張斌蓉，童宇平

1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西 030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院

急診留觀區(qū)是急診科的重要組成部分，根據(jù)病人的病情需要對(duì)病人進(jìn)行相應(yīng)的觀察和治療。收治的病人包括病情相對(duì)穩(wěn)定但因住院部無(wú)床位需要等床位的病人、病情不穩(wěn)定需要留院觀察的病人以及病因不明確需要做進(jìn)一步檢查的病人[1]。研究表明，由于急診病人一般病情緊急，且變化迅速，醫(yī)生及護(hù)士往往專注于病人的救援和治療而忽視了與病人的溝通，導(dǎo)致病人在急診科就醫(yī)期間對(duì)于疾病癥狀的不明確性和復(fù)雜性及許多需求沒有得到解決，從而造成病人出現(xiàn)疾病不確定感及焦慮等負(fù)性情緒[2]，影響病人的治療，甚至產(chǎn)生醫(yī)患糾紛。由此可見，對(duì)于時(shí)間緊迫、目標(biāo)明確、要求嚴(yán)格的急診科而言，與病人的有效溝通和信息傳遞對(duì)減輕病人疾病不確定感及焦慮、增強(qiáng)病人就醫(yī)體驗(yàn)至關(guān)重要[3]?，F(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議（situation,background,assessment,recommendation,SBAR）溝通模式是由世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)提出的規(guī)范化、系統(tǒng)化、快捷高效的循證溝通模式[4]，能夠正確、有效地傳遞緊急情況下的信息，規(guī)范護(hù)患溝通[5]，幫助病人降低醫(yī)療信息偏差，促進(jìn)信息有效傳遞[6]。本研究旨在采用SBAR 溝通模式與急診留觀病人進(jìn)行溝通，降低其疾病不確定感和焦慮狀況，改善病人就醫(yī)體驗(yàn)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本研究符合《赫爾辛基宣言》。采用連續(xù)抽樣法，選擇2021 年7 月—12 月某三級(jí)甲等醫(yī)院急診留觀區(qū)病人為研究對(duì)象。其中2021 年7 月—2021 年9月留觀病人作為對(duì)照組，2021 年10 月—2021 年12 月留觀病人作為試驗(yàn)組。首先確定研究所需樣本量，使用G*power 3.1 軟件中兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)計(jì)算樣本量[7]：設(shè)置為雙側(cè)檢驗(yàn)，α=0.05，1-β=0.8，效應(yīng)量取值0.5，兩組樣本量比值取1，得到每組樣本量為64 例?？紤]到臨床10%的樣本流失率，最終估算兩組均需納入樣本量為70 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18 歲；意識(shí)清楚，生命體征穩(wěn)定，可以正常溝通；病人對(duì)此次研究知情并愿意配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤或精神疾病的病人；病人有急性外傷和急腹癥。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 病人在急診留觀時(shí)采用急診科常規(guī)護(hù)理，具體內(nèi)容如下：確認(rèn)病人需留院觀察后，為病人安排床位，告知科室規(guī)章制度以及注意事項(xiàng)、需要準(zhǔn)備的生活物品等；及時(shí)向病人及家屬介紹急診科環(huán)境，使其盡快熟悉，穩(wěn)定情緒。根據(jù)病人病情選擇合適的體位，遵醫(yī)囑對(duì)病人進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)和吸氧，調(diào)節(jié)好氧濃度，并告知病人及家屬不可隨意調(diào)節(jié)。依據(jù)治療需要，開放靜脈通路，向病人及家屬交代輸液的注意事項(xiàng)。遵醫(yī)囑或依據(jù)病人病情向病人說明飲食情況。在病人留觀期間護(hù)士對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的疾病護(hù)理及治療。在病人離開留觀區(qū)時(shí)，對(duì)需要轉(zhuǎn)科的病人與轉(zhuǎn)診護(hù)士進(jìn)行交接，檢查病人生命體征及液體管路等，囑病人及家屬帶好隨身物品等。

1.2.2 試驗(yàn)組干預(yù)方法

1.2.2.1 成立溝通小組及成員分工 小組成員由護(hù)士長(zhǎng)、5 名急診科護(hù)士、主治醫(yī)師、研究者組成。護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，2 周進(jìn)行1 次小組討論，總結(jié)不足及經(jīng)驗(yàn)。①護(hù)士長(zhǎng)和研究者負(fù)責(zé)組織急診科護(hù)士的培訓(xùn)，使其能正確使用SBAR 溝通模式。培訓(xùn)內(nèi)容包括SBAR 溝通模式的理論知識(shí)、溝通技巧、溝通時(shí)注意事項(xiàng)及案例研究[8]，共培訓(xùn)2 次，每次1 h。培訓(xùn)結(jié)束后由研究者和1 名護(hù)士使用SBAR 溝通模式進(jìn)行床邊模擬演練，并進(jìn)行考核，由其他人評(píng)價(jià)并對(duì)不足進(jìn)行補(bǔ)充，使每位小組成員能理解SBAR 溝通模式并熟練運(yùn)用，以確保干預(yù)的準(zhǔn)確實(shí)施。②主治醫(yī)師負(fù)責(zé)向研究者和急診護(hù)士提供病人病情和治療用藥等相關(guān)信息。③研究者和急診科護(hù)士負(fù)責(zé)本研究急診留觀區(qū)病人干預(yù)方案的具體實(shí)施、留觀區(qū)病人信息的收集，研究者負(fù)責(zé)病人即將離開留觀區(qū)時(shí)量表的追蹤工作。

1.2.2.2 設(shè)計(jì)急診留觀區(qū)病人溝通表 查閱并參考相關(guān)文獻(xiàn)[9]，根據(jù)SBAR 溝通模式，結(jié)合急診留觀區(qū)疾病譜和護(hù)患溝通特點(diǎn)，并咨詢、請(qǐng)教多名護(hù)理專家和?？谱o(hù)士后，形成急診科留觀區(qū)病人SBAR 溝通表，見表1。

表1 急診科留觀區(qū)病人SBAR 溝通表

1.2.2.3 溝通過程 ①確認(rèn)病人進(jìn)入急診留觀區(qū)，由研究者向病人解釋研究的目的及意義，采用統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫疾病不確定感量表（MUIS）和狀態(tài)焦慮量表(SAI)，填寫完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。研究者及時(shí)將分?jǐn)?shù)記錄在溝通表上。②研究者和當(dāng)天值班護(hù)士按照溝通表中的現(xiàn)狀（S）和背景（B）部分收集病人的一般資料、主訴、疾病史、過敏史等，詢問病人進(jìn)入急診留觀區(qū)的內(nèi)心感受。在與病人溝通時(shí)，同時(shí)根據(jù)溝通表中的判斷評(píng)估（A）部分，評(píng)估并記錄病人生命體征、皮膚情況、有無(wú)引流管、疼痛等；重點(diǎn)評(píng)估病人的心理狀態(tài)和需求、對(duì)自身疾病認(rèn)識(shí)和了解程度，對(duì)目前治療和護(hù)理的認(rèn)識(shí)等。③研究者、護(hù)士和主治醫(yī)師共同討論收集的資料，分析病人疾病不確定感和焦慮的來源。主治醫(yī)生對(duì)資料進(jìn)行補(bǔ)充并提供病人病情和治療用藥等相關(guān)信息。④研究者和護(hù)士針對(duì)病人不同情況給予相關(guān)建議和護(hù)理措施（R）。例如：使用非專業(yè)術(shù)語(yǔ)主動(dòng)向病人解釋當(dāng)前疾病狀態(tài)和相關(guān)知識(shí)、用藥目的、所使用儀器的意義和數(shù)值代表的含義、檢查結(jié)果等；對(duì)于有較高水平的疾病不確定感和焦慮的病人，了解影響因素及來源，并給予合理的解釋和正確的心理引導(dǎo)；對(duì)于疾病不確定感和焦慮水平較低的病人，及時(shí)告知病人所需的相關(guān)信息，避免疾病不確定感和焦慮水平升高；對(duì)于年紀(jì)較大、文化水平較低的病人，溝通時(shí)要求年輕的家屬在場(chǎng)，幫助病人理解以減少重復(fù)溝通；具體情況具體分析，靈活應(yīng)對(duì)，及時(shí)解答病人的疑問，滿足病人的合理需求。⑤在病人留觀期間，研究者和護(hù)士及時(shí)巡視病人，并與主治醫(yī)生討論病人病情的變化，及時(shí)更新護(hù)理措施和建議，主動(dòng)詢問病人當(dāng)下的心理及生理感受，并對(duì)病人出現(xiàn)的新的疑問答疑解惑。⑥病人離開急診留觀區(qū)時(shí)，研究者及時(shí)在電腦上查閱病人急診留觀時(shí)間，并如實(shí)記錄。提醒病人帶好隨身物品，同時(shí)詢問病人還有無(wú)新的困惑與不解，并對(duì)病人提出的問題進(jìn)行答疑解惑并交代疾病注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 一般資料調(diào)查表 研究者自設(shè)問卷，包括病人性別、年齡、文化程度、疾病類型、留觀時(shí)間、是否合并慢性病等。

1.3.2 MUIS 該量表由美國(guó)護(hù)理學(xué)家Mishel[10]于1981 年研制，我國(guó)學(xué)者許淑蓮等[11]于1996 年翻譯、修訂并簡(jiǎn)化形成中文版。量表包括復(fù)雜性(10 個(gè)條目)及不明確性(15個(gè)條目)2個(gè)維度，共25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，“非常不同意”計(jì)1 分，“非常同意”計(jì)5 分，總分25～125 分。當(dāng)疾病不確定感得分大于總分的50%（即62.5 分）時(shí)，則認(rèn)為具有較高的疾病不確定感。MUIS 的Cronbach's α 系 數(shù) 為0.865，內(nèi) 容 效 度 為0.92，表明該量表的信度及效度均較好[12]。

1.3.3 SAI 該量表由Spielberger 等[13]于1977 年編制并于1983 年修訂的一種自評(píng)量表，用于評(píng)定病人當(dāng)下的、短暫的、不愉快的情緒體驗(yàn)或感受。包括20 個(gè)條目，采 用Likert 4 級(jí) 評(píng) 分 法，“完 全 沒 有”計(jì)1 分，“非 常明顯”計(jì)4 分，總分為20～80 分。總分≥50 分表示病人存在焦慮，分?jǐn)?shù)越高表示病人焦慮程度越高[14]。SAI的Cronbach's α 系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.90，該量表的信效度較好[15-16]。

1.4 資料收集方法 病人進(jìn)入急診留觀區(qū)后，研究者向病人解釋研究目的、意義及方法，并簽署病人知情同意書，由研究者采用統(tǒng)一術(shù)語(yǔ)指導(dǎo)病人填寫一般資料調(diào)查表、MUIS 和SAI。收到病人即將離開急診留觀區(qū)的通知后，研究者指導(dǎo)病人再次填寫MUIS 和SAI。當(dāng)病人對(duì)量表?xiàng)l目理解不清或有疑問時(shí)，研究者應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行詳細(xì)問詢，并予以解答。對(duì)于不方便填寫的病人，由研究者使用簡(jiǎn)單易懂的話語(yǔ)逐條解釋量表題目，并根據(jù)病人回答代寫。為了保護(hù)病人安全，收集資料過程中若發(fā)現(xiàn)病人不適，應(yīng)立即停止并做相關(guān)處理。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 雙人核對(duì)并錄入數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。采用SPSS 26.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，不服從正態(tài)分布的定量資料用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75)]表示，定性資料用頻數(shù)表示。采用重復(fù)測(cè)量方差分析、兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)分析兩組一般資料及干預(yù)前后各指標(biāo)的變化，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較（見表2）

表2 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人干預(yù)前后MUIS 評(píng)分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前后MUIS 總分及各維度得分時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。干預(yù)前，兩組病人MUIS 總分及各維度評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，兩組病人MUIS 總分及各維度評(píng)分均低于干預(yù)前，且試驗(yàn)組病人MUIS 總分及各維度評(píng)分均低于對(duì)照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組病人干預(yù)前后MUIS 總分及各維度評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后MUIS 總分及各維度評(píng)分比較(±s) 單位：分

時(shí)間干預(yù)前例數(shù)70 70干預(yù)后組別對(duì)照組試驗(yàn)組F 值P對(duì)照組試驗(yàn)組F 值P 70 70總分81.59±4.17 81.81±3.51 0.12 0.73 70.00±5.29 52.63±5.45 366.35＜0.001不明確性51.94±4.46 52.10±3.37 0.06 0.81 45.70±4.87 32.63±5.46 233.47＜0.001復(fù)雜性29.64±5.65 29.71±3.55 0.01 0.93 24.30±5.60 20.00±5.97 19.30＜0.001

2.3 兩組病人干預(yù)前后SAI 評(píng)分比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，兩組病人干預(yù)前后SAI 評(píng)分時(shí)間和交互效應(yīng)顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)間=146.27，P＜0.001；F交互=105.40，P＜0.001）。干預(yù)前，兩組病人SAI 評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后，試驗(yàn)組病人SAI 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組病人SAI 評(píng)分比較(±s) 單位：分

表4 兩組病人SAI 評(píng)分比較(±s) 單位：分

組別對(duì)照組試驗(yàn)組F 值P例數(shù)70 70干預(yù)前57.14±5.30 57.86±4.63 0.72 0.40干預(yù)后46.83±5.18 39.99±4.28 72.65＜0.001

3 討論

3.1 SBAR 溝通模式可降低急診留觀區(qū)病人的疾病不確定感 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，對(duì)照組和試驗(yàn)組病人MUIS總分分別為（81.59±4.17）分和（81.81±3.51）分。根據(jù)MUIS 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可知，急診留觀區(qū)病人疾病不確定感處于較高水平，與侯穎慧[17]研究果相似?？赡茉蚴牵杭痹\科留觀區(qū)收治的病人一般起病突然、病情復(fù)雜、情緒不穩(wěn)定，面對(duì)陌生嘈雜的急診科環(huán)境及無(wú)法理解的和未知的治療及預(yù)后，往往會(huì)產(chǎn)生焦慮、不安等負(fù)性情緒，加之網(wǎng)絡(luò)上對(duì)疾病說法不一，導(dǎo)致病人對(duì)疾病產(chǎn)生了錯(cuò)誤認(rèn)知，從而不能完全配合治療與護(hù)理。另外，醫(yī)護(hù)人員是病人獲取疾病相關(guān)信息的重要來源[18]。但由于急診病人病情緊急，變化迅速，醫(yī)生及護(hù)士往往專注于病人的救援和治療而忽視了與病人的溝通，或者溝通內(nèi)容多為疾病的治療與護(hù)理，忽視了病人心理，不利于病人了解相關(guān)病情，從而加重了疾病不確定感。疾病不確定感會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)消極認(rèn)知和負(fù)性情緒，進(jìn)而影響病人的治療與康復(fù)[19]。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注急診留觀區(qū)病人的心理需求，采取積極、有效的溝通方式對(duì)病人進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)并對(duì)其進(jìn)行正向的心理引導(dǎo)，進(jìn)而改善急診留觀區(qū)病人的疾病不確定感水平。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組MUIS 總分及各維度得分均降低，且均低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組病人MUIS 總分均隨著時(shí)間的變化而降低，時(shí)間和組別交互效應(yīng)顯示，試驗(yàn)組MUIS 總分下降趨勢(shì)明顯大于對(duì)照組，說明隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)，病人逐漸熟悉和認(rèn)識(shí)疾病相關(guān)信息，對(duì)疾病的不明確性和復(fù)雜性也逐漸降低，此與疾病不確定感理論的觀點(diǎn)[20-21]一致。研究指出，有效的溝通可以使病人對(duì)自己的治療和護(hù)理感到積極和自信[3]。與傳統(tǒng)的急診科護(hù)患溝通方式相比，SBAR 溝通模式加深了病人與醫(yī)生及護(hù)士之間的溝通和信息支持，病人能及時(shí)得知并了解疾病變化和相關(guān)治療措施所代表含義，并且面對(duì)疾病的困惑與擔(dān)心問題也能得到及時(shí)的反饋，提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和知識(shí)水平，從而降低了疾病不確定感水平。

3.2 SBAR 溝通模式可以降低急診留觀區(qū)病人的焦慮情緒 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組病人SAI 評(píng)分分別為（57.14±5.30）分和（57.86±4.63）分，說明急診留觀區(qū)病人焦慮程度較高，與國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)急性腸梗阻病人的焦慮現(xiàn)狀研究結(jié)果[22]相似。急診就醫(yī)的經(jīng)歷對(duì)病人來說是一種突發(fā)和應(yīng)激事件，由于突發(fā)疾病打亂了原來的生活，在沒有足夠的心理準(zhǔn)備和對(duì)病情不了解的情況下，病人易感到焦慮、緊張[23]，并對(duì)其心理造成一定創(chuàng)傷，嚴(yán)重的焦慮會(huì)導(dǎo)致病人出現(xiàn)一些生理變化，如呼吸加快、血壓升高[24]、抵觸醫(yī)療活動(dòng)等[25]。病人的疾病不確定感水平和焦慮程度呈正相關(guān)，疾病不確定感越高，焦慮程度越嚴(yán)重[26-27]。影響急診留觀區(qū)病人焦慮的因素包含多個(gè)方面：首先，由于急診就診便利的服務(wù)特點(diǎn)使許多非急癥病人選擇前往急診就醫(yī)，使急診就診病人過多而造成急診科擁擠，從而導(dǎo)致病人等待時(shí)間較長(zhǎng)[28]，造成病人心理不適；其次，急診科的護(hù)理通常具有高標(biāo)準(zhǔn)的效率和快速的治療等特點(diǎn)，病人和醫(yī)護(hù)人員之間的相遇和交流可以說是短暫且分散的[29]，病人獲取的有限、分散的信息不足以支撐其了解病情，進(jìn)而加重病人焦慮。此外，病人的疾病嚴(yán)重程度、自身理解能力與疾病知識(shí)缺乏等因素也在一定程度上加重了病人焦慮[30]。所以，關(guān)注病人心理狀態(tài)，及時(shí)幫助病人疏導(dǎo)和宣泄情緒并給予正向的引導(dǎo)，有利于病人的康復(fù)。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后試驗(yàn)組病人SAI 得分低于對(duì)照組(P＜0.05)；兩組病人SAI 得分隨著時(shí)間的變化而降低，時(shí)間和組別交互效應(yīng)顯示，試驗(yàn)組病人SAI 得分下降速度明顯快于對(duì)照組，說明SBAR 溝通模式可以緩解病人的焦慮。Ekwall[31]研究指出，病人在急診科留觀期間，醫(yī)護(hù)人員與病人的有效溝通可以幫助病人了解更多的醫(yī)療信息，知道并理解自己的處境，從而降低病人焦慮水平。但Rising 等[2]研究指出急診科的醫(yī)護(hù)人員與病人溝通不足。本研究中的試驗(yàn)組醫(yī)護(hù)人員使用SBAR 溝通模式與急診留觀區(qū)病人進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的溝通，在此過程中除了熟悉病人疾病狀態(tài)和相關(guān)的治療和護(hù)理措施外，還注重病人的心理需求，根據(jù)病人實(shí)際情況，采取個(gè)性化、有針對(duì)性的溝通方案，對(duì)病人的訴求及時(shí)反饋，使病人獲得了更多與疾病相關(guān)的知識(shí)和情緒疏導(dǎo)，體現(xiàn)了以人的健康為中心的現(xiàn)代護(hù)理學(xué)理念，在不同程度上緩解了病人的焦慮，有利于病人康復(fù)。

4 小結(jié)

急診留觀區(qū)病人呈現(xiàn)較高水平的疾病不確定感和焦慮，在急診留觀區(qū)應(yīng)用SBAR 溝通模式可以取得較好的干預(yù)效果，在降低病人的疾病不確定感和改善焦慮方面具有積極作用。但本研究干預(yù)時(shí)間較短，在后期研究中可對(duì)病人出院或轉(zhuǎn)科后的疾病不確定感和焦慮進(jìn)行追蹤隨訪，進(jìn)一步分析該模式的遠(yuǎn)期效果。另外本研究只在1 所三級(jí)甲等醫(yī)院的急診留觀區(qū)對(duì)病人進(jìn)行了疾病不確定感和焦慮程度的調(diào)查，建議今后可擴(kuò)大范圍在不同等級(jí)、不同醫(yī)院的急診留觀區(qū)對(duì)病人進(jìn)行調(diào)查，并且應(yīng)用SBAR 溝通模式與病人進(jìn)行溝通，進(jìn)一步驗(yàn)證其效果。