鄒宏 盧瑩

（江西省宜豐縣人民醫(yī)院藥劑科，江西 宜豐 336300）

中醫(yī)藥因其有效且簡便驗廉受到廣大群眾的青睞，近年來，在崇尚人與環(huán)境和諧相處回歸自然的潮流下，中藥的應用越來越廣泛，在未病先防、養(yǎng)生保健方面尤其如此。在實際應用及醫(yī)院的處方檢查中，發(fā)現(xiàn)很多中藥的劑量超過藥典的規(guī)定劑量。本文追根溯源，總結我國各時期古籍代表方劑的用法及用量，總結藥典中有關藥量變化的編撰過程，將《中華人民共和國藥典》與其他國家藥典關于藥量的編寫形式加以比對，考察藥典劑量與實際應用劑量背離的原因，給出制定更合理的標準及管理方法的建議。

1 我國不同時代方劑用藥劑量例舉

1.1 漢代處方劑量漢代一兩相當于現(xiàn)代15.4 g，1 斤相當于現(xiàn)在的250 g[1]。處方每味藥用量一般為30 g 以上，多數(shù)超過藥典用量。如《傷寒論》中經(jīng)典處方桂枝湯，原方為：桂枝三兩（46.2 g）（括號內(nèi)均為按照各朝對比現(xiàn)代量值折算，下同）（去皮），芍藥三兩（46.2 g），甘草二兩（30.8 g）（炙），生姜三兩（46.2 g）（切），大棗十二枚（36 g）（擘），上五味呋咀三味，以水七升（1400 mL），微火煮取三升，去滓，適寒溫，服一升。麻黃湯原方如下：麻黃去節(jié)三兩（46.2 g），桂枝二兩（30.8 g），杏仁（去皮尖）70 個，甘草一兩（15.4 g）（炙）。諸藥煮取二升半（500 mL），去滓，溫服八合（160 mL）。其用量較大的原因有：（1）當時疾病肆虐（可參見張仲景《傷寒論》序），需要迅速控制，故用藥量較大。（2）當時的煎法均為煎1 次，按照現(xiàn)代研究的煎出率計算約為35%～40%。（3）當時的服法為一日量，1 次服用1/3，1 服取效不再服；不效再服，取效為度，不必盡劑。（4）古方藥味較少，就其總重量來說并不大。

1.2 南北朝和唐代處方劑量南北朝時期度量衡發(fā)生變化，公元420——589 年，1 兩相當于現(xiàn)代13.8 g，1 斤相當于現(xiàn)在的300 g。葛洪《肘后備急方》治傷寒時氣溫病方之一：黃連三兩（41.4 g），黃柏二兩（27.6 g），黃芩二兩（27.6 g），梔子十四枚，水六升（1200 mL），煮取二升（400 mL），分再服，治煩嘔不得眠。陶弘景《本經(jīng)集注·序錄》曾建議：“凡建中、腎瀝諸補湯，滓合兩劑，加水煮，竭飲之，亦敵一劑新藥，貧人當依此”。這段話是說補方的煎服方法，但據(jù)此應可推斷當時處方一般是1劑只煎1 次，一般分為2 次服。故說對于滋補劑，窮人家為節(jié)約藥材成本，也可以煎2 次。孫思邈《千金方》治肝腑臟溫病陰陽毒、頸背雙筋牽、先寒后熱、腰強急縮、目中生花方：桂心一兩（13.8 g），白術、芒硝、大青、梔子各三兩（41.4 g），柴胡五兩（69 g），石膏、生姜各八兩（110.4 g），生地黃、香豉各一升（220 g），上十味咀，以水九升煮取三升（660 mL），分三服。瀉心湯：半夏半升（110 g），黃芩、人參、干姜各三兩（41.4 g），黃連一兩（13.8 g），甘草三兩（41.4 g），大棗十二枚，上七味咀，以水一斗煮取六升，分服一升（200 mL），日三?！肚Ы鸱健分蝹把矗眢w骨節(jié)疼，發(fā)熱惡寒不汗而喘，用麻黃湯：麻黃三兩（41.4 g），桂心、甘草各一兩（13.8 g），杏仁70 枚（喘不甚者50 枚），上四味呋咀，以水九升煮麻黃，減二升去沫，乃諸藥煮，取二升半（約500 mL），絞去，服八合（160 mL），覆令汗。每服劑量與漢代相差不遠。

1.3 宋代處方劑量宋代以散劑居多，劑量明顯變小。出現(xiàn)了開“作一服”的小劑量方劑情況，到明代，開“作一服”的小劑量方劑逐漸成為醫(yī)家習慣。北宋政府官修醫(yī)書將古典方劑中的計量單位換算成當朝的度量衡單位，所謂“古之三兩，為今（宋）之一兩（大兩41.3 g，1/3 兩為13.8 g）”[2]。公元992 年的北宋官修《太平圣惠方·卷八》中《傷寒論》的方劑劑量，已經(jīng)全部換算成北宋通行的劑量，原漢唐方劑量不變（大劑量），實際每服小量。一般粉碎成“粗末”或“散”，多以煮散的形式服用。如其中記載的桂枝湯：“桂枝一兩（41.3 g），赤芍藥一兩（41.3 g），甘草半兩（20.6 g)，炙微赤銼。上三藥搗篩為散，每服四錢（16.48 g)，約全方的1/6，以水一中盞，入生姜半分、棗三枚，煎至六分，去滓，不計時候熱服”。如一日三服，日劑量最多為49.4 g，為《傷寒論》原日劑量的1/2?！短绞セ莘健返穆辄S湯日三服的日劑量約為《傷寒論》原日服劑量的1/4?！短交菝窈蛣┚址健份d藥的服用劑量與方式也與此類似。多為粗末，每服二、三錢。宋代人口激增、天災疫疾頻發(fā)，藥材需求增加，由于印刷術發(fā)展，政府易于通過醫(yī)書推行小劑量，此時藥味增多，藥量減小較盛行，導致中藥的每一味劑量顯著下降。但因服用方法多為散劑口服，利用率提高，整體效果沒有明顯下降。

1.4 金元時期處方劑量金元時期出現(xiàn)煮散和煎劑混用，單服劑量較小，節(jié)約藥用資源，作為煮散或散劑療效應該沒有明顯下降，作為煎劑劑量顯得過小，如李杲的方書就有這個特點，就是一般方開大劑量（不止一日劑量），每服小量。還出現(xiàn)小劑量方劑，每味藥幾錢或幾分，李杲編撰的《蘭室秘藏》《脾胃論》、羅天益所著《衛(wèi)生寶鑒》方劑均為此類方劑。元代倪維德所著的《原機啟微》中的羌活勝風湯、除風益損湯等也是劑量較小。如治吐血方：甘草、蘇木、陳皮各五分（2 g），升麻、柴胡、蒼術各一錢（4 g），當歸稍、熟地黃、白芍藥、人參各二錢（8 g）。

1.5 明代處方劑量明代處方劑量多為一服的劑量，日二、三服，較漢唐時期的服用劑量相差不大。明前期董宿原的《奇效良方·卷之九·傷寒門》桂枝湯：桂枝、芍藥各二錢半（9.32 g），炙甘草三錢（11.19 g）；上作一服，水二盅，生姜五片，紅棗二枚，煎一盅，不拘時服。麻黃湯：麻黃三錢（11.19 g），桂枝二錢（7.46 g），杏仁（去皮尖）、甘草（炙）各一錢（3.73 g）。上作一服，水二盅，生姜三片，煎至一盅，不拘時服。明代末期龔廷賢晚年作《壽世保元·傷寒》中方劑二陳湯：陳皮去白一錢(3.73 g），半夏湯泡二錢（7.46 g），白茯苓去皮一錢（3.73 g），甘草五分（1.865 g），上銼一劑，生姜三片，水煎溫服。此方是一服的劑量。明末張景岳著《景岳全書》，所載方劑亦多為小劑量方，以“錢”為單位。李中梓的《醫(yī)宗必讀·傷寒諸劑》中基本上也是以錢或分為單位開小劑量。

1.6 清代處方劑量清代處方標明的多是日劑量，與原漢代的劑量比較，僅為原方的1/3 左右。清代吳鞠通《溫病條辨》的桂枝湯方：桂枝六錢（22.38 g)，原方為46.2 g；芍藥（炒）三錢（11.19 g)，原方為46.2 g；炙甘草二錢（7.46 g)，原方為30.8 g；生姜三片（9 g)，原方為46.2 g；大棗（去核）二枚（6 g)，原方為36 g。《溫病條辨》凡例中指出“方中所定分量，宜多宜少，不過大概而已，尚須臨證者自行斟酌”。《溫病條辨》大承氣湯方：大黃六錢（22.38 g)，原漢方61.6 g；芒硝三錢（11.19 g)，原方為46.2 g；厚樸三錢（11.19 g），原方為123.2 g；枳實三錢（11.19 g），原漢方五枚。《溫病條辨》白虎湯方生石膏用一兩（37.3 g），原漢方為250 g；知母五錢（18.7 g），原漢方為92.4 g；生甘草三錢（11.2 g），原漢方為30.4 g；白粳米一合，原漢方為6 合。用量明顯小于漢代。

1.7 民國時期中藥劑量自宋代推行煮散后中藥用量顯著下降，民國時期的用藥量基本承襲了清朝的劑量，大部分仍超出了《中國藥典》的劑量范圍。向才紅等[3]對來源于丁甘仁、費繩甫、陸淵雷、冉雪峰、汪逢春等14 位全國著名中醫(yī)藥學家出版的臨床專著以知母為檢索用藥經(jīng)驗統(tǒng)計，有知母的方劑231 方，按照1 錢合3.125 g、1 分合0.3125 g 折算，有22.5%超出《中國藥典》的法定范圍。周禎祥[4]發(fā)現(xiàn)細辛的劑量80%分布在2～15 g，與《中國藥典》法定計量的不符合率為45.3%。樊訊等[5]發(fā)現(xiàn)滑石的劑量80%分布在8～30 g，與《中國藥典》法定計量的符合率為71.4%，不符合率為28.6%。岳瀅瀅等[6]發(fā)現(xiàn)吳茱萸的劑量80%分布在0.3～8.0 g，與《中國藥典》法定計量的不符合率為80.56%。樊訊等[7]發(fā)現(xiàn)杏仁的劑量80%分布在7.67～9.89 g，與《中國藥典》法定計量的不符合率為78.65%。

歷代本草典籍不對中藥使用劑量明確說明，對藥物的性味、歸經(jīng)、功能、主治、藥物間的相互作用、使用注意事項等介紹雖各有詳略，但不標明具體藥物用量，不規(guī)定每一味藥物實際應用時的劑量。只在臨床治療類書籍中標注藥物用量，如方書、醫(yī)案等，方書中根據(jù)每個患者的具體病情需要給出使用劑量。

2 中華人民共和國成立后中藥使用劑量

陶春暉等[8]發(fā)現(xiàn)人參的劑量80%分布在4～25 g，與《中國藥典》法定計量的不符合率為76.4%。朱江等[9]統(tǒng)計，使用頻率前20 名的藥材均存在超量使用，其中炒白術、丹參和炒當歸的超量使用頻率最高。李力佳[10]發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方中單味藥物超量使用達80.57%。段永紅[11]發(fā)現(xiàn)超劑量處方2235 張（75.03%）。中國中醫(yī)科學院中藥研究所完成的對全國21 家醫(yī)院的43 萬張內(nèi)服湯劑處方進行了統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)所涉及的應用頻率較高的300 味飲片中，超過《中國藥典》規(guī)定劑量的藥物有155 味，超過50%的藥味超量。朱良春教授以葛根治療頑固性泄瀉、頸椎病和消渴，常用量30～45 g，朱良春教授[12]對柴胡的應用有豐富經(jīng)驗，認為其擅發(fā)表舉陷，解郁通滯，能升能降，能通能降，唯在其用量之大小。用于升提，一般用量在3～10 g；用于通降，一般用量為20～30 g。韓如章主任醫(yī)師常用柴胡治療外感時邪發(fā)熱，情志因素引起的肝胃不和、肝郁氣滯、肝絡不疏及婦女乳房脹痛、乳房結塊、寒熱往來等用量為6～60 g[13]。吳佩衡[14]常用經(jīng)方四逆湯、麻黃附子細辛湯、白通湯等治療陰寒證，其中干姜用量有每劑至150 g 者。現(xiàn)代名醫(yī)李可，擅長以重劑救治重、危、急癥。自制破格救心湯，隨證加減，成功救治千余例心衰重癥，方中加用制附子30～300 g，許多九死一生之垂危大癥得以挽救。他曾說過：“在這個中醫(yī)處于夾縫中的弱勢條件下我們用傷寒論的原方原量，超出藥典，只是心懷一種慈悲之心”[15]。

近幾年我國加強臨床用藥管理，衛(wèi)生部下發(fā)的《處方管理辦法》中規(guī)定藥品用法用量應當按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法、用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，應當注明原因并再次簽名。國家中醫(yī)藥管理局在《關于印發(fā)中藥處方格式及書寫規(guī)范的通知》中規(guī)定中藥飲片用法用量應當符合《中國藥典》規(guī)定?！杜R床用藥須知》中規(guī)定即以此“適應證”和“劑量”作為藥政部門管理藥品的依據(jù)。所以臨床醫(yī)生明確知道需增大劑量有助于療效，卻不敢逾越規(guī)定、規(guī)范。

3 藥典規(guī)定的中藥劑量

1953 年版《中國藥典》中出現(xiàn)33 種中草藥，只在正文中規(guī)定了甘草常用量“一次為2～5 g，一日6～15 g”。1963 年版《中國藥典》將中藥和中成藥在《中國藥典》中分列出來，該版《中國藥典》共2 部，一部載中藥，中藥注明劑量始于此版藥典，中藥材的日劑量應主要是承自清代、民國的湯劑用藥習慣。甘草的用量是五分至三錢，明確提出“應用時均得根據(jù)具體病情酌量增減”等語，表明此版藥典所標示的劑量為參考劑量。以后各版《中國藥典》“凡例”對中藥材的用法與用量的規(guī)定基本相同，2015 年版《中國藥典》第一部的凡例第二十七條：“飲片的用法用量除另有規(guī)定外，用法系指水煎內(nèi)服，用量系指成人一日常用劑量，必要時可根據(jù)需要酌情增減”，意味著要遵守《中國藥典》規(guī)定量，只有極其特殊的情況下才可增減。

黃煌教授[16]曾對全國名中醫(yī)擅長應用的藥物進行調查統(tǒng)計，排名前40 位的藥物在2005 年版《中國藥典》中規(guī)定成人一日用量大多在3～15 g/味，這種規(guī)定應是繼承清代、民國以來的用藥習慣，并不是漢唐湯劑的古典傳統(tǒng)。宋代的煮散或散劑與建國后的煎劑的劑量一樣，其生物利用度有很大差別。凌一揆先生主編的1984 年版的《中藥學》中關于藥物劑量的論述與《中國藥典》規(guī)定是類似的，此書認為一般中藥的常用內(nèi)服日劑量約為5～10 g；部分常用量較大的為15～30 g。如果按《中國藥典》或教材日劑量標準，則超法規(guī)劑量應用飲片已成為當前中醫(yī)藥臨床的“常態(tài)”?！吨袊幍洹坊蚪滩闹兴幦談┝繕藴蕦r方派醫(yī)家用藥的影響有限，他們大多通過增加較多的藥味數(shù)量來填補劑量不足的缺口，但對經(jīng)方派醫(yī)家的用藥影響很大。在編制2010 版《中國藥典》時，據(jù)說中醫(yī)藥委員會曾考慮過取消“用量用法”等標準，而是收錄到《臨床用藥須知》里，僅供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，把醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量的局限和束縛中解脫出來。但是2010 年版《中國藥典》公布時中藥材還是繼續(xù)保留了“用量用法”的規(guī)定，2020 年版《中國藥典》也未作改變。

4 中藥劑量的修改建議

我國歷朝歷代都是根據(jù)病種病情的需要和實際治療效果確定中藥劑量，同一味藥運用到不同的處方中劑量是截然不同的，古籍中沒有具體到單一品種的法定中藥限制劑量。目前《中國藥典》的中藥劑量基本沿襲了1963 年版《中國藥典》的劑量，而1963 年版《中國藥典》的劑量確定沒有制定依據(jù)，似為當時參編醫(yī)藥專家的用藥習慣，對照當時普遍的中醫(yī)大家的用藥，劑量明顯過小，不具代表性，故《中國藥典》的劑量確定與臨床明顯脫節(jié)，并且歷版《中國藥典》沒有根據(jù)我國人民體質的基本變化做出適當調整，不能不說這是《中國藥典》中藥部分的一個缺陷。中藥的藥性強弱決定了其治療的效果，不同的劑量所起到的作用也不相同，中藥的劑量與藥物的藥性強度、需要治療的病種、人的狀態(tài)、環(huán)境等因素密切相關，醫(yī)師應該以治病的效果來選擇藥物相應的劑量。應遵循的基本原則是參考歷代而不是單純的近代處方用量；要切合臨床實際應用的劑量；要兼顧不同地域的用藥劑量；要明確用量的參考意義，在臨床應用中可以根據(jù)情況斟酌劑量?！吨袊幍洹返膭┝繛榱吮ＷC中藥應用的安全，加強管理是必要的，但應根據(jù)不同的情況區(qū)別對待。

除《中國藥典》（一部）和《臺灣中藥典》有飲片用量規(guī)定，各國藥典正文部分均未對醫(yī)師臨床用藥劑量做強制性規(guī)定，僅有用藥須知之類參考意見。如常用抗生素、青霉素的用量可以根據(jù)病情由幾十萬單位，增大到幾百萬單位，并不會引發(fā)患者對此治療的質疑，也不會導致醫(yī)患糾紛。其他諸如降血壓、升血壓、鎮(zhèn)靜、抗癲癇、促凝、抗凝、強心苷等多類藥物也可依據(jù)病情需要大劑量用藥。因《中國藥典》用藥計量方法的限定，依據(jù)《中國藥典》編定的《臨床用藥須知》中的具體湯方?jīng)]有可參考的具體用量用法，難以滿足臨床需求，缺乏規(guī)范化，與古代方書、醫(yī)案比較欠缺指導作用。

因在臨床實際中，面對形色各異的患者、輕重不同的病情、差異性的證候及不同的病理階段，為了臨床治療的針對性和有效性，每味藥物的使用劑量均有所不同，中醫(yī)強調用藥符合病證，認為輕則力所不逮，重則藥過病所，強調根據(jù)臨床實際調整用量。需重則重，需輕則輕，在運用方劑的同時，中醫(yī)也始終強調“增損用之”的概念，認為“不廢方，亦可不執(zhí)方”，始終將臨床實際需求作為確立方劑組成用量的標準?！督饏T要略方論》《千金方》《外臺秘要》《圣濟總錄》《太平惠民和劑局方》等醫(yī)方名著均載有超過《中國藥典》規(guī)定劑量方藥。隨著患者法制觀念、維權意識的增強，醫(yī)患關系的異化日漸顯露?！吨袊幍洹罚ㄒ徊浚┝窟M行規(guī)定，不僅束縛了臨床醫(yī)師因人施治、因病用藥，還由此衍生了一些本可避免的醫(yī)患糾紛。藥物的功效和毒性與劑量具有密切的聯(lián)系，考慮所謂的藥物安全性而減小臨床用藥劑量，會導致達不到有效劑量，或治療不徹底，進而引發(fā)新的問題，同時有違醫(yī)療宗旨。中醫(yī)用藥遵循《神農(nóng)本草經(jīng)》訓誡“若用毒藥療病，先起如黍粟，病去即止，不去倍之，不去十之，取去為度”，不合理地規(guī)定用藥劑量，難以收到期望的治療效果，同時也限制了醫(yī)生醫(yī)療水平的發(fā)揮。

《中國藥典》中收載的中藥飲片用量一般指成年人每日的水煎劑用量，臨床實踐表明面對危重病情時以此藥量作為方劑學中的君藥容易形成力所難及的用藥局面，臨床治療很難達到理想效果，而超過規(guī)定用量又違反《中國藥典》及相關法規(guī)。個別醫(yī)院處方統(tǒng)計黃芪超劑量使用率超過30%，其使用劑量多為45～60 g，最高用量160 g。如超劑量使用需要無一例外地在每張?zhí)幏缴献⒚髟虿⒑灻?。醫(yī)生用藥超過《中國藥典》劑量簽字后，如因患者個體差異出現(xiàn)不良反應，雖與辨證論治、用藥劑量無關，醫(yī)生也會面臨醫(yī)療糾紛的困境，并不得不承受多方面處罰。如臨床醫(yī)生根據(jù)經(jīng)典名方既定使用劑量用藥，認為超《中國藥典》劑量也無需簽字，藥師調配后，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，藥師也要承擔相應法律責任。中藥飲片的臨床使用劑量應以患者病情實際為依據(jù)，臨床情況表明《中國藥典》對于用藥劑量的規(guī)定束縛了醫(yī)生的手腳，不利于臨床合理用藥?！吨袊幍洹窇獮榭刂扑幤焚|量的法典，所以《中國藥典》（一部）正文中中藥飲片應以不設“用量”一項為宜。建議將藥物的“性味與歸經(jīng)、功能與主治、用法及用量、服用注意”一同寫入《臨床用藥須知》，同時結合臨床實際進一步完善《臨床用藥須知》，使之更好地指導臨床，促進合理用藥。