梁偉 李青松 季亮 王祥 胡興峰 張博偉 金鑫 徐子航

月骨周圍損傷臨床上很少見，通常繼發(fā)于高能量創(chuàng)傷導(dǎo)致的漸進(jìn)性腕部骨與韌帶損傷，若在早期未得到正確診治，易導(dǎo)致嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙和一系列并發(fā)癥[1-2]。大多數(shù)月骨周圍不穩(wěn)定包括月骨周圍一塊或多塊腕骨的骨折，同時伴有腕關(guān)節(jié)外在和內(nèi)在韌帶撕裂，其中最常見的類型是經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。由于涉及到腕關(guān)節(jié)骨與韌帶結(jié)構(gòu)的破壞，經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的最初治療包括緊急復(fù)位和夾板固定，后期通常需要進(jìn)一步的手術(shù)治療來恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。目前關(guān)于經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的手術(shù)治療仍存在較大爭議。手術(shù)入路包括掌側(cè)、背側(cè)和掌背側(cè)聯(lián)合入路；手術(shù)方式包括切開復(fù)位克氏針或螺釘內(nèi)固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定、外固定、外固定聯(lián)合內(nèi)固定和關(guān)節(jié)鏡下固定等[1，3]。使腕關(guān)節(jié)達(dá)到解剖復(fù)位后，可在“C”型臂X線機透視下行經(jīng)皮克氏針或螺釘固定。隨著經(jīng)皮加壓螺釘治療舟骨骨折技術(shù)的應(yīng)用和發(fā)展，對于舟骨沒有粉碎或不嚴(yán)重的經(jīng)舟骨骨折月骨周圍脫位的病例，經(jīng)皮固定無疑達(dá)到了微創(chuàng)的目的。腕關(guān)節(jié)解剖復(fù)雜，腕骨體積小且形態(tài)多樣，腕骨間的固定存在不確定性，在存在骨折的腕骨間進(jìn)行可靠的固定尤為困難。近年，計算機輔助骨科手術(shù)的臨床應(yīng)用逐漸開展。由我國自主研發(fā)的天璣骨科機器人因定位精準(zhǔn)且安全有效而得到越來越多的臨床應(yīng)用[4]。2018年7月至2021年1月貴陽市第四人民醫(yī)院手外科應(yīng)用天璣骨科機器人輔助經(jīng)皮螺釘及克氏針固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者5例，獲得了較好的臨床結(jié)果?，F(xiàn)報告如下，以期為月骨周圍損傷的治療提供新思路。

資料與方法

一、資料

1.一般臨床資料：對我科應(yīng)用天璣骨科機器人輔助經(jīng)皮螺釘及克氏針固定治療的經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者5例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男4例，女1例；年齡(34.2 ±6.8)(27～45)歲。其中3例為交通事故傷，2例為高處墜落傷。受傷至就診時間為(9.3±2.6)(5～12)h。5例患者均于術(shù)前經(jīng)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線及CT檢查確診為經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。其中2例患者合并有尺骨莖突骨折，未行手術(shù)治療；1例患者合并有同側(cè)脛腓骨下段骨折，行手術(shù)治療。

2.病例納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①新鮮經(jīng)舟骨月骨周圍脫位，經(jīng)手法復(fù)位和夾板固定后影像學(xué)檢查顯示脫位得到糾正且舟骨骨折無明顯移位；②身體條件可耐受手術(shù)者；③患者對治療方案知情并同意；④隨訪資料完整。(2)病例排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊或慢性經(jīng)舟骨月骨周圍脫位；②經(jīng)手法復(fù)位后舟骨骨折仍有移位；③不能耐受手術(shù)者；④隨訪中斷的患者。

3.設(shè)備與材料：(1)天璣骨科機器人(北京天智航醫(yī)療科技股份有限公司，中國)，由主機、機械臂、光學(xué)跟蹤系統(tǒng)、主控臺車和導(dǎo)航定位工具包5個部件組成。(2)熱塑性聚氨酯(thermoplastic polyurethane，TPU)顆粒，是一種綜合性能優(yōu)異的有機高分子材料，具有硬度范圍寬、耐磨、耐油、透明和環(huán)保的特性，可加熱塑化，穩(wěn)定性好。

二、方法

1.初期治療：患者入院后，于急診手術(shù)室行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下對抗?fàn)恳龔?fù)位。具體操作如下：以一只手固定月骨掌側(cè)，另一只手由腕背側(cè)向掌側(cè)推壓腕骨，并逐漸屈曲腕關(guān)節(jié)，直至完成復(fù)位。復(fù)位成功后以掌屈位石膏夾板固定，并通過影像學(xué)檢查對復(fù)位進(jìn)行評估。

2.TPU支架的制作：術(shù)前1 d取直徑2 mm TPU顆粒1 kg,放入金屬容器中，加入70℃水2L，待TPU顆粒逐漸溶解成透熔流體，戴隔熱手套將其取出；在溫度下降的過程中徒手塑形，借助于量角器制作斜坡角度為80°的三角形支架，用于術(shù)中固定患肢腕關(guān)節(jié)于最大背伸位，使支架底面平整以保證可穩(wěn)定放置于手術(shù)臺。完成后將TPU支架送供應(yīng)室低溫消毒備用。

3.手術(shù)：采用全身麻醉；患者取仰臥位；不使用止血帶。使用外科手術(shù)膜將患肢固定于TPU支架上，使腕關(guān)節(jié)保持背伸位，以防止術(shù)中腕關(guān)節(jié)移動導(dǎo)致置釘準(zhǔn)確性下降；將機器人定位感應(yīng)器固定在TPU支架上，確保固定位置不影響機械臂的移動且不阻礙后期的定位進(jìn)針操作(圖1)。連接天璣骨科機器人系統(tǒng)，以“C”型臂X線機行三維圖像采集，將圖像傳輸至工作平臺；由同1名主任醫(yī)師和1名副主任醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃，從矢狀面、冠狀面和水平面進(jìn)行螺釘規(guī)劃，通過三維重建圖像進(jìn)行置釘路徑檢驗，對螺釘位置進(jìn)行微調(diào)使其位于舟骨的中軸線；以相同方法再次規(guī)劃舟骨和月骨以及舟骨、月骨和三角骨的定位路徑，確定有足夠的骨量以提供可靠的克氏針固定，同時確?？耸厢樑c螺釘位置無交叉碰撞；最后調(diào)整螺釘與克氏針的尺寸。完成規(guī)劃后，控制機械臂至螺釘規(guī)劃位置，直至操控界面提示誤差<1 mm；插入套筒，對舟骨骨折經(jīng)套筒打入直徑1.2 mm導(dǎo)針，透視確定路徑與規(guī)劃相符后，在進(jìn)針點切開3 mm皮膚，擰入符合規(guī)劃直徑和長度的Herbert加壓螺釘；再次控制機械臂至克氏針的規(guī)劃位置，選用1.5 mm克氏針完成經(jīng)舟骨和月骨以及經(jīng)舟骨、月骨和三角骨之間的固定；再次透視確定克氏針位置，確認(rèn)無誤后剪短克氏針尾部并進(jìn)行彎曲。拆除機器人定位感應(yīng)裝置；縫合并包扎傷口。

4.術(shù)后處理：以石膏夾板固定腕關(guān)節(jié)4周，后改行功能支具固定4周；在術(shù)后3個月腕關(guān)節(jié)力線良好的情況下取出克氏針。經(jīng)CT檢查證實骨折斷端有骨小梁通過后，開始行關(guān)節(jié)的負(fù)重鍛煉。

5.隨訪：分別于術(shù)后第4，8和12周行門診復(fù)查。末次隨訪復(fù)查患肢腕關(guān)節(jié)正側(cè)位和舟骨位X線，評估并記錄患肢腕關(guān)節(jié)活動度，包括屈伸活動度和尺橈偏角度。采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue scale，VAS)對患者腕關(guān)節(jié)疼痛程度進(jìn)行評估；采用Mayo腕關(guān)節(jié)評分對患肢腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價：90～100分為優(yōu)，80～89為良，65～79為可，評分<65分為差。

圖1 術(shù)中天璣骨科機器人的定位感應(yīng)器、機械臂定位器和機械臂定位感應(yīng)器以及熱塑性聚氨酯支架

結(jié) 果

5例手術(shù)均一次完成，未出現(xiàn)重復(fù)穿針。手術(shù)(含術(shù)中規(guī)劃)時間(58.0±8.2)(45～65)min。置釘誤差(0.4±0.1)(0.5～0.7)mm。隨訪時間為(14.4±1.7)(12～16)個月。末次隨訪時，5例患者傷口均一期愈合；5例患者均在術(shù)后12周拆除克氏針，均未發(fā)生感染；腕關(guān)節(jié)活動度為屈曲(74.0°±8.2°)(65°～83°)、背伸(62.0°±11.7°)(53°～71°)、尺偏(41.0°±2.4°)(38°～44°)和橈偏(20.0°±4.1°)(15°～25°)；握力恢復(fù)至平均(29.8±1.2)(26.2～32.5)kgf，平均恢復(fù)至健側(cè)的82.5%(65.2%～92.6%)；捏力恢復(fù)至平均(16.7±1.9)(14.3～20.5)kgf，平均恢復(fù)至健側(cè)的80.2%(67.9%～89.1%)；Mayo腕關(guān)節(jié)功能評分為(83.5±1.7)(80～89)分，為良。腕關(guān)節(jié)VAS評分為(3.0±0.7)(2～4)分。

典型病例見圖2。

討 論

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位是指合并有舟骨骨折的月骨周圍脫位，橈月關(guān)系正常，月骨周圍腕骨相對月骨發(fā)生脫位。此類疾病是腕部損傷中比較罕見的高能量損傷，約占腕部損傷的3%～5%，早期漏診及誤診易致嚴(yán)重的腕關(guān)節(jié)功能障礙[5-6]。

經(jīng)舟骨月骨周圍脫位可單獨發(fā)生，但經(jīng)常發(fā)生于高能量損傷時，此時應(yīng)遵循高級創(chuàng)傷生命支持方案對患者進(jìn)行評估和復(fù)蘇。目前對月骨周圍損傷的生物力學(xué)大致有一種普遍認(rèn)識，即進(jìn)行性腕伸、尺偏和旋后動作可引起一系列下尺橈和腕骨間骨與韌帶損傷。月骨周圍損傷從橈側(cè)延伸至尺側(cè)，輕度損傷可發(fā)生孤立的舟骨骨折，局限于關(guān)節(jié)橈側(cè)，而嚴(yán)重?fù)p傷如骨折脫位，則累及橈尺側(cè)結(jié)構(gòu)，橈舟頭韌帶首先受累，舟骨骨折、舟月韌帶撕裂和月三角韌帶損傷依次出現(xiàn)[7]。經(jīng)舟骨月骨周圍脫位的早期治療包括閉合復(fù)位和使用夾板進(jìn)行固定，并通過影像學(xué)檢查進(jìn)行確認(rèn)。所有患者都應(yīng)在損傷后6周內(nèi)進(jìn)行早期處理，延遲治療可能會因纖維化、軟組織瘢痕和缺血壞死而影響手術(shù)結(jié)果[8]。月骨周圍損傷的治療歷經(jīng)多年的發(fā)展，主要方式包括閉合復(fù)位固定、閉合復(fù)位經(jīng)皮固定、內(nèi)固定、內(nèi)固定聯(lián)合外固定、切開復(fù)位克氏針或螺釘固定、月骨切除、近排腕骨切除以及四角融合術(shù)等，固定技術(shù)多種多樣，不同學(xué)者報道了相似的中長期隨訪功能和影像學(xué)結(jié)果，目前尚缺乏完整且被廣泛接受的治療方案[9-10]。切開復(fù)位內(nèi)固定的優(yōu)勢在于可以同時修復(fù)腕骨間損傷的韌帶，是目前治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位常用的方法[11]。通過切開復(fù)位容易完成腕骨的解剖復(fù)位，但手術(shù)創(chuàng)傷較大，易加重術(shù)后關(guān)節(jié)囊和韌帶的瘢痕和粘連。由于腕舟骨營養(yǎng)血管的特殊性，發(fā)生舟骨骨折后，尤其是在骨折斷端移位>2 mm或成角>15°時，骨壞死和骨不連的發(fā)生率較高[12]。因此，保護(hù)血供、精確復(fù)位和有效固定是促進(jìn)骨折愈合的關(guān)鍵。Savvidou等[13]采用經(jīng)皮克氏針固定治療經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者20例，平均隨訪時間39個月，其中88%患者的患肢功能恢復(fù)良好，功能評估和影像學(xué)結(jié)果均令人滿意。微型空心螺釘?shù)膽?yīng)用和發(fā)展，使微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療舟骨骨折成為可能。眾所周知，增加螺釘長度和中心放置螺釘可增加固定的機械優(yōu)勢。近年來，經(jīng)皮Herbert螺釘固定在新鮮無移位舟骨骨折的治療中應(yīng)用較多，該方法創(chuàng)傷小，同時可使骨折斷端血供得到保護(hù)，但術(shù)中需要完成對不規(guī)則形狀舟骨的中軸置釘及有效長度固定，而反復(fù)穿針易導(dǎo)致固定失效，因此對術(shù)者技術(shù)要求較高，有一定臨床經(jīng)驗的醫(yī)生才能順利完成。天璣骨科機器人是我國自主研發(fā)的骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)，該系統(tǒng)突破了1 mm定位的瓶頸，為螺釘?shù)木珳?zhǔn)測量及置釘路徑提供了規(guī)劃路徑，臨床應(yīng)用效果得到驗證[14]。方杰等[15]認(rèn)為采用天璣骨科機器人輔助經(jīng)皮螺釘固定治療新鮮無移位舟骨腰部骨折，可實現(xiàn)精準(zhǔn)定位及置釘，從而使患者快速康復(fù)。肖成偉等[16]使用骨科機器人輔助治療新鮮穩(wěn)定舟骨骨折患者12例，結(jié)果證實此種技術(shù)操作簡便且安全可靠，可有效縮短手術(shù)時間，減少術(shù)中患者和醫(yī)生的射線暴露。本研究使用了我院手外科團(tuán)隊自行研制的TPU支架，可使患肢腕關(guān)節(jié)緊密固定于支架上，避免術(shù)中患肢的移動，有助于術(shù)中舟骨進(jìn)針點的顯露和機器人操作[17]。術(shù)中經(jīng)CT三維掃描后，一次性定位舟骨中軸線以及舟骨、月骨和三角骨進(jìn)針點。通過機器人可精確計算出適用的螺釘和克氏針的長度和直徑。在機器人輔助下進(jìn)行定位和穿針固定，效果可靠，手術(shù)均一次完成，獲得了最佳的內(nèi)固定效果，對患者創(chuàng)傷極小。對于急診經(jīng)手法復(fù)位后舟骨骨折復(fù)位或移位<2 mm，腕骨間無明顯分離，力線恢復(fù)的經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者，可采用機器人輔助手術(shù)治療。此項技術(shù)是閉合穿針固定，可完成腕骨間骨性結(jié)構(gòu)的良好重建，而后期腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定還需要通過腕骨間韌帶的愈合來實現(xiàn)。與切開復(fù)位韌帶直接修復(fù)技術(shù)相比，本研究采用的手術(shù)技術(shù)可能需要更長的術(shù)后制動時間。由于該項技術(shù)沒有進(jìn)行切開復(fù)位，避免了手術(shù)的進(jìn)一步創(chuàng)傷，使韌帶間的愈合成為可能；同時克氏針僅固定了近排腕骨，術(shù)后手部其他關(guān)節(jié)的功能鍛煉不受影響。術(shù)后需輔以石膏腕關(guān)節(jié)中立位繼續(xù)固定4周，后改用功能位支具固定4周，通常選擇在術(shù)后12周取出克氏針。術(shù)后全程進(jìn)行漸進(jìn)的康復(fù)功能鍛煉。

圖2 患者，女，40歲。右腕經(jīng)舟骨月骨周圍脫位。行天璣骨科機器人輔助經(jīng)皮Herbert螺釘與克氏針內(nèi)固定手術(shù)治療 A,B 傷后即刻X線示右腕舟骨骨折，月骨周圍腕骨脫位 C 手法復(fù)位后CT示腕骨對位關(guān)系恢復(fù) D～F 使用“天璣”骨科手術(shù)機器人工作臺進(jìn)行Herbert螺釘以及克氏針的術(shù)前規(guī)劃 G，H 術(shù)中經(jīng)“C”型臂X線機透視提示螺釘及克氏針固定位置可 I～K 術(shù)后右腕正側(cè)位X線和CT示舟骨Herbert螺釘固定以及舟骨、月骨和三角骨間克氏針固定位置理想 L，M 術(shù)后12個月右腕正側(cè)位X線示骨折線模糊，腕骨間對位對線關(guān)系良好 N，O 術(shù)后12個月患者外觀像示右腕關(guān)節(jié)活動度為屈曲80.5°和背伸71.0°，分別較健側(cè)減少12.5°和20.8°

本研究存在不足之處：病例數(shù)較少，隨訪時間較短，結(jié)果尚需更大樣本和更長時間的隨訪研究加以驗證；另外，目前天璣骨科機器人的使用成本仍偏高，臨床使用效益量化指標(biāo)仍需進(jìn)一步研究。

本研究通過采用天璣骨科機器人輔助經(jīng)皮內(nèi)固定術(shù)對5例經(jīng)舟骨月骨周圍脫位患者完成了精準(zhǔn)可靠微創(chuàng)的手術(shù)治療，使患者獲得了更快的韌帶愈合和穩(wěn)定的腕關(guān)節(jié)，初步證實此技術(shù)具有可操作性，為腕部復(fù)雜損傷的治療提供了新的思路。