尹金玉 徐西元

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，山東 濟(jì)南 250014；2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院康復(fù)科，山東 泰安 271000）

丘腦痛是一種典型的腦卒中后中樞性疼痛（Central post-stroke pain，CPSP），研究發(fā)現(xiàn)CPSP 患病率為8%，其中卒中后丘腦痛患病率約為12%～33%[1]。丘腦痛是丘腦卒中后的常見癥狀之一，多與丘腦紋狀體動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈供血區(qū)的腦梗死或丘腦出血有關(guān)。其主要臨床表現(xiàn)為丘腦卒中后的對(duì)側(cè)肢體偏身自發(fā)性疼痛，疼痛的性質(zhì)難以描述，部位不固定，各種情緒刺激往往能夠誘發(fā)使其加重，同時(shí)伴有自主神經(jīng)功能障礙[2]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。丘腦痛的發(fā)病機(jī)制目前并不明確，有研究證實(shí)，丘腦組織的改變是其發(fā)病的主要原因；也有研究表明丘腦傳導(dǎo)束的受損與其發(fā)病關(guān)系密切；還有一些研究表明，丘腦痛的產(chǎn)生與其神經(jīng)元的異常興奮及其他刺激有關(guān)。目前西醫(yī)對(duì)于本病的治療以藥物治療為主，如抗癲癇藥、抗抑郁藥、鎮(zhèn)痛藥等。手術(shù)治療以運(yùn)動(dòng)性皮質(zhì)感覺刺激及丘腦核團(tuán)毀損術(shù)為主，近幾年興起星狀神經(jīng)節(jié)置管連續(xù)阻滯術(shù)。但西醫(yī)治療不良反應(yīng)較大。筆者閱讀近10 年文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)中醫(yī)治療卒中后丘腦痛安全有效。

1 中醫(yī)對(duì)丘腦痛的認(rèn)識(shí)

1.1 中醫(yī)對(duì)丘腦痛病機(jī)的認(rèn)識(shí) 中醫(yī)學(xué)中并未記載“丘腦痛”，丘腦痛為中風(fēng)后遺癥之一，根據(jù)其疼痛及伴有肢體的無力或麻木，可將其歸為中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“痹證”“痛證”的范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于疼痛病機(jī)的認(rèn)識(shí)，《素問·舉痛論》中記載：“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行。客于脈中則氣不通，故卒然而痛”“脈泣則血虛，血虛則痛”。闡釋了疼痛的病機(jī)不外乎“不通則痛，不榮則痛”的發(fā)病機(jī)制。《明醫(yī)雜著》提出：“古人論中風(fēng)偏枯、麻木、酸痛、不舉諸癥，以血虛、死血、痰飲為源，是論其致病之根源”。而丘腦痛發(fā)病雖與中風(fēng)有關(guān)，但歸根結(jié)底是一種痛證，其病機(jī)不外虛實(shí)兩端，實(shí)為不通則痛、虛為不榮則痛。故其病機(jī)可歸于中風(fēng)患者久病致虛，氣虛血弱，風(fēng)痰血瘀等邪氣侵入，阻于脈絡(luò)，導(dǎo)致血脈凝澀，肢體失養(yǎng)，氣血不通，不通則痛，不榮則通。

1.2 卒中后丘腦痛的辨證分型 中風(fēng)后丘腦痛大致可以分為風(fēng)痰阻絡(luò)、血瘀阻絡(luò)、氣虛血瘀、寒凝脈絡(luò)4 種類型。王彩娟等[3]研究發(fā)現(xiàn)丘腦痛型急性腦梗死患者可出現(xiàn)風(fēng)證、火證、痰證、瘀證、氣虛證、陰虛證，并且其研究發(fā)現(xiàn)丘腦痛組出現(xiàn)瘀證的概率比非丘腦痛組高。由此可以佐證，不外虛實(shí)，在丘腦痛治療中活血化瘀藥物使用較多。

2 卒中后丘腦痛的中醫(yī)治療

2.1 中藥治療 對(duì)于治療氣虛血瘀型丘腦痛，大多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為應(yīng)補(bǔ)氣活血化瘀，在臨床上王清任的補(bǔ)陽(yáng)還五湯及身痛逐瘀湯應(yīng)用較多。補(bǔ)陽(yáng)還五湯是王清任治療氣虛血瘀中風(fēng)后遺癥的經(jīng)典方劑，現(xiàn)代醫(yī)家也將其用在丘腦痛的治療中。唐國(guó)文[4]認(rèn)為用補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療本病能夠標(biāo)本兼治，達(dá)到益氣活血、通絡(luò)止痛的效果，他將64 例丘腦痛患者隨機(jī)分為2 組，對(duì)照組采用基礎(chǔ)治療聯(lián)合加巴噴丁口服，治療組在前者基礎(chǔ)上加補(bǔ)陽(yáng)還五湯（生黃芪120 g，當(dāng)歸尾12 g，赤芍10 g，地龍6 g，川芎10 g，紅花10 g，桃仁10 g）治療，結(jié)果2 組治療后的疼痛量表評(píng)分均降低，且治療組比對(duì)照組降低更明顯（P ＜0.05）；且治療組的總有效率高于對(duì)照組。結(jié)果表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療氣虛血瘀型丘腦痛效果明顯。畢文科等[5]認(rèn)為對(duì)于丘腦痛的治療應(yīng)該補(bǔ)氣化瘀，臨床應(yīng)用身痛逐瘀湯加減治療此病，將60 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2 組都用神妥樂平治療，治療組加上身痛逐瘀湯，研究顯示：治療后2 組疼痛評(píng)分均有改善，且治療4 周后，治療組的疼痛評(píng)分更明顯（P ＜0.05），且治療組有效率為93.33%，高于對(duì)照組73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），得出結(jié)論：身痛逐瘀湯治療丘腦痛氣虛血瘀證有效。

郭詠梅等[6]認(rèn)為本病的主要病機(jī)在于陰虛風(fēng)動(dòng)，不榮則痛，因此使用芍藥甘草湯治療丘腦痛，二藥相配伍，酸甘化陰，柔筋止痛，將80 例受試者，隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，治療組口服加巴噴丁及芍藥甘草湯（白芍30 g，炙甘草15 g），對(duì)照組口服加巴噴丁和安慰劑，治療8 周后，臨床總有效率治療組（76.3%）優(yōu)于對(duì)照組（42.1%），且差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.01），疼痛評(píng)分及治療組下降程度比對(duì)照組高，在中醫(yī)證候有效率上治療組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），此研究證實(shí)芍藥甘草湯對(duì)于改善丘腦痛的疼痛程度及證候方面療效明顯。

有學(xué)者認(rèn)為丘腦痛的病機(jī)在于氣血虧虛，寒凝脈絡(luò)。應(yīng)丹松等[7]用陽(yáng)和湯溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通絡(luò)治療丘腦痛，處方如下：熟地黃30 g，黃芪30 g，鹿角膠9 g，白芥子6 g，炮姜炭6 g，麻黃6 g，生甘草6 g，肉桂（研）3 g，全蝎3 g，川芎10 g，全方共奏溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛之功。趙密鶴等[8]運(yùn)用溫陽(yáng)補(bǔ)血化瘀法組方治療丘腦痛，處方為：熟地黃15 g，山萸肉12 g，山藥15 g，澤瀉10 g，茯苓15 g，制附片6 g，肉桂6 g，干姜6 g，細(xì)辛3 g，制乳香6 g，制沒藥6 g，龍骨、牡蠣各30 g，珍珠母30 g，郁李仁30 g，炙甘草3 g，隨證加減，服藥30 劑后，患者疼痛消失。

劉奇[9]認(rèn)為丘腦痛的發(fā)病基礎(chǔ)是氣血虧虛，風(fēng)、痰、瘀等為其病理因素，他運(yùn)用醒腦止痛湯治療丘腦痛，以補(bǔ)氣熄風(fēng)、消瘀通脈、解痙止痛，其方劑組成如下：黨參15 g，丹參15 g，黃芪20 g，葛根30 g，石菖蒲10 g，木香6 g，在其臨床研究中把42 例卒中后丘腦痛患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，前者運(yùn)用氟西汀治療，觀察組在前者的治療基礎(chǔ)上加醒腦止痛湯治療，治療2周后，觀察組治療總有效率、中醫(yī)證候治療有效率高于對(duì)照組，且疼痛評(píng)分與焦慮抑郁評(píng)分與對(duì)照組相比降低更為顯著（P ＜0.05），由此可以得出醒腦止痛湯針對(duì)丘腦痛的治療，效果顯著，能減輕疼痛，緩解抑郁。屈沂[10]認(rèn)為不通則痛為本病病機(jī)的實(shí)質(zhì)，故自擬活血逐瘀湯以活血化瘀、通絡(luò)止痛，組方為紅花15 g，桃仁15 g，川芎15 g，秦艽15 g，當(dāng)歸15 g，地龍10 g，沒藥15 g，香附10 g，牛膝15 g，羌活15 g，延胡索15 g，雞血藤15 g，其有效率為66.67%高于對(duì)照組。

綜上所述，對(duì)于卒中后丘腦痛的中藥治療，要注意標(biāo)本兼治，在補(bǔ)益氣血的同時(shí)，或熄風(fēng)化痰通絡(luò)，或活血化瘀，或溫陽(yáng)通絡(luò)，或養(yǎng)陰通絡(luò)，重在辨證論治。

2.2 中成藥治療 中成藥也是中醫(yī)治療的一部分，與中藥相比，重在方便?，F(xiàn)代醫(yī)家也有部分將中成藥運(yùn)用在卒中后丘腦痛的治療中。許強(qiáng)等[11]運(yùn)用腦心通聯(lián)合黛力新治療丘腦痛，他認(rèn)為腦心通中的16 味中藥成分包括黃芪、丹參、當(dāng)歸、川芎、赤芍、紅花、乳香、沒藥、桂枝、全蝎、地龍、水蛭等聯(lián)合作用能夠起到加快腦功能的恢復(fù)，減少腦損害，從而緩解丘腦痛作用。陳松林等[12]運(yùn)用中成藥注射液治療丘腦痛，將42 例患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，2 組均采用基礎(chǔ)治療，對(duì)照組加卡馬西平，治療組采用參附注射液聯(lián)合奧德金治療陽(yáng)氣虛患者，參麥注射液聯(lián)合奧德金治療陰氣虛患者，治療組VAS 評(píng)分下降更為明顯，且顯效率高于對(duì)照組，停藥后跟蹤療效8 周，發(fā)現(xiàn)治療組癥狀無反跳而卡馬西平組癥狀反復(fù)，由此可以看出中成藥在丘腦痛的治療中不僅有效而且作用持久。

2.3 針刺治療 針刺在痛癥的治療中非常有效，在卒中后丘腦痛的治療中使用也比較廣泛。楊稀瑞[13]運(yùn)用孫氏腹針治療本病，選取孫氏腹針腹五區(qū)，結(jié)合疼痛部位對(duì)癥取穴，肩部選取肩髁、肩髎穴；肘部選取曲池、天井穴；腕部選取外關(guān)、陽(yáng)池穴；臀部選取環(huán)跳、髀關(guān)穴；腿部選取承扶、風(fēng)市穴；膝部選取犢鼻、鶴頂穴；踝部選取丘墟、申脈穴。研究發(fā)現(xiàn)使用孫氏腹針治療的治療組比運(yùn)用普通針刺的對(duì)照組，療效顯著，并且能明顯改善患者癥狀。李曉霞等[14]在本病的治療中運(yùn)用通督針刺法，選取督脈主穴，重在調(diào)神止痛，以百會(huì)、神庭、印堂、上星為主要穴位，輔以四神聰、雙側(cè)內(nèi)關(guān)，采用特殊的提插捻轉(zhuǎn)手法，療效顯著，總有效率達(dá)93.33%。田彩芳[15]認(rèn)為頭為諸陽(yáng)之會(huì)，有多條經(jīng)絡(luò)，采用頭針治療可以通調(diào)腦脈，行氣化瘀止痛，具體應(yīng)用則是選取病灶側(cè)的頂顳后斜線針刺，證實(shí)頭針能改善患者的疼痛和情緒異常。張艷等[16]運(yùn)用調(diào)神止痛法治療該病，對(duì)照組采用普通體針治療，取穴與治療組配穴一致，治療組運(yùn)用調(diào)神止痛針法，主穴為人中、雙側(cè)內(nèi)關(guān)、雙側(cè)涌泉、雙側(cè)勞宮，治療28 d 后，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。綜上所述，針刺能在丘腦痛的治療中起到明顯的作用。

2.4 中醫(yī)聯(lián)合治療 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家在治療卒中后丘腦痛的時(shí)候，不僅使用單一的中醫(yī)治療，聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)療法，也取得了明顯的療效，當(dāng)然針?biāo)幒嫌檬鞘褂米疃嗟?，但是也有灸藥并用及其他傳統(tǒng)療法聯(lián)合應(yīng)用的出現(xiàn)。王敏等[17]在治療組采用頭針、華佗夾脊穴“盤龍刺”，配合自擬活血通絡(luò)方劑，對(duì)照組使用卡馬西平，治療28 d 后，發(fā)現(xiàn)針?biāo)幗MVAS 評(píng)分下降更明顯，效果更顯著。徐秀梅等[18]運(yùn)用灸藥聯(lián)合治療本病，以祛瘀活血、理氣通絡(luò)止痛，觀察組采取熱敏灸的方法結(jié)合使用中藥身痛逐瘀湯加減，對(duì)照組使用卡馬西平，證實(shí)灸藥并用療效明顯。張?chǎng)┑萚19]運(yùn)用中藥結(jié)合刺絡(luò)拔罐法對(duì)卒中后丘腦痛患者進(jìn)行干預(yù)，中藥運(yùn)用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合甘麥大棗湯加減，使用梅花針，循經(jīng)叩刺（足陽(yáng)明胃經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)），出血后，用大玻璃罐拔罐，總有效率達(dá)73.33%，患者疼痛改善明顯且起效快。

2.5 其他 中醫(yī)在卒中后丘腦痛的治療還包括其他一些措施，如中醫(yī)傳統(tǒng)療法拔罐、刺絡(luò)，也有一些新興的手段，比如穴位注射等。它們同樣在本病的治療中顯示了明確的療效。宋維健[20]運(yùn)用三棱針刺絡(luò)放血治療此病，放血穴位為患側(cè)尺澤和四花中穴，并結(jié)合董氏奇穴的針刺，其臨床有效率顯著高于對(duì)照組。盧志剛[21]取2 組穴位，一組為患側(cè)腎俞、陽(yáng)陵泉、大杼、懸鐘穴，另一組為后溪、申脈、大包、膈俞穴，前者注射甲鈷胺，后者注射復(fù)方丹參注射液，發(fā)現(xiàn)療效顯著，穴位注射不僅能夠刺激穴位，疏通經(jīng)絡(luò)，還能止痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。蘇欽炎[22]根據(jù)《靈樞》“以痛為腧”原則，取患者患側(cè)阿是穴用三棱針刺絡(luò)，再用大玻璃罐拔罐，再配合針刺，患者癥狀消失且不復(fù)發(fā)，證實(shí)療效顯著并且持久。中藥外用熏蒸涂洗也在本病的治療中運(yùn)用過，大部分為活血通絡(luò)之品，用透骨散熏洗治療32 例該病患者，結(jié)果14 d 治愈20 例，總有效率達(dá)96.87%[23]。

3 討論

卒中后丘腦痛是一種中風(fēng)后遺癥，其病程較長(zhǎng)，不止會(huì)有生理上的不適，還會(huì)產(chǎn)生一些心理問題，情緒因素往往會(huì)使身體癥狀加劇，影響患者的生活質(zhì)量。從中醫(yī)認(rèn)識(shí)此病，其發(fā)病基礎(chǔ)在于氣血虧虛，病機(jī)為不通則痛與不榮則痛。目前西醫(yī)治療有不良反應(yīng)并且反復(fù)發(fā)作。中醫(yī)作用于此病，不僅療效顯著而且安全。希望未來能夠進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥在丘腦痛治療中的優(yōu)勢(shì)，未來能夠做更大樣本量的研究。