金香蘭

臨床上引起癡呆的疾病種類繁多，按照是否為變性病分類，可以分為變性病癡呆和非變性病癡呆。變性病癡呆主要包括阿爾茨海默病（AD）、額顳葉癡呆、路易體癡呆、帕金森癡呆等；非變性病癡呆主要包括血管性癡呆、正常顱壓性腦積水，以及其他疾病如顱腦損傷、感染、免疫疾病、腫瘤、代謝性疾病等引起的癡呆。不同類型的癡呆，其臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)各不相同。AD作為癡呆最常見(jiàn)的類型，與其他幾類常見(jiàn)癡呆相比，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行鑒別診斷。

AD與血管性癡呆（VD）的鑒別

血管性癡呆（vascular dementia，VD）是指由各種腦血管疾病引起的腦功能障礙而產(chǎn)生的一種獲得性智能損害綜合征，是一種慢性的進(jìn)行性疾病。是癡呆的第二大常見(jiàn)類型。

1.病因方面

VD主要是腦組織由于腦細(xì)胞缺血、缺氧導(dǎo)致的病理?yè)p傷，從而引起患者出現(xiàn)進(jìn)行性的腦功能減退。而AD屬于中樞神經(jīng)變性疾病，目前其發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但主要與特征性tau蛋白的過(guò)度磷酸化，導(dǎo)致神經(jīng)原纖維纏結(jié)形成、顆粒空泡變性、神經(jīng)元減少等病理改變有關(guān)。

2.臨床表現(xiàn)方面

AD與VD均表現(xiàn)為不同程度的記憶、認(rèn)知、思維等方面障礙，但AD起病較為隱匿，呈持續(xù)進(jìn)行性發(fā)展，在早期極易被忽視。最初表現(xiàn)為海馬病變所造成的記憶缺損，且無(wú)其他體征與癥狀，僅表現(xiàn)為記憶力衰退。而VD的臨床表現(xiàn)在較大程度上與患者腦組織損傷的部位、病因有關(guān)，其多數(shù)表現(xiàn)為驟然發(fā)病，而且呈階梯樣或波動(dòng)樣病程，以及局灶神經(jīng)功能缺失（失語(yǔ)、視覺(jué)缺損、感覺(jué)缺損、運(yùn)動(dòng)缺損及其他高級(jí)皮層功能損傷）等表現(xiàn)為主。AD在認(rèn)知功能上表現(xiàn)為全面性癡呆，人格的損害表現(xiàn)明顯；VD為斑片狀損害，人格相對(duì)保留。AD神經(jīng)心理學(xué)檢查可見(jiàn)突出的早期情景記憶損害；而VD情景記憶損害常不明顯，執(zhí)行功能受損較為常見(jiàn)。

3.檢查方面

目前影像學(xué)為臨床上鑒別AD與VD的常用方法之一。如AD在CT/MRI呈現(xiàn)腦萎縮，VD表現(xiàn)為腦梗死或出血灶。腦電圖是癡呆患者最常進(jìn)行的檢查項(xiàng)目之一。AD患者的全腦θ波功率增高，且與患病嚴(yán)重程度成正相關(guān)；α波和β波功率不同程度降低。VD患者δ波和θ波在病變處的功率增加，且與疾病嚴(yán)重程度無(wú)明顯的關(guān)聯(lián)。

另外，VD常常相對(duì)突然起病（以天到周計(jì)），呈波動(dòng)性進(jìn)程，這在反復(fù)發(fā)生的皮質(zhì)或皮質(zhì)下?lián)p害的患者（多發(fā)梗死性癡呆）中很常見(jiàn)。然而需要注意的是，皮質(zhì)下小血管性癡呆起病相對(duì)隱匿，發(fā)病進(jìn)程較緩慢。神經(jīng)心理學(xué)測(cè)驗(yàn)如Stroop色詞測(cè)驗(yàn)、言語(yǔ)流暢性測(cè)驗(yàn)、MMSE、數(shù)字符號(hào)轉(zhuǎn)換測(cè)驗(yàn)、結(jié)構(gòu)模仿、迷宮測(cè)驗(yàn)等，有助于兩者的鑒別。Hachinski缺血評(píng)分量表≥7分提示VD，≤4分提示AD，5分或6分提示為混合性癡呆。

AD與其他癡呆的鑒別

AD與額顳葉癡呆（FTD）額顳葉癡呆是一組與額顳葉變性有關(guān)的非AD癡呆綜合征，臨床表現(xiàn)和病理學(xué)特征均具明顯特異性。FTD的形態(tài)學(xué)特征是額極和顳極的萎縮。但在疾病早期，這些改變并不明顯；隨著疾病的進(jìn)展，MRI檢查才可見(jiàn)典型的局限性腦萎縮和代謝低下。FTD認(rèn)知功能受損模式屬于“額葉型”，在視覺(jué)空間、短時(shí)記憶、延遲、線索記憶和再認(rèn)、注意持續(xù)性測(cè)驗(yàn)中，F(xiàn)TD患者的表現(xiàn)比AD患者要好，而在Wisconsin卡片分類測(cè)驗(yàn)、Stroop測(cè)驗(yàn)、連線測(cè)驗(yàn)B等執(zhí)行功能檢測(cè)中，表現(xiàn)比AD患者差。

另外，非認(rèn)知行為，如自知力缺乏、社會(huì)意識(shí)喪失、禮儀觀念改變、反社會(huì)行為、淡漠、意志缺失等，是鑒別FTD與AD的重要依據(jù)。

AD與路易體癡呆（DLB）路易體癡呆是一種神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，臨床主要表現(xiàn)為波動(dòng)性認(rèn)知障礙、帕金森綜合征和以視幻覺(jué)為突出表現(xiàn)的精神癥狀。相對(duì)于AD漸進(jìn)性惡化的病程，DLB的臨床表現(xiàn)具有波動(dòng)性?；颊叱３霈F(xiàn)突發(fā)而又短暫的認(rèn)知障礙，可持續(xù)幾分鐘，幾小時(shí)或幾天，之后又戲劇般地恢復(fù)。與AD患者相比，DLB患者回憶及再認(rèn)功能均相對(duì)保留，而言語(yǔ)流暢性、視覺(jué)感知及操作任務(wù)等方面損害更為嚴(yán)重。在認(rèn)知水平相當(dāng)?shù)那闆r下，DLB患者較AD患者運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)精神障礙更重，生活自理能力更差。

AD與帕金森病癡呆（PDD）帕金森病癡呆指帕金森病患者的認(rèn)知損害達(dá)到癡呆的程度。相對(duì)于其他認(rèn)知領(lǐng)域的損害，PDD患者的執(zhí)行功能受損尤其嚴(yán)重。PDD患者的短時(shí)記憶、長(zhǎng)時(shí)記憶能力均有下降，但嚴(yán)重程度比AD輕。視空間功能缺陷也是常見(jiàn)的表現(xiàn)，其程度較AD患者重。

AD與正常顱壓性腦積水正常顱壓性腦積水以智能障礙、步態(tài)障礙和尿便障礙的三聯(lián)征為特點(diǎn)。部分老年期正常顱壓性腦積水可與血管性癡呆混淆，但前者起病隱匿，亦無(wú)明確卒中史。

正常顱壓性腦積水是可治性癡呆的常見(jiàn)病因，除了病史問(wèn)詢和詳細(xì)體檢外，確定腦積水的類型還需結(jié)合CT、MRI、腦室腦池掃描才能做出判斷。

AD與享廷頓?。℉D）享廷頓病為常染色體顯性遺傳病，多于35～40歲發(fā)病。最初表現(xiàn)為全身不自主運(yùn)動(dòng)或手足徐動(dòng)，伴有行為異常，如易激惹、淡漠、壓抑等，數(shù)年后智能逐漸衰退。早期患者以記憶力減退、視空間障礙和語(yǔ)言欠流暢為主，后期發(fā)展為全面認(rèn)知衰退，運(yùn)動(dòng)障礙尤其顯著。根據(jù)典型的家族史、運(yùn)動(dòng)障礙和進(jìn)行性癡呆，結(jié)合影像學(xué)檢查手段，可以診斷。

AD與進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）進(jìn)行性核上性麻痹為神經(jīng)變性疾病，目前病因仍不明確。病理上在皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)中可見(jiàn)神經(jīng)原纖維纏結(jié)、顆?？张葑冃?、神經(jīng)元丟失等。臨床多為隱匿起病，表現(xiàn)為性格改變、情緒異常、步態(tài)不穩(wěn)、視覺(jué)和語(yǔ)言障礙。主要特點(diǎn)為核上性眼肌麻痹、肌強(qiáng)直、帕金森綜合征、假性延髓性麻痹和癡呆。典型患者診斷不難，但在癥狀不典型和疾病早期，需要與帕金森病、小腦疾病和基底核疾病相鑒別。

另外，癡呆還可能是多種中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病，如艾滋病、梅毒、朊蛋白病、腦炎等的表現(xiàn)之一。維生素B₁₂缺乏、甲狀腺功能減退、酒精中毒、一氧化碳中毒、重金屬中毒等，也可出現(xiàn)癡呆。

癡呆的正確診斷，對(duì)治療和阻斷病情進(jìn)展都非常重要。因此，對(duì)癡呆及其亞型的診斷，需要綜合臨床、影像、神經(jīng)心理、實(shí)驗(yàn)室檢查、病理等多方面的檢查來(lái)確定。