賀 娟 段春鵬

(山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院腎三科,山西 太原 030013)

作者在2019年10月1日—2020年12月31日對醫(yī)院血液透析室122例患者進(jìn)行橫斷面調(diào)查，其中不寧腿綜合征(Rest less legs syndrom,RLS)患者占16%，對20例RLS患者采用芍藥甘草湯治療，效果滿意，現(xiàn)選取2例典型病案分享如下。

1 驗(yàn)案舉隅

案1 患者王某，男，58 歲?；颊呒韧哐獕翰∈?，心肌梗死病史，2015年因尿毒癥開始維持性血液透析每周3次，近2年患者雙下肢乏力、酸困，每次透析中需要家屬按揉方能完成透析，訴夜間下肢疼痛不適，被迫下地活動，嚴(yán)重影響睡眠，夜間發(fā)作時(shí)需自行揉捏或走動方可緩解，查體未見感覺異常部位顏色改變，無明顯皮疹。按國際不寧腿綜合征委員會(RLSSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，分值10分，符合RLS重度患者，該患者曾口服維生素B族、地西泮、加巴噴丁等藥物治療，時(shí)好時(shí)壞，2020年11月12日查血常規(guī)：血紅蛋白80 g/L、甲狀旁腺激素(PTH)1389.2 pg/mL、血清肌酐(Cr)755.6 μmol/L、血清尿素氮(BUN)29.73 mmol/L、血鈣2.26 mmol/L、血磷1.98 mmol/L。患者下肢不適，夜不能寐，苦不堪言，大便調(diào)，無小便。舌紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：痹證(肝腎陰虛，氣血不足證)；西醫(yī)診斷：RLS。該患者在補(bǔ)充鐵劑、葉酸，糾正鈣磷代謝紊亂、糾正貧血等對癥治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)予每周3次常規(guī)血液透析治療。血液透析使用費(fèi)森尤斯F15透析器，每次治療4 h。血液透析時(shí)血流量200～260 mL /min，透析液流量500 mL/min，透析液鈣濃度為1.5 mmol /L，使用低分子肝素鈉進(jìn)行抗凝治療。同時(shí)加服芍藥甘草湯(顆粒劑，江陰天江藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20080953)治療。藥物組成：白芍30 g，甘草10 g，日1劑，水沖200 mL，分早、晚2 次服。連續(xù)4周為1個療程。同時(shí)并囑患者穩(wěn)定情緒，清淡飲食。1個療程后，患者訴雙下肢疼痛已消失，下肢偶有不適感發(fā)作，無明顯蟲行感，入睡情況可，睡眠質(zhì)量較前有明顯改善，每次可深睡眠4～6 h，囑患者繼續(xù)口服1個療程?；颊咦允霭Y狀皆除，夜能安眠。2021年4月15日查血常規(guī)：血紅蛋白106 g/L、甲狀旁腺激素(PTH)582 pg/mL、血清肌酐(Cr)854.5 μmol/L、血清尿素氮(BUN)31.69 mmol/L、血鈣2.26 mmol/L、血磷1.84 mmol/L。3個月后隨訪未復(fù)發(fā)。

案2 患者，周某，女，67歲?；颊?018年1月22日因血肌酐進(jìn)展至尿毒癥期開始行每周3次血液透析治療，同時(shí)聯(lián)合血液灌流共同清除體內(nèi)毒素?；颊呒韧刑悄虿∈?，有冠心病、冠脈支架植入術(shù)史、高血壓病史。2年前出現(xiàn)下肢不適癥狀，起初自覺下肢困乏，每次透析拿木棒敲打緩解癥狀，起初口服維生素B1后下肢不適可以緩解，口服加巴噴丁后蟻行感、異物感癥狀消失，癥狀時(shí)輕時(shí)重，2020年3月起患者訴下肢酸困難耐，夜不能寐，被迫下地活動，極度影響休息，口服維生素B1及加巴噴丁未見緩解，患者精神差，血壓控制尚可，無小便，大便每1～2日一行，便干，按國際不寧腿綜合征委員會(RLSSG)的診斷標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)問卷調(diào)查表，分值10分，符合RLS重度患者。10月29日查血常規(guī)：血紅蛋白121 g/L、甲狀旁腺激素(PTH)230.5 pg/mL、血清肌酐(Cr)866.4 μmol/L、血清尿素氮(BUN)31.25 mmol/L、血鈣2.35 mmol/L、血磷2.38 mmol/L。該患者繼續(xù)予每周3次常規(guī)血液透析治療。血液透析使用尼普洛130透析器，每次治療4 h。給予芍藥甘草湯(顆粒劑，江陰天江藥業(yè)有限公司，生產(chǎn)批號20080953)治療。藥物組成：白芍30 g，甘草10 g，日 1 劑，水沖200 mL，分早、晚2 次服。連續(xù)4周為1個療程?；颊哌B續(xù)2個療程后，訴雙下肢不適感發(fā)作較前明顯減輕，睡眠質(zhì)量較前有改善。2021年4月15日查血常規(guī)：血紅蛋白127 g/L、甲狀旁腺激素(PTH)300.8 pg/mL、血清肌酐(Cr)910.1 μmol/L、血清尿素氮(BUN)21.86 mmol/L、血鈣2.26 mmol/L、血磷1.88 mmol/L。目前仍在口服芍藥甘草湯(顆粒劑)?？身樌瓿擅看? h血液透析。

2 討論

RLS以肢體深部自發(fā)的難以名狀的不適感為主，或可兼有蟻行感、燒灼感等異常感覺，多見于下肢，靜息及夜間出現(xiàn)或加重，經(jīng)活動或按摩病位肌肉可緩解，嚴(yán)重影響患者休息及睡眠，是臨床一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)感覺運(yùn)動性疾病[1]。血液透析RLS中治療有非藥物治療和藥物治療。非藥物治療如肢體按摩和適度活動只能略緩解不適，時(shí)有反復(fù)。而藥物治療常用的復(fù)方左旋多巴胺制劑、多巴胺受體激動劑、鎮(zhèn)靜催眠類藥物、抗癲癇藥物、葉酸及鐵劑等由于藥物劑量的風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，長期治療效果不佳。而中草藥綠色天然、毒副作用少，從而在治療血液透析RLS中占有得天獨(dú)厚的優(yōu)勢。有臨床報(bào)道[2]經(jīng)方芍藥甘草湯可以治療以骨骼肌、韌帶的痙攣、抽掣樣疼痛為特征的疾病，以內(nèi)臟平滑肌絞痛、劇烈痙攣等為特征的疾病，骨與關(guān)節(jié)疼痛性疾病，不自主性、異常興奮性疾病等，與不寧腿綜合征臨床表現(xiàn)大同小異，療效亦不言而喻。芍藥甘草湯出自張仲景所著《傷寒論》，為治誤汗亡陽，陽復(fù)后的腳攣急證?！秱摗け嫣柌∶}證并治》言：“傷寒脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復(fù)其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸”。古人笑稱芍藥甘草湯為“去杖湯”，意思是可以讓拄拐杖的人扔下拐杖，可以濡養(yǎng)人的筋脈，重新恢復(fù)活力。據(jù)現(xiàn)代藥理和臨床進(jìn)一步驗(yàn)證[3]芍藥甘草湯對橫紋肌、腓腸肌、臂肌、面肌和平滑肌攣急有效。對深在的平滑肌臟器，如胃、腸、膽囊、輸卵管、子宮、膀胱、尿道或血管等也有較明顯的療效。芍藥甘草湯有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、擴(kuò)張血管、降血壓、解除橫紋肌和平滑肌痙攣的作用。

本文介紹的2例患者均屬于RLS重癥，且患者維持性血液透析，王某為反復(fù)貧血難以糾正，并合并繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，雙下肢疼痛明顯，睡眠極差，可以歸屬于腎性骨病范疇，慢性腎衰竭血液透析患者不同程度伴隨骨骼疼痛變形，鈣磷代謝紊亂，而甲狀旁腺激素的升高進(jìn)一步加重了骨病的損害。而周某不存在腎性貧血，且無甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，但周某有低轉(zhuǎn)化型腎性骨病的損害，且下肢不適癥狀嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及睡眠質(zhì)量。不寧腿綜合征歸屬于中醫(yī)“痹證”“顫證”范疇，腎生骨髓，髓藏于骨腔之中，以充養(yǎng)骨骼，所謂“腎充則髓實(shí)”，髓充盈則不會出現(xiàn)“行則振掉”。中醫(yī)認(rèn)為該病病因以內(nèi)傷虛損為主，病性虛實(shí)夾雜，病位在筋脈，內(nèi)應(yīng)肝、腎，兼及心神。肝藏血，束筋骨，肝血充盛筋骨得以濡養(yǎng)。機(jī)體正氣不足，氣血運(yùn)行失常，四肢百骸失于氣血濡養(yǎng)；久病傷血，經(jīng)絡(luò)虧空，不得濡養(yǎng)筋脈，邪氣聚于筋肉腠理和關(guān)節(jié)之間，而發(fā)四肢肌肉、關(guān)節(jié)疼痛及感覺異常。且長期夜不能寐，陰陽失和，久病必虛，夜間營陰不足，陰虛不能納陽，陽不入陰，故患者癥狀多在夜間發(fā)生或加重。該2例患者均采用芍藥甘草湯舒筋柔肝，療程均在8周，且2例患者均效果顯著，雙下肢不適感緩解明顯，睡眠改善。且王某貧血難以糾正，但在加服中藥期間，貧血得以改善，甲狀旁腺激素較前下降，可能是中藥多重藥效的作用，其機(jī)制有待進(jìn)一步驗(yàn)證。芍藥甘草湯主治津液受損，陰血不足，筋脈失濡所致諸證。方中芍藥酸苦微寒，炙甘草甘溫，二藥有酸甘化陰、調(diào)和肝脾，有柔筋止痛之效，正所謂“肝苦急，急食甘以緩之，酸以瀉之”。白芍味酸苦，能夠發(fā)揮養(yǎng)陰、活血之功效，滋補(bǔ)肝腎，滋水涵木，使經(jīng)筋得養(yǎng)，血脈通暢，神志安寧而愈。炙甘草則具有補(bǔ)中、滋養(yǎng)及緩解痙攣癥狀的特征。臨床中使用芍藥甘草湯治療，可有效緩解患者肌肉痙攣、疼痛等癥狀。通過本文驗(yàn)案，芍藥甘草湯對RLS有確切療效，能明顯改善患者感覺異常及睡眠障礙，尤其改善疼痛癥狀的療效顯著，值得進(jìn)一步研究探討。芍藥甘草湯復(fù)方制劑的臨床定位應(yīng)力求精準(zhǔn)，尊古但不泥古，對應(yīng)病證應(yīng)充分反映復(fù)方本身，在現(xiàn)代醫(yī)藥研發(fā)水平及醫(yī)療水平條件下，新適應(yīng)證的嘗試是對傳統(tǒng)中醫(yī)理論最好的傳承，同時(shí)也為經(jīng)典名方復(fù)方制劑的現(xiàn)代臨床定位提供了十分有價(jià)值的信息。因此，作者認(rèn)為芍藥甘草湯的臨床定位在“尊古”的同時(shí)也應(yīng)充分考慮現(xiàn)代臨床實(shí)際需要，以最大程度發(fā)揮古代經(jīng)典名方的臨床優(yōu)勢，確保醫(yī)生科學(xué)、精準(zhǔn)處方，確?；颊哂盟幇踩⒂行?。