潘升付，李智，張璐，姜麗靜，劉洪潔，金潤哲，李響，夏祝葉

復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，上海 201199

近年來，隨著對膿毒癥病理機(jī)制的了解及治療方案的不斷改進(jìn)，患者的住院病死率明顯下降，但膿毒癥仍是ICU 死亡的最大殺手，死亡率高，特別是生理虛弱的老年人口和免疫力低下的人口［1-2］。 臨床對于膿毒癥患者多采取對因治療和對癥醫(yī)治，導(dǎo)致治療周期長，治療難度大，而老年患者多合并多器官功能衰竭容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良的狀態(tài)，這可導(dǎo)致患者進(jìn)一步出現(xiàn)免疫功能降低，使得患者原有感染加重，甚至增加患者院內(nèi)死亡率［3］。 營養(yǎng)支持是膿毒癥患者臨床治療的重要環(huán)節(jié)，但恰當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持是保障患者的營養(yǎng)合理攝入的前提，目前臨床上對于膿毒癥患者的營養(yǎng)支持主要依靠醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，在一定程度上患者的營養(yǎng)狀態(tài)的評估、攝入結(jié)果受到主觀因素影響較大。靜息能量代謝是維持人體在平靜狀態(tài)下各項(xiàng)基本生理功能所需消耗能量［4］，其結(jié)果可為目標(biāo)能量結(jié)果提供參考。 目前國內(nèi)針對老年膿毒癥患者能量代謝監(jiān)測相關(guān)的研究較少，本文擬探討其在指導(dǎo)老年患者營養(yǎng)目標(biāo)能量治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2020年10月—2021年10月復(fù)旦大學(xué)附屬閔行醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的老年膿毒癥患者80例，用隨機(jī)數(shù)字表法分為HB 組和靜息能量測定組，每組40例。 HB 組采用經(jīng)典 Harris-Benedict 公式測定營養(yǎng)支持的所需熱量。 靜息能量測定組采用靜息能量代謝測定的方法確定營養(yǎng)支持方案。

納入標(biāo)準(zhǔn)： （1）所有患者均符合膿毒癥診斷符合Sepsis3.0 國際膿毒癥指南［5］關(guān)于膿毒血癥的診斷；（2）患者發(fā)病時(shí)間≤6 h； （3）APACHE Ⅱ評分 18 ～25分； （4）臨床資料完整； （5）入院后行呼吸機(jī)輔助患者，呼吸機(jī)參數(shù)入院后無重大調(diào)整。

排除標(biāo)準(zhǔn)： （1）肺部有缺損傷口致氣體溢出，如有開放性肺部損傷或氣管切開處漏氣者； （2）因各項(xiàng)因素未能充分營養(yǎng)支持者； （3）FiO2≥60%，呼吸急促，需要及時(shí)多次調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)者； （4）血流動力學(xué)不穩(wěn)定者； （5）合并甲狀腺疾病、慢性免疫性疾病患者，治療效果差，病情惡化； （6）嚴(yán)重臟器功能衰竭者。

本次臨床試驗(yàn)通過醫(yī)院倫理會批準(zhǔn)，經(jīng)患者及其家屬同意。 2 組各項(xiàng)一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法所選患者入院后均予以抗生素、抗休克、糾正水、電解質(zhì)紊亂等治療，方案遵從《2021 拯救膿毒運(yùn)動國際指南：膿毒癥和膿毒癥休克的管理》進(jìn)行［6］，患者血流動力學(xué)平穩(wěn)后，開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療， 目標(biāo)能量值達(dá)標(biāo)時(shí)間為5 d，不能達(dá)標(biāo)者則給予補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。對腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性不佳的患者，則行全腸外營養(yǎng)治療。間隔2～4 h 測1 次末梢血糖，使用胰島素盡量控制末梢血糖10 mmol／L 以內(nèi)；治療前及治療14 d 時(shí)均檢測PA、 IgG、 IgA、 TG 及 TC、血常規(guī)、肝腎功能。

1.2.1 靜息能量代謝測定 采用美國Ge Healthcare FinlandOy 公司生產(chǎn)的B650 監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行呼吸間接測定靜息代謝率。 原理為測定機(jī)體的氧消耗量（VO2）、二氧化碳產(chǎn)生量（VCO2）和尿氮排出量（UN），根據(jù)Weir公式計(jì)算患者靜息能量消耗（REE）。

REE ＝ （3.941 ×VO2＋1.106 ×VCO2） ×1.44-2.17 ×UN

1.2.2 營養(yǎng)的給予 病情平穩(wěn)24 h 后2 組均行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，預(yù)期5 d 治療后能量值達(dá)標(biāo)，不能達(dá)標(biāo)者則額外給予腸外營養(yǎng)。 腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性不佳的患者，則行全腸外營養(yǎng)治療。

腸內(nèi)營養(yǎng)：腸內(nèi)營養(yǎng)制劑主要采用紐迪希亞公司生產(chǎn)的能全力或白普力制劑。 腸外營養(yǎng)制劑：在病區(qū)超凈臺自行配制。 脂肪乳采用百特公司生產(chǎn)的20%中長鏈脂肪乳劑， 12%的18AA 氨基酸，配制葡萄糖：脂肪能量比例各占50%。 給予蛋白量為1 g／（kg.d），胰島素控制血糖在8 ～10 mmol／L。 必要時(shí)利用胰島素調(diào)糖。

根據(jù)Harris-Benedict （H-B） 基礎(chǔ)能量消耗公式計(jì)算HB 組患者的熱卡需要，其中基礎(chǔ)能量消耗（BEE）（男） ＝ 66.4730 ＋ （13.7516 × W） ＋ （5. 0033 × H） -（6.7550 × A）；BEE（女） ＝ 655.0955 ＋ （9.5634 × W） ＋（1.8496 × H） - （4.6756 × A），其中 W 為實(shí)際體重（kg）， H 代表身高（cm）， A 表示年齡（歲）；并乘以相應(yīng)系數(shù)，嚴(yán)重膿毒癥應(yīng)激系數(shù)為1.6。 根據(jù)計(jì)算結(jié)果，第1 個(gè)24 h 提供所需能量的50%，如若無胃潴留，則第2 個(gè)24 h 給予全量，直至治療結(jié)束。

（1）分析所選研究對象ICU 入住時(shí)長、機(jī)械通氣時(shí)長、住院時(shí)長、3 個(gè)月內(nèi)病死率等臨床指標(biāo)； （2）采集所選研究對象，記錄2 組患者營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持后3、 5、 7、 11 d 測定血白蛋白（ALB）、總蛋白（TP）、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（LC）、血紅蛋白（HB）、前白蛋白（PA）、血糖等營養(yǎng)指標(biāo)。 （3）記錄2 組患者營養(yǎng)支持前及營養(yǎng)支持后3、 5、 7、 11 d 營養(yǎng)并發(fā)癥（胃潴留、嘔吐、腹瀉）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 所有計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)均符合正態(tài)性分布，以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)。 計(jì)數(shù)資料以例和百分率表示，行卡方（χ2）檢驗(yàn)，部分營養(yǎng)指標(biāo)數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析。 以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料共納入80例膿毒癥患者，其中男性 42例，女性 38例，年齡 69 ～82歲，平均（76.0 ±11.5）歲。 HB 組中男性 19例，女性 21例，年齡 69 ～81歲，平均（75.5 ±12.4）歲，糖尿病 5例，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（24.5 ± 2.81） kg／m2，病程（發(fā)病到入監(jiān)護(hù)室時(shí)長）（3.0 ±1.2） d；靜息能量測定組中男性 23例，女性17例，年齡70～82歲，平均（76.3 ±10.3）歲，糖尿病7例， BMI （23.7 ±3.67） kg／m2，病程（4.0 ± 0.52） d。2 組患者的年齡、性別、原發(fā)病及疾病危重程度等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 研究對象治療前后的營養(yǎng)指標(biāo)分析靜息能量測定組患者治療后的多項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)均高于治療前，數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗(yàn)，P均 ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 見表1。

表1 2 組不同時(shí)間各營養(yǎng)指標(biāo)對比（ ）

表1 2 組不同時(shí)間各營養(yǎng)指標(biāo)對比（ ）

組別 時(shí)間 ALB （g／L） TP （g／L） PA （mg／L） HB （g／L）HB 組 （n ＝40） 治療前 25.86 ±3.45 58.18 ±4.39 139.7 ±29.9 74.80 ±12.05治療3 d 25.91 ±3.61 61.27 ±3.29 141.3 ±21.6 75.75 ±12.15治療5 d 26.02 ±3.25 62.35 ±3.75 142.6 ±25.6 87.35 ±12.17治療7 d 26.24 ±3.26 62.21 ±4.18 148.0 ±24.2 88.47 ±12.24治療11 d 30.97 ±2.62 64.25 ±5.27 207.1 ±31.6 95.57 ±12.14靜息能量測定組 （n ＝40） 治療前 24.82 ±2.90 60.23 ±4.47 126.6 ±26.8 74.35 ±12.21治療3 d 26.35 ±2.95 63.05 ±4.21 129.5 ±21.2 85.26 ±12.35治療5 d 29.31 ±4.57 65.28 ±5.37 142.5 ±22.6 99.28 ±11.78治療7 d 30.13 ±3.56 66.35 ±4.26 160.6 ±22.9 101.59 ±12.78治療11 d 33.37 ±4.72 68.39 ±5.56 272.7 ±30.2 118.62 ±13.28

2.3 研究對象臨床指標(biāo)分析靜息組對象ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、總住院時(shí)長等臨床指標(biāo)和HB 組指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 2 組住院恢復(fù)情況對比（ ； d）

表2 2 組住院恢復(fù)情況對比（ ； d）

組別 住ICU 時(shí)間 機(jī)械通氣時(shí)間 住院時(shí)間HB 組（n ＝40） 8.01 ± 3.52 4.89 ± 2.24 23.99 ±4.05靜息能量測定組（n ＝40） 5.51 ±1.20 3.00 ±1.26 18.08 ±3.56 t 6.078 3.067 3.117 P 0.0000 0.0401 0.0376

3 討論

重癥感染患者機(jī)體失去炎性反應(yīng)的調(diào)節(jié)能力造成多臟器功能障礙。 膿毒癥患者機(jī)體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收轉(zhuǎn)化也發(fā)生改變，同時(shí)伴隨機(jī)體蛋白分解加速、脂肪代謝，機(jī)體對傳統(tǒng)的體外營養(yǎng)支持方式并不能改善上述情況，甚至可能進(jìn)一步導(dǎo)致患者病情加重［7］。 膿毒癥患者需要營養(yǎng)支持但又需要避免營養(yǎng)過剩。 營養(yǎng)不良可導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)增加、代謝功能紊亂、機(jī)體免疫功能低下，延長住ICU 時(shí)間，增加病死率［8］；因此治療膿毒癥受限要預(yù)防和糾正機(jī)體營養(yǎng)不良。 治療膿毒癥給予營養(yǎng)支持時(shí)還應(yīng)避免營養(yǎng)過剩和營養(yǎng)搭配不合理，這是因?yàn)闋I養(yǎng)過?？蓪?dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，機(jī)體將葡萄糖轉(zhuǎn)為脂肪，且機(jī)體脂肪利用率降低，體內(nèi)脂肪沉積，加重肝負(fù)擔(dān)；氮攝入過多會導(dǎo)致蛋白質(zhì)氧化率升高，使肝腎功能不全者氮質(zhì)血癥加重。 許多重癥營養(yǎng)指南推薦“允許性低熱卡”原則，即在應(yīng)激早期給與 84 ～105 kJ／（Kg. d）的能量，病情趨于穩(wěn)定后逐漸增加到 126 ～146 kJ／（Kg. d）［9］。 但近年來相關(guān)研究表明低熱卡喂養(yǎng)與標(biāo)準(zhǔn)熱卡喂養(yǎng)結(jié)果中，患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、感染并發(fā)癥、住院死亡率顯著差異［10］。 也有研究指出與低熱卡營養(yǎng)相比，全目標(biāo)喂養(yǎng)甚至能降低死亡率，減少并發(fā)癥［11］。為了確保營養(yǎng)支持效果和安全性，需要一個(gè)客觀、準(zhǔn)確的能量需求給予標(biāo)準(zhǔn)，提高營養(yǎng)支持治療精確性。

H-B 公式最早是測定300 個(gè)健康成年人的基礎(chǔ)代謝率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)而來，后期調(diào)查者會根據(jù)患者不同的狀況即應(yīng)激情況乘以相應(yīng)的系數(shù)，故其有很大的主觀差異性。 ICU 患者能量代謝率與疾病發(fā)展密切相關(guān)，此次本項(xiàng)目表明，通過H-B 公式計(jì)算得出的REE 比實(shí)際偏高，且兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，按照此法給患者提供營養(yǎng)，會導(dǎo)致患者營養(yǎng)過剩從而代謝紊亂加重。 本研究發(fā)現(xiàn)，通過間接測熱法提供能量需求的患者出現(xiàn)腹痛便秘腹瀉的頻次較HB 組明顯減少，肝臟代謝合成和腎臟排泄能力更強(qiáng)，在ICU 住院早期，因動態(tài)給予能量需求，間接能量測定組血糖控制更優(yōu)。兩種方法測出的REE 存在差異可能原因有［10-13］：影響ICU 膿毒癥患者能量消耗的因素多，包括體溫與產(chǎn)熱作用、應(yīng)激反應(yīng)、基礎(chǔ)病變、藥物應(yīng)用、體力活動等；膿毒癥患者使用呼吸機(jī)代替機(jī)體自主呼吸，呼吸耗能降低，持續(xù)低耗能；發(fā)病早期為高代謝狀態(tài)，急性期之后能量消耗下降。 間接能量代謝測定考慮到這些因素對能量代謝水平的影響，依據(jù)實(shí)際耗氧量、二氧化碳排除量進(jìn)行REE 動態(tài)監(jiān)測；而HB 公式在上述因素上考慮略顯不足［10］。 既往研究者報(bào)道，間接能量代謝測定與HB 公式在計(jì)算急性重癥缺血性卒中患者能量代謝上，二者所測日需REE 有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，前者較后者更低［10］，這與本研究結(jié)果一致，說明間接能量代謝測定可能更準(zhǔn)確評估患者所需能量，避免營養(yǎng)攝入過多。

本研究2 組不同時(shí)間營養(yǎng)指標(biāo)對比結(jié)果顯示，靜息能量測定組治療5、 7、 11 d 各營養(yǎng)指標(biāo)水平更高。按間接能量代謝測定所測的REE 進(jìn)行營養(yǎng)支持指導(dǎo)，能保證營養(yǎng)攝入需求，并進(jìn)一步促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)改善。Deshmukh M 等［14］研究者指出：HB 矯正公式下 REE測定指導(dǎo)的高能量營養(yǎng)方案不會給膿毒癥患者機(jī)體帶來更多營養(yǎng)改善效果，根據(jù)“允許性低熱卡”原則計(jì)算的REE 指導(dǎo)營養(yǎng)方案更難糾正膿毒癥患者營養(yǎng)狀態(tài)，而代謝車動態(tài)監(jiān)測REE 調(diào)整營養(yǎng)熱卡在糾正機(jī)體營養(yǎng)和避免營養(yǎng)過剩上更具優(yōu)勢。 本研究結(jié)果與上述結(jié)果均證實(shí)代謝車動態(tài)監(jiān)測REE 較HB 公式更適合膿毒癥患者，能取得更好的營養(yǎng)支持治療效果。本研究發(fā)現(xiàn)， HB 組各項(xiàng)營養(yǎng)指標(biāo)大致在住院第11天接近正常水平，而間接能量測定組在第5 天檢驗(yàn)中就已基本恢復(fù)正常。 這也是靜息能量測定組住院恢復(fù)更快，住ICU 時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間更短（P＜0.05）的重要因素。

此外，一些關(guān)于間接能量代謝測定（代謝車）的研究報(bào)道一切影響VCO2和VO2測定的因素均可導(dǎo)致測量結(jié)果誤差，因此其測定結(jié)果存在差異［15］。 本研究結(jié)果僅證實(shí)其在膿毒癥營養(yǎng)支持管理中效果優(yōu)于目前我國普遍使用的HB 公式，研究初始考慮到膿毒血癥對于高齡人群的代謝影響可能更大，在本項(xiàng)研究中，患者年齡分布較集中，且2 組內(nèi)未見明顯代謝差異，故未做年齡分層。 因?yàn)闂l件限制，本研究時(shí)間較短，病例較少，對于兩種能量代謝測定方法對患者其他方面的影響還有待進(jìn)一步研究。

綜上所述，膿毒癥患者患者若按照靜息能量測定可以個(gè)體化更精確評估營養(yǎng)狀態(tài)，指導(dǎo)營養(yǎng)支持方案，可取得理想的營養(yǎng)支持效果，顯著改善患者預(yù)后，提升患者營養(yǎng)狀況水平，因此，此方法值得臨床推廣并加以靈活應(yīng)用。