程[47]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)，在經(jīng)第一、二代TKIs 治療后，合并經(jīng)典EGFR 突變（L858R 突變或者Exon19del 突變）的NSCLC 患者相較于合并Exon20ins 突變的，其中位PFS 要更長(zhǎng)（14.0 個(gè)月VS 2.0 個(gè)月，P<0.001）[48]。

4.1.5 EGFR 基因擴(kuò)增 在奧希替尼二線治療中，野生型EGFR 等位基因擴(kuò)增構(gòu)成了一種新的耐藥機(jī)制[49-50]，Kim 等[5]研究中發(fā)現(xiàn)，在經(jīng)奧希替尼治療后再次出現(xiàn)疾病進(jìn)展的患者中，其腫瘤組織中的EGFR mRNA 表達(dá)增加。

4.2 EGFR-非依賴(lài)性耐藥 由EGFR-非依賴(lài)性機(jī)制介導(dǎo)的奧希替尼耐藥，主要是通過(guò)替代旁路激活、組織轉(zhuǎn)化等方式，且此類(lèi)耐藥機(jī)制可以同時(shí)發(fā)生在同一腫瘤組織中，也可合并EGFR 三代突變，這也是TKI 治療后腫瘤演變愈加復(fù)雜的原因之一[2]。

4.2.1 MET 突變 MET 擴(kuò)增是旁路激活的最常見(jiàn)機(jī)制，也是TKI 獲得性耐藥的機(jī)制之一，它是通過(guò)持續(xù)激活EGFR 下游信號(hào)通路，如MAPK、STAT 及PI3K-Akt 等，而不依賴(lài)與EGFR 本身的激活，如前所述，當(dāng)奧希替尼作為一線治療時(shí)，MET 擴(kuò)增是最常見(jiàn)的耐藥機(jī)制，約占19%[38]。此外，MET 擴(kuò)增也可能是奧希替尼固有耐藥的潛在機(jī)制之一。幾項(xiàng)臨床前研究表明，聯(lián)合間質(zhì)表皮轉(zhuǎn)換因子（C-MET）抑制劑，如環(huán)唑替尼和奧希替尼有可能克服伴有MET 擴(kuò)增的奧希替尼耐藥[51-52]。此外，有臨床研究報(bào)道稱(chēng)，在奧希替尼二線治療失敗后，患者出現(xiàn)了Exon14 跳躍突變的情況，此類(lèi)患者對(duì)單純MET靶向藥物治療沒(méi)有反應(yīng)，但對(duì)奧希替尼和克唑替尼聯(lián)合治療仍有較好反應(yīng)性[53]。有臨床報(bào)道一例合并Exon14 跳躍突變的NSCLC 患者以克唑替尼作為一線治療，8 個(gè)月后選擇卡博替尼作為二線用藥，患者得到部分緩解（partial regression，PR），其總生存期已超過(guò)12 個(gè)月[54]。最近有報(bào)道顯示，埃萬(wàn)妥單抗（Amivantamab）可以特異性作用于EGFR/cMET 靶點(diǎn)，起到抗腫瘤作用[27]。

4.2.2 HER2 突變 由HER2 編碼的RrbB2 是一種酪氨酸激酶受體，屬于EGFR 家族成員，可以激活下游的MAPK-MEK-ERK 通路和PI3K-AKt 通路，進(jìn)而介導(dǎo)細(xì)胞的生長(zhǎng)分化。HER2 突變包括Exon20突變，跨膜結(jié)構(gòu)域突變，HER2 擴(kuò)增和蛋白過(guò)量表達(dá)等，其中Exon20 突變約占EGFR-HER2 突變患者的90%[55]。一項(xiàng)研究表明，HER2 Exon20ins 突變使得“藥物結(jié)合口袋”縮小，進(jìn)而限制了一些體積大且靈活性低的TKI 抑制劑與相應(yīng)位點(diǎn)的結(jié)合，這可能是其潛在的耐藥機(jī)制之一，而波齊替尼由于其體積更小且具備更好的靈活性，可以結(jié)合到Exon20ins 突變的藥物結(jié)合口袋當(dāng)中，以此克服Exon20ins 突變導(dǎo)致的空間位阻[48]。

4.2.3 RAS-MAPK 通路激活 RAS-MAPK 通路的異常激活可導(dǎo)致EGFR 敏感型突變的NSCLC 患者對(duì)奧希替尼耐藥。Ortiz-cuaran 等[52]在奧希替尼二線治療NSCLC 患者過(guò)程中重復(fù)組織活檢時(shí)發(fā)現(xiàn)有KRAS G12S 突變。有研究指出，在奧希替尼耐藥環(huán)節(jié)，3%的樣本中出現(xiàn)了BRAF V600E 突變且參與了耐藥過(guò)程，值得注意的是，對(duì)奧希替尼耐藥的BRAF V600E 突變型細(xì)胞系，對(duì)奧希替尼和康奈替尼（Encorafenib）聯(lián)合治療敏感[56]。

4.2.4 PI3K 通路激活 PI3K 旁路激活可通過(guò)PI3K突變/擴(kuò)增和PTEN（gene of phosphate and tension homology deleted on chromosome ten）缺失介導(dǎo)耐藥的發(fā)生[57-58]，PIK3CA 突變通常發(fā)生在Exon9 和Exon20 的熱點(diǎn)區(qū)域，與PI3K 的催化亞基p110α的螺旋結(jié)構(gòu)域和激酶結(jié)構(gòu)域相對(duì)應(yīng)，此類(lèi)突變可導(dǎo)致PI3K 活性的構(gòu)成性激活、AKT 磷酸化和下游mTORc1 的激活，進(jìn)而參與耐藥過(guò)程[57]。有研究表示PIK3CA E545K 突變的過(guò)量表達(dá)參與了對(duì)奧希替尼的耐藥過(guò)程，其半抑制濃度（IC50）從25 nmol/L升高到了67 nmol/L[59]，表明突變細(xì)胞對(duì)奧希替尼產(chǎn)生了抗性。PTEN 基因作為腫瘤抑制因子，可以代謝磷脂酰肌醇-3 激酶（PI3K）的脂質(zhì)產(chǎn)物磷脂酰肌醇三磷酸（PIP3），進(jìn)而抑制PI3K/AKT/mTOR 信號(hào)通路的激活。而當(dāng)PTEN 缺乏時(shí)，該通路過(guò)度激活，導(dǎo)致細(xì)胞增殖。有研究表明，在接受一線TKI治療的EGFR 敏感型NSCLC 患者中，伴有PTENdel的患者其中位PFS 為6.0 個(gè)月，而不伴有PTENdel的患者其中位PFS 達(dá)18.0 個(gè)月[60]。且與大多數(shù)致癌驅(qū)動(dòng)基因之間互斥相反，PIK3CA 可與其他致癌基因突變共存于NSCLC 患者。

4.2.5 組織學(xué)和表型轉(zhuǎn)化 在NSCLC 患者中，有4%～15%患者發(fā)生了小細(xì)胞肺癌（SCLC）轉(zhuǎn)化，這是一種已知的對(duì)第一代TKI 的耐藥機(jī)制，可以顯著影響患者的預(yù)后，據(jù)報(bào)道，組織學(xué)轉(zhuǎn)化也被認(rèn)為是奧希替尼耐藥的原因之一[61-63]。Lee 等[64]表明，失活的抑癌基因RB1 和TP53 是發(fā)生組織轉(zhuǎn)化的易感因素，因此伴有TP53 和RB1 失活的NSCLC 患者應(yīng)該在病程中關(guān)注是否存在轉(zhuǎn)化趨勢(shì)。

5 結(jié)語(yǔ)

目前TKIs 在晚期非小細(xì)胞肺癌患者的治療過(guò)程中越來(lái)越成為不可或缺的一部分，針對(duì)伴有EGFR敏感型突變的患者，TKIs 能夠使其顯著獲益，但隨著時(shí)間推移，不論是對(duì)第一代還是第二代TKI，患者總是不可避免的產(chǎn)生抗藥性。目前針對(duì)一線TKI治療后產(chǎn)生耐藥性尤其同時(shí)伴有T790M 突變的患者，臨床上推薦奧希替尼作為其一線用藥，其療效已在多項(xiàng)臨床研究中得到認(rèn)可。2020 年在我國(guó)獲批的阿美替尼對(duì)于伴有EGFR-T790M 突變的晚期NSCLC 也有較好療效，且有報(bào)道表明，針對(duì)奧希替尼治療過(guò)程中出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，如間質(zhì)性肺炎的晚期NSCLC 患者，改用阿美替尼可繼續(xù)延長(zhǎng)患者PFS，但阿美替尼能否成為奧希替尼治療后的二線用藥，尚缺乏足夠臨床數(shù)據(jù)支持。故目前針對(duì)奧希替尼產(chǎn)生耐藥的患者，除傳統(tǒng)放療、化療之外，尚無(wú)更有針對(duì)性的方法。

針對(duì)奧希替尼耐藥機(jī)制，目前尚未完全闡明，目前主流觀點(diǎn)將其分為EGFR 依賴(lài)型耐藥和非依賴(lài)型耐藥。本文將其簡(jiǎn)要分為空間位阻型耐藥和信號(hào)通路異常激活型耐藥，前者主要包括：C797S 突變，該突變破壞了奧希替尼與突變型EGFR 之間的共價(jià)鍵，導(dǎo)致其結(jié)合障礙；作為與C797S 相鄰的G796R突變不僅會(huì)在空間上阻礙奧希替尼與EGFR 結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，還會(huì)增加該過(guò)程能耗，從而導(dǎo)致耐藥；L792 突變可在空間上干擾奧希替尼苯環(huán)上的甲氧基，破壞其與激酶結(jié)構(gòu)域的結(jié)合；L718 可與G796形成窄的疏水夾層，包裹奧希替尼溶劑前沿的芳香環(huán)，干擾其與相應(yīng)結(jié)構(gòu)域的結(jié)合，進(jìn)而導(dǎo)致耐藥；僅繼發(fā)于Exon19del 的G724S 突變，可影響受體結(jié)構(gòu)，進(jìn)而影響其與奧希替尼的結(jié)合過(guò)程；HER2-Exon20ins 突變，可使“藥物結(jié)合口袋”縮小，進(jìn)而限制某些體積較大且靈活性差的TKIs。有報(bào)道提出，波齊替尼憑借較小的分子量和較高靈活性，可以克服此種突變帶來(lái)的耐藥，進(jìn)而使患者從中獲益[48]。信號(hào)通路異常激活所致耐藥，主要有MET 擴(kuò)增，它作為奧希替尼最為常見(jiàn)的耐藥機(jī)制，主要通過(guò)持續(xù)激活EGFR 下游信號(hào)通路，而并不依賴(lài)EGFR 其本身的激活。有報(bào)道稱(chēng)，針對(duì)此種突變，奧希替尼聯(lián)合MET 抑制劑（環(huán)唑替尼）有可能克服此種耐藥[51-52]；Ras-MAPK 通路異常激活，PI3K 通路異常激活及RB 基因，TP53 失活所致的細(xì)胞異常增殖，均有可能參與奧希替尼的耐藥過(guò)程。除此之外，尚有一些暫時(shí)無(wú)法分類(lèi)的異常突變，如EGFR 的擴(kuò)增，有研究表示，在奧希替尼耐藥患者中，可檢測(cè)出EGFR 的高表達(dá)，但其具體耐藥機(jī)制尚不明朗[5]。

自TKI 問(wèn)世以來(lái)，伴EGFR 敏感型突變的晚期NSCLC 患者PFS 不斷延長(zhǎng)，隨之而來(lái)的耐藥突變也越來(lái)越多，且耐藥突變常合并存在，這為治療方法的選擇提出了挑戰(zhàn)，故治療期間重復(fù)突變基因檢測(cè)重要性不言而喻，相信隨著基礎(chǔ)研究的不斷進(jìn)展及對(duì)分子結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)的不斷深入，針對(duì)突變基因所致的NSCLC 患者的治療手段會(huì)越來(lái)越豐富，患者也必將從中獲得更大的臨床益處。此外隨著分子研究的不斷深入，藥物針對(duì)性越來(lái)越強(qiáng)，而突變類(lèi)型也越來(lái)越復(fù)雜多變，故靶向治療是否在治療患者的同時(shí)也促進(jìn)了基因突變這一問(wèn)題值得深思。