趙艷艷，石習(xí)習(xí)，王 靜，呂 璐

主動脈夾層（Aortic Dissection，AD）是急診“致死性胸痛”之一。一旦出現(xiàn)心包填塞,最重要的是盡早尋求心外科手術(shù)治療。我院于2020-11-14 收治一例AD合并心包填塞的患者，運(yùn)用直升機(jī)進(jìn)行醫(yī)療救援轉(zhuǎn)運(yùn)，緊急聯(lián)動急診科、重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室進(jìn)行“空地一體化”交接，飛行190 km，用時(shí)56 min，較陸地救護(hù)車轉(zhuǎn)運(yùn)節(jié)約89 min。在患者抵達(dá)醫(yī)院的第一時(shí)間送入手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，搶救了患者的生命?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 病例報(bào)告

湯某，女，57 歲，突發(fā)胸背部疼痛5 h，于2020-11-14收治于荊門市第一人民醫(yī)院?；颊呷朐翰轶w：體溫：36.3℃，心率：90 次/分，血壓：86/62 mmHg，意識清楚。由于當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件有限，需轉(zhuǎn)送上級醫(yī)院手術(shù)治療，緊急聯(lián)系我院航空醫(yī)療救援辦公室。

我院于2020-11-14T15:00 收到直升機(jī)申請，16:07 啟動直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)，飛行距離190 km，兩家醫(yī)院陸運(yùn)的時(shí)間為145 min，直升機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)飛行時(shí)間為56 min。入我院后由于患者病情危重，立即下達(dá)病危通知，向家屬交待病情，需立即行手術(shù)治療。入院查體：體溫：36.9℃，心率80 次/分，血壓：90/60 mmHg，血氧飽和度：99%。患者經(jīng)口氣管插管連接呼吸機(jī)持續(xù)輔助呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者體重設(shè)定[呼吸機(jī)模式：同步間歇指令通氣，潮氣量：420 ml/h，氧濃度50%，呼吸次數(shù)16 次/分，呼氣末正壓（Positive End Expiratory Pressure，PEEP）：5，輔助自主呼吸（Assisted Spontaneous Breathing，ASB）：6]，呈鎮(zhèn)靜狀態(tài)，小劑量去甲腎上腺素維持血壓，患者有心包積液，心肺功能差。于當(dāng)日18：35 行Bentall+竇部探查+全弓置換+象鼻支架術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好，于2020-11-28 病情好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù)理措施

2.1 轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備

2.1.1 轉(zhuǎn)運(yùn)人員、用物準(zhǔn)備 （1）成立空中轉(zhuǎn)運(yùn)組：組員包括飛行、運(yùn)行控制人員2 名，參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員3 名（1名醫(yī)生，2 名護(hù)士），地面交接及急救人員2 名，通信人員1名，管理人員1 名，規(guī)劃監(jiān)管人員1 名及研發(fā)人員1 名。醫(yī)務(wù)人員需掌握危急重癥醫(yī)學(xué)的理論、航空轉(zhuǎn)運(yùn)的適應(yīng)癥與禁忌癥，有較強(qiáng)應(yīng)變能力、善于配合。參與航空轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員均已完成航空醫(yī)療救護(hù)專業(yè)培訓(xùn)并取得合格證書。（2）記錄相關(guān)信息，評估轉(zhuǎn)運(yùn)需求：航空救援護(hù)士使用《航空轉(zhuǎn)運(yùn)信息登記本》和《轉(zhuǎn)運(yùn)核查單》收集記錄相關(guān)信息，包括患者基本情況（姓名、性別、年齡、床號、住院號）和病情（發(fā)病時(shí)間、診斷、醫(yī)院轉(zhuǎn)院意見），患者所在醫(yī)院的地址，患者兩位家屬的聯(lián)系方式，報(bào)案人手機(jī)電話及患者住院科室電話。雙人核對信息的準(zhǔn)確性和真實(shí)性，并根據(jù)實(shí)際情況對轉(zhuǎn)運(yùn)信息進(jìn)行整理補(bǔ)充。（3）轉(zhuǎn)運(yùn)患者的病情評估：醫(yī)務(wù)科根據(jù)患者的基本病情信息，協(xié)調(diào)組織相關(guān)臨床專家利用遠(yuǎn)程會診信息系統(tǒng)或視頻電話等方式與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院醫(yī)生共同評估患者的病情，包括生命體征及變化、呼吸道情況、用藥及其他特殊處理等。（4）隨機(jī)儀器設(shè)備的準(zhǔn)備：制定轉(zhuǎn)運(yùn)物品清單。根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備了心電監(jiān)護(hù)儀和氣管插管箱、藥品急救箱、輸液器、輸血器、抽血針頭及化驗(yàn)試管若干、4 通道輸液泵、輸液加壓包2 個(gè)、10 L鋼瓶氧氣2 瓶、連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)的轉(zhuǎn)接頭1 個(gè)、人工呼吸氣囊1 個(gè)、加壓面罩1 個(gè)、除顫儀1 臺、擔(dān)架1 臺及固定帶2 條。在飛行前連接好所有的儀器設(shè)備并將其固定牢靠。轉(zhuǎn)運(yùn)前再次雙人核對設(shè)備、物品及藥品，確保用物齊全滿足患者的轉(zhuǎn)運(yùn)需求，并符合航空轉(zhuǎn)運(yùn)相關(guān)規(guī)定。（5）應(yīng)急預(yù)案處置流程：嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)運(yùn)指征，針對航空轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能發(fā)生的病情變化做好搶救預(yù)案，以應(yīng)對意外情況發(fā)生。

2.2 患者及家屬準(zhǔn)備 轉(zhuǎn)運(yùn)前與患者和家屬充分溝通，加強(qiáng)心理護(hù)理，并簽署《航空轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)知情同意書》和《轉(zhuǎn)運(yùn)行程確認(rèn)書》等相關(guān)文件，確定航空轉(zhuǎn)運(yùn)方案。

2.3 環(huán)境準(zhǔn)備

2.3.1 評估飛行風(fēng)險(xiǎn) 確認(rèn)轉(zhuǎn)運(yùn)當(dāng)日天氣、航程、航線、當(dāng)?shù)蒯t(yī)院起降條件符合航空轉(zhuǎn)運(yùn)要求后可安排飛行。

2.3.2 完成航線審批 航空醫(yī)療救援協(xié)調(diào)管理人員提前確定出最優(yōu)線路，確保最短飛行時(shí)間，同時(shí)將航空飛行活動向相關(guān)部門申報(bào)、審核、批準(zhǔn)，確保航空航道均符合批文要求。

2.3.3 協(xié)調(diào)各部門職責(zé) 與當(dāng)?shù)蒯t(yī)院提前做好協(xié)調(diào)，保衛(wèi)科負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)運(yùn)日場地及人員設(shè)備安全，協(xié)調(diào)搬運(yùn)患者登機(jī)途中安全防范，臨床科室確定轉(zhuǎn)運(yùn)流程及降落點(diǎn)到接診地面救護(hù)車的路線示意圖等。

3 航空轉(zhuǎn)運(yùn)實(shí)施

3.1 患者的體位 在直升飛機(jī)降落、發(fā)動機(jī)停車，飛行機(jī)組確定患者可以轉(zhuǎn)運(yùn)登機(jī)后，患者由平車平臥位轉(zhuǎn)運(yùn)至直升機(jī)，由于醫(yī)療轉(zhuǎn)運(yùn)直升機(jī)內(nèi)機(jī)艙空間狹小，患者入艙后平臥，由兩條專用固定帶從胸前及大腿將患者固定于擔(dān)架上，擔(dān)架平行于機(jī)身方向擺放，患者頭朝向機(jī)尾方向，并固定擔(dān)架。

3.2 氧氣的供應(yīng) 患者由當(dāng)?shù)蒯t(yī)院使用人工呼吸氣囊行輔助呼吸轉(zhuǎn)運(yùn)至直升機(jī)后，連接轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)，呼吸機(jī)參數(shù)根據(jù)患者體重設(shè)定（呼吸機(jī)模式：同步間歇指令通氣，潮氣量：420 ml/h，氧濃度80%，呼吸次數(shù)12 次/分， PEEP：5，ASB：6，轉(zhuǎn)運(yùn)過程中持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣。

3.3 生命體征的監(jiān)測與維護(hù) 主動脈夾層患者應(yīng)重點(diǎn)監(jiān)測心率、心律和血壓的變化，同時(shí)需密切觀察患者意識、心電圖、尿量及疼痛等情況?；颊咿D(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)呼吸機(jī)輔助通氣，意識清楚，精神較差，煩躁，皮膚濕冷。查體：雙肺呼吸音清，心音低鈍，心率60～72 次/分，腹軟無壓痛，雙下肢無水腫，血壓最高89/60 mmHg?；颊咭延诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院置入三腔中心靜脈導(dǎo)管及右上肢留置針，由于患者轉(zhuǎn)運(yùn)過程中血壓偏低，波動在67～89/45～60 mmHg，病情危急。期間2 次遵醫(yī)囑加壓快速輸液，共輸入生理鹽水500 ml，醋酸林格注射液500 ml，血定安注射液500 ml，多巴胺以20 ug/kg/min持續(xù)經(jīng)輸液泵靜脈泵入。為避免氣壓變化等因素導(dǎo)致輸液回血及液體瓶破碎等意外情況發(fā)生，此次航空轉(zhuǎn)運(yùn)途中所有輸注液體均為軟袋包裝。密切觀察患者的生命體征。轉(zhuǎn)運(yùn)期間將監(jiān)護(hù)儀調(diào)成顏色閃動的報(bào)警模式，避免飛行噪音干擾聽力。

3.4 醫(yī)護(hù)人員的配合 航空救援飛機(jī)上人員位置分為A、B、C三位，A位為醫(yī)師，負(fù)責(zé)管理呼吸道；B位護(hù)士1，負(fù)責(zé)監(jiān)測生命體征及給藥；C位為護(hù)士2，完善救治準(zhǔn)備（進(jìn)行抽血化驗(yàn)、備皮等）和記錄，同時(shí)聯(lián)系地面準(zhǔn)備好搶救儀器、藥品、物品，備好血，輸血裝置，隨時(shí)準(zhǔn)備搶救。

3.5 心理護(hù)理及完善記錄 發(fā)病突然，疼痛，航空轉(zhuǎn)運(yùn)等一系列因素使患者恐懼。主動脈夾層患者術(shù)前需控制血壓減慢心率，而患者由于心包填塞，心率慢血壓低，尿量少，皮膚溫濕度低不見好轉(zhuǎn)，已有明顯手術(shù)指征。遵醫(yī)囑給予小劑量鎮(zhèn)痛藥物，在轉(zhuǎn)運(yùn)和搶救過程中和患者保持言語交流，取得配合。每10 min記錄用藥前后患者生命體征、所用藥物的濃度劑量和使用時(shí)間、描述患者氣管插管及尿管情況等，為地面交接患者病情做好準(zhǔn)備。

3.6 落地-手術(shù)室：院內(nèi)聯(lián)動

3.6.1 統(tǒng)一組織、協(xié)調(diào)質(zhì)量管理工作 建立標(biāo)準(zhǔn)化路線作為綠色通道，設(shè)立搶救室A區(qū)為救援準(zhǔn)備區(qū)，放射科、檢驗(yàn)科、藥房、B超室、心電圖室、急診轉(zhuǎn)運(yùn)電梯、醫(yī)管家等部門均保證綠色通道暢通，安全后勤保障組專人管理停機(jī)坪至急診大廳和搶救室區(qū)域，暢通轉(zhuǎn)運(yùn)路線。急診重癥監(jiān)護(hù)室、?？票O(jiān)護(hù)病房做好收治應(yīng)急準(zhǔn)備。

3.6.2 患者由停機(jī)坪轉(zhuǎn)運(yùn)至手術(shù)室 轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)呼吸機(jī)輔助呼吸，提高心肌供氧；持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，動態(tài)監(jiān)測患者生命體征；保持靜脈通路的通暢，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、升壓、止血藥物；直升飛機(jī)降落、發(fā)動機(jī)停車，飛行機(jī)組確定患者可以轉(zhuǎn)運(yùn)下后，將患者平車半臥位立即送入手術(shù)室。

4 小 結(jié)

4.1 主動脈夾層患者航空轉(zhuǎn)運(yùn)的重點(diǎn) 研究顯示AD 48 h內(nèi)病死率50%，1 周時(shí)達(dá)到70%，三個(gè)月可高達(dá)90%[1]。急性心包填塞是AD最嚴(yán)重并發(fā)癥之一，死亡率極高。國內(nèi)學(xué)者劉心甜等[2]研究發(fā)現(xiàn)急性心包填塞發(fā)生率為20.3%，略高于國外報(bào)道。急性心包填塞院內(nèi)死亡率86.5%，遠(yuǎn)高于國外54%死亡率[3]，這可能與我國地域、技術(shù)和經(jīng)濟(jì)條件的制約導(dǎo)致有些病例不能得到及時(shí)的治療[2]有關(guān)。航空救援作為一種新型的救援方式，因其受地理空間限制少，具有快速、高效等優(yōu)勢[4-5]，相較于其他常規(guī)應(yīng)急救援方式，其應(yīng)用的救援手段和救援設(shè)備科技含量更高，是迅捷轉(zhuǎn)運(yùn)AD等急危重癥患者的有效手段，可迅速讓其抵達(dá)條件救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)而改善預(yù)后、降低死亡率。與此同時(shí)，航空轉(zhuǎn)運(yùn)的風(fēng)險(xiǎn)也貫穿于轉(zhuǎn)運(yùn)的各個(gè)環(huán)節(jié)，尤其是接機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)[6]。國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)[7-8]，轉(zhuǎn)運(yùn)患者過程中發(fā)生的不良事件占醫(yī)療不良事件的70%。因此，在接機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)環(huán)節(jié)保障患者的安全尤為重要[10]。由于心包填塞的整體救治過程具有很強(qiáng)的連續(xù)性，且患者在空中飛行過程中可受低氣壓、缺氧、低溫、暈機(jī)、顛簸等因素影響，極易導(dǎo)致患者病情進(jìn)一步惡化，隨時(shí)可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)[9-10]。醫(yī)療組織工作顯得非常重要，必須分工負(fù)責(zé)，充分溝通，重點(diǎn)抓好傷情觀察、急危癥處理、保持與機(jī)組、地面的聯(lián)絡(luò)等，并對患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中可能出現(xiàn)的情況制定應(yīng)急處置預(yù)案，有效的保證患者的生命體征穩(wěn)定及重要臟器功能，保證重癥患者的飛行轉(zhuǎn)運(yùn)的安全。在轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)確評估患者病情：患者有無轉(zhuǎn)運(yùn)禁忌，病情有無進(jìn)行性加重，是否存在需要先緊急處理后再轉(zhuǎn)運(yùn)的病情，以及轉(zhuǎn)運(yùn)價(jià)值是否大于就地診治的價(jià)值，科學(xué)選定轉(zhuǎn)運(yùn)方式。轉(zhuǎn)運(yùn)前的人力物力準(zhǔn)備和意外情況預(yù)案準(zhǔn)備是轉(zhuǎn)運(yùn)中的重要安全保障；轉(zhuǎn)運(yùn)中需要嚴(yán)密觀察患者病情變化、穩(wěn)定生命體征、及早發(fā)現(xiàn)病情加重的征兆，為患者建立安全、穩(wěn)定的靜脈通道，做好氣道管理，及時(shí)處置突發(fā)狀況、穩(wěn)定生命體征；轉(zhuǎn)運(yùn)后的交接干預(yù)，航空和地面人員的積極配合：及時(shí)與地面部門聯(lián)系并反饋相關(guān)信息，確保有手術(shù)指征的急重癥患者在第一時(shí)間得到救治，提高危重癥患者的救援成功率。

4.2 “空地一體化”醫(yī)療模式已成為趨勢，專業(yè)化培訓(xùn)及演練日漸成熟 隨著我國經(jīng)濟(jì)水平的發(fā)展，醫(yī)療航空技術(shù)的進(jìn)步，重癥患者救治需求的日益增加，“空地一體化”醫(yī)療模式正呈飛速發(fā)展的趨勢[11-14]。近年來，航空醫(yī)療不僅在自然災(zāi)害的人員救援中發(fā)揮重要作用，也在各項(xiàng)大型活動的安保工作中有重要意義，在補(bǔ)充平衡改善待發(fā)展醫(yī)療地區(qū)急危重癥救治能力、降低患者死亡率和改善預(yù)后方面功效突出?！翱盏匾惑w化”醫(yī)療模式涉及飛行、停機(jī)坪、空中管制、地面對接、氣象及信息。需要專業(yè)人員進(jìn)行高效的組織協(xié)調(diào)，從而科學(xué)、合理地調(diào)動各種救援力量。目前，國家出臺了激勵(lì)航空醫(yī)療救援相關(guān)政策，已有多個(gè)省市的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展航空醫(yī)療救援聯(lián)合試點(diǎn)工作，提出了針對醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)要求。婁靖[15]等在2019 年提出了航空醫(yī)學(xué)救援醫(yī)務(wù)人員配置的專家共識，并對人員資質(zhì)做了規(guī)定，提出應(yīng)根據(jù)患者年齡或病情等級配備隨機(jī)醫(yī)務(wù)人員。李航建議通過演練考核的方式，加強(qiáng)航空醫(yī)療救援隊(duì)伍人才建設(shè)。國家衛(wèi)生健康委員會與民航等多家單位協(xié)同合作，由中國醫(yī)學(xué)救援協(xié)會承辦航空醫(yī)療救護(hù)培訓(xùn)班，借鑒國外相關(guān)經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ剑囵B(yǎng)醫(yī)院及學(xué)校的航空醫(yī)學(xué)救援人才。但國內(nèi)航空救援隊(duì)伍資質(zhì)考核、國內(nèi)航空醫(yī)療救援專業(yè)培訓(xùn)、人員資質(zhì)考核、尚未有統(tǒng)一的認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)。目前，我國對于航空醫(yī)療救護(hù)的培訓(xùn)模式主要借鑒國外的經(jīng)驗(yàn)，具體的實(shí)施還需參照國內(nèi)的實(shí)際情況去制定。未來可通過指南、專家共識、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等形成人才標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)考核及認(rèn)證方案，以促進(jìn)航空醫(yī)療救援隊(duì)伍的發(fā)展。