林偉剛

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院中醫(yī)經(jīng)典科，山東 濟(jì)南 250014）

醫(yī)學(xué)教育包括理論教育和臨床實(shí)踐教育，臨床實(shí)踐教育既包括醫(yī)學(xué)技能的教育也包括醫(yī)學(xué)人文的教育。然而在當(dāng)前的臨床診療工作和教學(xué)實(shí)踐中還存在著明顯的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)培訓(xùn)不足、醫(yī)患關(guān)系緊張等問(wèn)題。同時(shí)作為中醫(yī)臨床教育，中醫(yī)特色不足的情況也是中醫(yī)臨床教育工作中的重要問(wèn)題之一。敘事醫(yī)學(xué)是踐行醫(yī)學(xué)人文的重要方式。在中醫(yī)學(xué)的臨床教育工作中積極引入敘事醫(yī)學(xué)模式具有重要意義。

1 當(dāng)代醫(yī)學(xué)發(fā)展面臨重技術(shù) 輕人文的困境

隨著人類科學(xué)技術(shù)水平的發(fā)展，以科技創(chuàng)新為導(dǎo)向的現(xiàn)代精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)迅速崛起，在科學(xué)技術(shù)的有力支撐下，一系列“高、精、尖”的醫(yī)療技術(shù)不斷涌入臨床，為患者提供了先進(jìn)的診療手段。醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展所帶來(lái)的不良作用之一就是醫(yī)學(xué)科學(xué)主義甚囂塵上，加之人工智能在生命健康醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的大面積鋪開，疾病臨床表現(xiàn)、癥狀體征、診療救治、護(hù)理，都可以通過(guò)日新月異的醫(yī)療技術(shù)轉(zhuǎn)化為一系列靶向精準(zhǔn)的研究大數(shù)據(jù)，而醫(yī)療和護(hù)理則通過(guò)儀器設(shè)備、技術(shù)技能分析統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，于是患者的疾病過(guò)程被有序轉(zhuǎn)化成各項(xiàng)客觀參數(shù)指標(biāo)，而醫(yī)生和護(hù)士的關(guān)注點(diǎn)也往往在于想方設(shè)法把偏離正常參考值的各項(xiàng)指數(shù)盡早向正常軌道靠攏，于是醫(yī)學(xué)逐漸喪失了溫度，變得越來(lái)越冷漠。

在當(dāng)前醫(yī)學(xué)崇尚技術(shù)的大趨勢(shì)下，許多臨床醫(yī)生只看到了“人的病”，而忽視了“病的人”，習(xí)慣性把患者等同于疾病、藥物、數(shù)據(jù)、標(biāo)本、儀器等，難免導(dǎo)致在臨床真實(shí)的工作中造成不重視關(guān)愛患者、不擅長(zhǎng)醫(yī)患溝通，矛盾阻力重重的局面[1]，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系越來(lái)越趨于緊張。已經(jīng)有越來(lái)越多的學(xué)者意識(shí)到，只靠科學(xué)實(shí)證主義的醫(yī)學(xué)憑借單純醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，并不能幫助患者與疾病抗?fàn)嶽1]。

2 醫(yī)學(xué)教育中人文教育的缺失

2016 年教育部頒布了修訂版的《中國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)——臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)》，其中指出臨床醫(yī)學(xué)生應(yīng)當(dāng)達(dá)到的基本要求：“能夠了解患者的問(wèn)題、意見、關(guān)注點(diǎn)和偏好，使患者及家屬充分理解病情；努力同患者及家屬共同制定診療計(jì)劃，并就診療方案的風(fēng)險(xiǎn)和益處進(jìn)行溝通，促進(jìn)良好的醫(yī)患關(guān)系”“確保在所有環(huán)境中領(lǐng)會(huì)和關(guān)注病人的適應(yīng)性”等。然而，在目前的醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)階段，醫(yī)學(xué)人文教育一直處于“邊緣化”“形式化”的尷尬境地，醫(yī)學(xué)的技術(shù)屬性常占據(jù)主導(dǎo)，患者的主觀感受和“疾痛”往往被忽視[2]。對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，在從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)到走向工作單位成為一名合格的醫(yī)生的過(guò)程中，在職業(yè)角色轉(zhuǎn)變期間的大量精力往往側(cè)重于臨床理論和技能的提升，難免會(huì)忽略醫(yī)患溝通和人文關(guān)懷的重要性。從而導(dǎo)致醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中，從院校教育到畢業(yè)后的繼續(xù)教育過(guò)程中，醫(yī)學(xué)人文教育始終處于缺失狀態(tài)。因此，有學(xué)者[3]提出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)迫切需要人文精神的回歸。

3 當(dāng)代中醫(yī)臨床教學(xué)中面對(duì)中醫(yī)特色消失的窘境

習(xí)近平同志指出“中醫(yī)藥學(xué)凝聚著深邃的哲學(xué)智慧和中華民族幾千年的健康養(yǎng)生理念及其實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，是中國(guó)古代科學(xué)的瑰寶，也是打開中華文明寶庫(kù)的鑰匙”。中醫(yī)學(xué)是在中國(guó)古代的唯物論和辯證法思想的影響和指導(dǎo)下，通過(guò)長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐，不斷積累，反復(fù)總結(jié)而逐漸形成的具有獨(dú)特風(fēng)格的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科學(xué)，中醫(yī)學(xué)無(wú)論是理論和臨床實(shí)踐都具有自己的特色。但當(dāng)代臨床教學(xué)當(dāng)中，教學(xué)內(nèi)容和形式基本都是以西醫(yī)的教學(xué)模式為范本，中醫(yī)特色幾近消失。

中醫(yī)學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)是陰陽(yáng)五行以及氣化學(xué)說(shuō)，中醫(yī)思維講究整體觀念，人與自然、社會(huì)是一個(gè)有機(jī)整體，目前能夠自發(fā)的運(yùn)用中醫(yī)哲學(xué)理念和思維方式指導(dǎo)臨床實(shí)踐的中醫(yī)醫(yī)生已經(jīng)很少了，能夠運(yùn)用傳統(tǒng)中醫(yī)思維指導(dǎo)學(xué)員的導(dǎo)師更是鳳毛麟角。

比如臨床教師在教學(xué)查房的過(guò)程中往往是采用西醫(yī)視觸叩聽的診察手段結(jié)合輔助檢查對(duì)患者的病情進(jìn)行分析，分析講解的內(nèi)容也是以西醫(yī)知識(shí)為主，很少有臨床教師嚴(yán)格按照中醫(yī)的望聞問(wèn)切、理法方藥的診療思路分析綜合患者資料。學(xué)生也把主要精力應(yīng)用到西醫(yī)知識(shí)的學(xué)習(xí)上，問(wèn)診不仔細(xì)，查舌按脈淪為一種形式，按照中醫(yī)思維進(jìn)行望診并指導(dǎo)診療活動(dòng)、判斷預(yù)后的師生都很少。

中醫(yī)的特色診療項(xiàng)目很多，比如針灸、推拿、拔罐、刺絡(luò)、藥物涂擦等，雖然當(dāng)前中醫(yī)藥管理部門和中醫(yī)醫(yī)院都在積極推動(dòng)開展中醫(yī)特色治療項(xiàng)目，但效果一般。中醫(yī)特色診療項(xiàng)目主要集中在針灸、推拿科或者理療科，內(nèi)科、外科系統(tǒng)開展的很少。還有很多中醫(yī)治療項(xiàng)目由護(hù)士執(zhí)行，但由于專業(yè)水平和理論水平的限制，護(hù)士開展的中醫(yī)特色診療項(xiàng)目在療效方面與中醫(yī)師的操作仍有差距。當(dāng)代中醫(yī)臨床既能遣方處藥又擅長(zhǎng)針灸、推拿等中醫(yī)特色治療項(xiàng)目的醫(yī)生很少，能夠同時(shí)開展相關(guān)臨床教學(xué)的教師就更少了。

4 敘事醫(yī)學(xué)是實(shí)踐醫(yī)學(xué)人文精神的重要載體

敘事醫(yī)學(xué)的概念是由美國(guó)哥倫比亞大學(xué)RitaCharon教授于2001 年提出正式，RitaCharon 教授認(rèn)為醫(yī)學(xué)在本質(zhì)上是敘事的，將文學(xué)與醫(yī)學(xué)相結(jié)合可以讓醫(yī)學(xué)融入情感，能更好地將醫(yī)患雙方聯(lián)系在一起。敘事醫(yī)學(xué)的概念一經(jīng)提出便開啟了21 世紀(jì)文學(xué)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的敘事轉(zhuǎn)向，為醫(yī)學(xué)人文的落地提供了有效的媒介，也為醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變提供了全新、有效的實(shí)踐工具[4]。

敘事醫(yī)學(xué)的三要素包括是關(guān)注、再現(xiàn)和歸屬，具體而言即關(guān)注人，傾聽患者的故事；再現(xiàn)第一步中所接收到的信息，為之賦予合適的意義；通過(guò)前2 個(gè)步驟，形成歸屬感，建立積極的關(guān)系。敘事醫(yī)學(xué)通過(guò)細(xì)讀和反思性寫作，以平行病歷的形式要求醫(yī)生通過(guò)言語(yǔ)和行動(dòng)（如注視）關(guān)注患者，傾聽患者的故事，了解患者的情緒，尤其是那些看似與癥狀毫不相關(guān)的“抱怨”，并形成共情，進(jìn)而了解和再現(xiàn)了患者可能存在的社會(huì)心理壓力，讓患者的內(nèi)心有所依靠，減輕了心里的負(fù)面情緒，從而建立起良好的醫(yī)患關(guān)系。

從20 世紀(jì)70 年代開始，世界衛(wèi)生組織就提出了“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式，這是人類認(rèn)識(shí)疾病與健康的一次飛躍，遺憾的是，“生物-心理-社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式雖然在理念上令人信服，但卻難以從行動(dòng)上落實(shí)，半個(gè)世紀(jì)過(guò)去了，占據(jù)目前醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐主流的依舊是生物醫(yī)學(xué)模式。敘事醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)人文精神的實(shí)現(xiàn)成為可能。敘事醫(yī)學(xué)不僅僅是一種醫(yī)學(xué)理念，更是一種醫(yī)學(xué)實(shí)踐模式，具有很強(qiáng)的可操作性，因此敘事醫(yī)學(xué)是在實(shí)踐層面實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)人文精神的重要載體。

5 敘事醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中的應(yīng)用

作為一種人文與醫(yī)學(xué)結(jié)合后衍生領(lǐng)域的新鮮事物，把敘事醫(yī)學(xué)的理念引入醫(yī)學(xué)人文精神教育培養(yǎng)，可以從心理上讓臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變醫(yī)患視角看問(wèn)題，培養(yǎng)其對(duì)患者的同情憐憫之心和關(guān)懷愛護(hù)之心，夯實(shí)以職業(yè)精神為導(dǎo)向的人文素質(zhì)。在敘事醫(yī)學(xué)視角下探索臨床教育過(guò)程中人文精神培養(yǎng)的路徑，能夠讓敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)人文教育實(shí)踐教學(xué)有深度的融合，為新形勢(shì)下醫(yī)學(xué)生人文精神的培養(yǎng)改進(jìn)提供一定的幫助，同時(shí)也可以對(duì)敘事醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育方案提出一定的建議。比如Chretien等[5]在2011 年7 月—2012 年3 月，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育，提高他們的經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)患互動(dòng)能力，起到了讓患者及學(xué)生深受感動(dòng)的效果，與常規(guī)護(hù)理進(jìn)行比較，經(jīng)過(guò)敘事醫(yī)學(xué)教育后的護(hù)理行為質(zhì)量明顯提高，提升了患者的整體護(hù)理感受。這說(shuō)明，通過(guò)敘事教育的醫(yī)學(xué)生，在臨床實(shí)踐中能更有效地提高醫(yī)患的相互認(rèn)可度及醫(yī)療護(hù)理水平，并最終起到提高整體醫(yī)療質(zhì)量的作用。

醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)人文教育與臨床基本技能教學(xué)都是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，在當(dāng)前教學(xué)模式下，學(xué)生缺乏同理心，難以真正學(xué)會(huì)醫(yī)患交流及人文關(guān)懷，而敘事醫(yī)學(xué)作為連接醫(yī)學(xué)專業(yè)教育與人文精神的有效媒介，需通過(guò)建立共情和反思的認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)，選好互通教學(xué)理念、互補(bǔ)教學(xué)方法、互用教學(xué)資源的行動(dòng)策略，實(shí)現(xiàn)在臨床基本技能教學(xué)中的應(yīng)用，可助力醫(yī)學(xué)生提升共情水平，實(shí)踐人文關(guān)愛，從而全面增強(qiáng)臨床基本技能的教學(xué)實(shí)效[6]。對(duì)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行敘事醫(yī)學(xué)教育可以提高他們的臨床經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)患互動(dòng)能力，提高醫(yī)療行為的質(zhì)量[5]。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)低年級(jí)學(xué)生在臨床課程中融入敘事醫(yī)學(xué)教學(xué)可提高學(xué)生的共情與溝通能力[7]。實(shí)習(xí)醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師以及青年醫(yī)師通過(guò)敘事醫(yī)學(xué)模式的訓(xùn)練均能夠提高相關(guān)醫(yī)師的共情能力、醫(yī)患溝通能力，加深其對(duì)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的感性認(rèn)識(shí)，改善患者的負(fù)面情緒[8-10]。

6 傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中含有豐富敘事元素和人文精神

中醫(yī)學(xué)數(shù)千年的診療實(shí)踐及相關(guān)著作，無(wú)不體現(xiàn)了濃郁的人文色彩，望、聞、問(wèn)、切四診合參及病案書寫的格式均反映出中醫(yī)學(xué)注重傾聽、交流以及全面了解患者疾苦的過(guò)程，是醫(yī)患共建的具體體現(xiàn)。例如，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)心身疾病的診療三原則概括為：“視五態(tài)論治”“臨病問(wèn)便”“從容人事”。中醫(yī)治病不僅關(guān)注患者有病的部位，同時(shí)也關(guān)注患者身體整體反應(yīng)，包括個(gè)人體質(zhì)與情志因素等，更有助于患者的治療和康復(fù)[11]。建立在中國(guó)傳統(tǒng)哲學(xué)文化基礎(chǔ)上的中醫(yī)學(xué)，自產(chǎn)生之時(shí)便具有濃厚的人文底蘊(yùn)，比起“人的病”，中醫(yī)學(xué)更為關(guān)注“病的人”；除了身體層面的疾病，中醫(yī)學(xué)更為強(qiáng)調(diào)“身心并治”“形神共調(diào)”；比起嚴(yán)格規(guī)范的病歷書寫，中醫(yī)學(xué)更注重個(gè)體化與反思性強(qiáng)的醫(yī)案記錄[12]。作為“宣明往范，昭示來(lái)學(xué)”的特色文獻(xiàn)載體，中醫(yī)醫(yī)案本身便內(nèi)蘊(yùn)了著作者的敘事能力[13]，《寓意草》是明末清初醫(yī)家喻昌撰于公元1643 年（明崇禎十六年）的中醫(yī)醫(yī)案著作。全書不分卷，前有醫(yī)論二篇，強(qiáng)調(diào)“先議病，后用藥”，并制定了議病格式，其夾敘夾議的新思路實(shí)現(xiàn)了“議病－辨證－遣方－治人”的動(dòng)態(tài)敘事考量?！对⒁獠荨分惺珍浟艘詢?nèi)科雜病為主的疑難病案60 余則，每案記述患者發(fā)病情況、癥狀體征、病情變化和治療過(guò)程，分析病因病機(jī)，闡明治法方藥，還以設(shè)問(wèn)的方式，討論其關(guān)鍵和疑難所在。喻昌基于整體視角，進(jìn)行敘事分析：謹(jǐn)守病機(jī)，詳述病史；基于醫(yī)者的主體視角，展開敘事反思：以“我”為主，釋放情感；基于患者的客體視角，承擔(dān)敘事見證：詳盡“他”事，厘清實(shí)際；基于“儒釋”文化的精神視角，表達(dá)敘事技巧：文采流芳，情理交融[14]。

7 敘事醫(yī)學(xué)引入中醫(yī)臨床教育有助于中醫(yī)傳統(tǒng)的回歸

中醫(yī)學(xué)是一門集科學(xué)與中國(guó)特色文化于一身的學(xué)科，在中醫(yī)學(xué)診療的過(guò)程中涵蓋了傳統(tǒng)的中醫(yī)思維方式、傳統(tǒng)習(xí)俗、行為規(guī)范、道德信念、醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)等大量人文知識(shí)。中醫(yī)師在診療疾病的過(guò)程中要求“上知天文、下知地理、中知人事”，既要有精湛的醫(yī)術(shù)，又要有廣博的知識(shí)和高尚的醫(yī)德。而當(dāng)代中醫(yī)臨床教育面臨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所面對(duì)的“重技術(shù)、輕人文”的尷尬，也面臨著自身豐富的醫(yī)學(xué)人文精神和敘述元素沒有得到應(yīng)有重視的局面。在現(xiàn)代中醫(yī)臨床教育中積極引入敘事醫(yī)學(xué)元素，并從傳統(tǒng)中醫(yī)典籍和醫(yī)案當(dāng)中尋求敘事啟發(fā)，對(duì)于提高醫(yī)學(xué)生乃至臨床醫(yī)生的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、回歸傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的溫度、改善醫(yī)患關(guān)系均具有重要意義。