王鳳儒 徐京育 杜 琳 張曉琳 孫 陽△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

冠心病是因冠狀動脈粥樣硬化病變，引起狹窄或者阻塞，冠脈供血不足，心肌缺血缺氧，臨床表現(xiàn)以發(fā)作性胸痛或心前區(qū)不適為主要特點［1］，部分患者可放射到肩臂、后背。近年來，隨著居民生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的調(diào)整，每年死于冠心病的人數(shù)高達(dá)700萬，冠心病為現(xiàn)階段我國人群死亡的第2大原因［2］，中醫(yī)學(xué)將冠心病歸屬于“胸痹心痛”的范疇，病理性質(zhì)主要為本虛標(biāo)實，以氣陰兩虛為常見證型［3］。氣陰兩虛多因發(fā)病日久、年高精耗、勞累過度等因素造成機體心脈失養(yǎng)、心陰虧虛，不榮則痛，則胸痛時發(fā)，故治療以益氣養(yǎng)陰、和絡(luò)止痛為主［4］。西藥治療冠心病的藥物如阿司匹林、阿托伐他汀鈣等，長時間口服可能會出現(xiàn)惡心嘔吐、肝腎受損等不良反應(yīng)，因此將中醫(yī)辨證論治的思想和西醫(yī)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段相結(jié)合顯得尤為重要，中西醫(yī)結(jié)合治療指的是在冠心病西藥基礎(chǔ)治療上加用中藥或中成藥，二者相輔相成，相互借鑒，能更有效地改善冠心病患者的癥狀及相關(guān)的理化指標(biāo)，提高生活質(zhì)量，雖然目前國內(nèi)將中西醫(yī)結(jié)合的方法治療冠心病較為常見，但是缺乏針對冠心?。怅巸商撟C）中西醫(yī)結(jié)合治療的Meta分析或系統(tǒng)評價。本研究通過Meta分析的方法，對中西醫(yī)結(jié)合治療應(yīng)用于冠心?。怅巸商撟C）患者的效果進(jìn)行系統(tǒng)評價，期望能為臨床提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang Data）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、PubMed、Cochrane Library。搜索中西醫(yī)結(jié)合治療氣陰兩虛型冠心病的隨機對照實驗，時間由建庫時間至2020年12月，中文檢索詞為：“冠心病”“氣陰兩虛”“隨機”“RCT”。用以上檢索詞為主題詞，和其他拓展的自由詞進(jìn)行搜索。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1）納入標(biāo)準(zhǔn)：研究類型為隨機對照試驗；年齡、性別、病程等不限；符合冠心病心絞痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會制定的《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［5］，中醫(yī)診斷符合胸痹氣陰兩虛證；對照組采用冠心病常規(guī)西醫(yī)診療方案（抗血小板聚集藥、硝酸酯類藥物、β受體阻滯劑等），實驗組在對照組的基礎(chǔ)上同時采用中藥方劑或中成藥治療；觀察項目有心絞痛癥狀、臨床療效、心電圖療效、血脂情況等。2）排除標(biāo)準(zhǔn)：重復(fù)性文獻(xiàn)；心律失常、期前收縮，早搏，房顫，或者氣陰兩虛兼有血瘀證型，或者合并有糖尿病作為研究方向者；系統(tǒng)評價、評論、經(jīng)驗總結(jié)、研究內(nèi)容或者試驗方法不符合如文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)者；患者在研究中停用西藥治療、非隨機對照實驗，結(jié)局指標(biāo)不符合研究內(nèi)容者。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評價

由2名研究者獨立完成文獻(xiàn)資料的提取和評價，出現(xiàn)分歧時由第三者參與討論，對于文獻(xiàn)質(zhì)量的評價以Cochrane5.1.0手冊為標(biāo)準(zhǔn)，評價指標(biāo)包括：選擇偏倚（隨機序列產(chǎn)生，分配隱藏），實施偏倚（對研究者和受試者施盲），測量偏倚（研究結(jié)果盲法評價），隨訪偏倚（結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性），報告偏倚（選擇性報告研究成果），其他偏倚。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用軟件RevMan5.3對導(dǎo)入的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。計數(shù)資料（二分類變量）采用合并的OR值，計量資料采用加權(quán)標(biāo)準(zhǔn)差（WMD），兩者均以95%置信區(qū)間（95%CI）為效應(yīng)量。采用χ2檢驗分析研究是否具有異質(zhì)性，若P＜0.1，I2≥50%，則存在異質(zhì)性，采用亞組分析或者敏感性分析異質(zhì)性來源，如果原始數(shù)據(jù)有問題，需剔除不可靠文獻(xiàn)再次檢驗，若無法消除異質(zhì)性，應(yīng)用隨機效應(yīng)模型。如P＞0.1，I2＜50%，認(rèn)為不存在異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析數(shù)據(jù)。采用樹狀圖對比兩組臨床療效、心電圖療效、改善心絞痛癥狀，改善血脂情況的更優(yōu)性，采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過檢索各大數(shù)據(jù)庫共獲得339篇文獻(xiàn)，其中包括：CNKI數(shù)據(jù)庫 64篇，WanFang Data 107篇，VIP 85篇，CBM 83篇，PubMed 0篇、Cochrane Library 0篇。將所有文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNote X9軟件，篩選剔除重復(fù)文獻(xiàn)后余下139篇，再排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)，或者氣陰兩虛兼有血瘀，或者冠心病心律失常，或者冠心病兼有糖尿病等89篇，再閱讀標(biāo)題及摘要排除系統(tǒng)評價、評論、經(jīng)驗總結(jié)、研究內(nèi)容、研究方法不吻合30篇，剩下的20篇通過閱讀原文屬非隨機對照實驗，或者結(jié)局指標(biāo)不具有代表性的文獻(xiàn)5篇，最終納入15篇中文文獻(xiàn)，文獻(xiàn)的檢索流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)的檢索流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征和質(zhì)量評價

納入的10篇文獻(xiàn)的基本特征見表1，均提及隨機，由于臨床觀察以治療為目的，實施盲法的可能性低，排除這一因素之外，文獻(xiàn)的質(zhì)量較高。根據(jù)Cochrane手冊5.1.0的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對所有文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價及等級評定，納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價見圖2～圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚圖

圖3 納入文獻(xiàn)風(fēng)險偏倚總結(jié)

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 臨床療效 共9篇文獻(xiàn)描述了干預(yù)前后冠心病臨床療效的改善情況，運用Meta分析比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛的臨床療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.87，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善臨床療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］，見圖4。

圖4 兩組臨床療效比較的森林圖

2.3.2 心電圖療效 8篇描述了干預(yù)前后心電圖的改善狀況，用Meta分析比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛的心電圖療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善心電圖療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］，見圖5。

圖5 兩組心電圖療效比較的森林圖

2.3.3 心絞痛療效 6篇描述了干預(yù)前后心絞痛的改善狀況，用Meta分析比較中西醫(yī)結(jié)合治療與單純用西藥治療冠心病心絞痛癥狀的療效，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善心電圖療效的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］，見圖6。

圖6 兩組心絞痛療效比較的森林圖

2.3.4 血脂的改善情況 3篇文獻(xiàn)報告了血脂［膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）］改善情況，運用Meta分析中西醫(yī)結(jié)合治療與單純用西藥治療后血脂情況，以O(shè)R值為效應(yīng)指標(biāo)：對于TC，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.29，I2=19%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善TC的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］；對于LDL-C，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.77，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善LDL-C的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有顯著的統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］；對于HDL-C，各研究之間無異質(zhì)性（P=0.40，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)前者改善HDL-C的作用明顯優(yōu)于后者，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］，見圖7。

圖7 兩組血脂比較的森林圖

2.4 中藥的用藥規(guī)律

共納入的15篇文獻(xiàn)，9篇文獻(xiàn)試驗組使用中藥方劑，3篇文獻(xiàn)使用中成藥膠囊或者散劑，3篇文獻(xiàn)使用中藥成分注射液。對其整體的使用頻次上進(jìn)行分析，其中益氣養(yǎng)陰湯3次，人參芍藥散2次，五參湯2次，益氣復(fù)脈2次，舒心飲2次，余下的生脈注射液、營心通脈方、西洋參膠囊均各使用1次；對其內(nèi)含中藥的使用頻次進(jìn)行分析，排在前3，使用率最高的是黃芪、黨參、麥冬，根據(jù)中藥學(xué)及現(xiàn)代藥理分析其3者的作用：黃芪和黨參具有補中益氣的作用，若心脾氣充，則氣行血暢，脈道通利，現(xiàn)代藥理學(xué)亦表明黨參提取物、黃芪多糖具有改善微循環(huán)、調(diào)血脂的作用，麥冬養(yǎng)陰生津、清心除煩，且能改善心肌缺血。以上3藥在氣陰兩虛型冠心病中使用率高，獲益較好，具有臨床意義。

表2 中藥用藥頻次

2.5 發(fā)表偏倚

針對臨床療效和心電圖療效均用漏斗圖觀察其發(fā)表偏倚情況，結(jié)果表明趨勢大致對稱，且均位于置信區(qū)間內(nèi)，認(rèn)為存在發(fā)表偏倚的可能小，結(jié)果穩(wěn)定，結(jié)論真實，具有可信度，見圖8～圖9。

圖8 兩組臨床比較的漏斗圖

圖9 兩組心電圖療效比較的漏斗圖

2.6 不良反應(yīng)

納入的15篇文獻(xiàn)中，5篇文獻(xiàn)［9-11，13-14］提及兩組患者均無明顯不良反應(yīng)，8篇文獻(xiàn)未提及是否出現(xiàn)不良反應(yīng)［12，15-20，23］，2篇文獻(xiàn)［21-22］提到相應(yīng)的不良反應(yīng)，并做了說明：其中1篇文獻(xiàn)［22］中兩組患者均出現(xiàn)頭暈、納差、便秘等不良反應(yīng)，兩組比較，觀察組的不良反應(yīng)發(fā)生率（%）明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1篇文獻(xiàn)［21］觀察組有輕微頭痛，減慢輸液后癥狀消失，沒有停止用藥，對治療未產(chǎn)生任何影響，且兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），以上不良反應(yīng)均出自觀察組使用注射用益氣復(fù)脈，故臨床使用時要仔細(xì)甄別。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為冠心病屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，首見于《傷寒雜病論》［24］。胸痹心痛的主要病機是心脈痹阻，分為虛實兩方面，既可以因?qū)嵵绿?，又可以因虛致實?5］。李貴華等［26］對17家三甲醫(yī)院診斷為冠心病的84 697例患者進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，發(fā)現(xiàn)冠心病中醫(yī)證型以氣陰兩虛證和氣虛血瘀證最常見。氣陰兩虛型冠心病的臨床表現(xiàn)為胸悶胸痛、心悸、氣短、納差、耳鳴、失眠、腰膝酸軟等［27］，主要定位的臟腑在心、脾、腎，脾主統(tǒng)血，在脾氣的統(tǒng)攝和心氣的推動的共同作用下，血液正常循行于脈中；老年人五臟俱虛，又以腎陰漸衰為根本，腎為先天之本，氣血陰陽之根，內(nèi)藏真陰，腎之陰精上滋心血，心脾氣虛無力推動血液加上心腎陰虛心脈缺乏滋養(yǎng)，出現(xiàn)冠心病氣陰兩虛的一系列表現(xiàn)，故將益氣養(yǎng)陰通絡(luò)法作為治療冠心?。怅巸商撟C）的主要宗旨貫穿始終。本研究旨在通過Meta分析的方法，評價中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病（氣陰兩虛證）療效及安全性，以期能夠為臨床應(yīng)用提供更多循證依據(jù)。

根據(jù)以上Meta分析的結(jié)果得出以下結(jié)論：中西醫(yī)結(jié)合治療氣陰兩虛型冠心病在臨床療效［OR=3.90，95%CI（2.34，6.49），P＜0.00001］、心電圖療效［OR=2.58，95%CI（1.63，4.09），P＜0.00001］、改善心絞痛癥狀［OR=3.90，95%CI（2.16，7.06），P＜0.00001］、以及改善血脂指標(biāo) TC［OR=-0.38，95%CI（-0.58，-0.18），P=0.0002］，LDL-C［OR=-0.29，95%CI（-0.45，-0.13），P=0.0004］，HDL-C［OR=-0.26，95%CI（-0.04，0.56），P=0.09］等方面的效果優(yōu)于單純西藥治療，具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示中西醫(yī)結(jié)合治療可以更有效地提高臨床療效，緩解心絞痛癥狀，使缺血下移的ST段較為快速恢復(fù)至正常水平，降低血脂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，脂質(zhì)代謝異常在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起著重要作用，如果及時糾正血脂水平，則會減少動脈粥樣硬化的過程，減少心絞痛的發(fā)作［28］。

本研究按照循證醫(yī)學(xué)的原則進(jìn)行Meta分析，證實了中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病（氣陰兩虛證）效果更優(yōu)。但需要指出的是本研究具有一定的局限性，同類文獻(xiàn)研究結(jié)果對比少，且本文最終納入文獻(xiàn)均未采用雙盲的方法，可能存在一定的偏倚。期望以后有更大樣本、更高質(zhì)量的臨床試驗的出現(xiàn)，因為只有基于跨地域、雙盲法、大樣本、多中心的隨機對照試驗研究結(jié)果進(jìn)行薈萃分析得到的結(jié)論才能更好地指導(dǎo)臨床，有助于為中西醫(yī)結(jié)合治療冠心?。怅巸商撟C）的有效性提供更多臨床依據(jù)，是今后中醫(yī)藥循證醫(yī)學(xué)的重要發(fā)展方向。